慢性阻塞性肺疾病内科

慢性阻塞性肺疾病内科具有气流阻塞特征气流阻塞呈进行性发展部分有可逆性可能伴有气道高反应COPD定义2020/11/42COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系2020/11/43慢性支气管炎概念:气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程患病率:人群患病率3.2%，>50岁者高达15%危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病2020/11/44病因和发病机制

尚未完全明确外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等2020/11/45病理2020/11/46吸烟者肺

正常人肺2020/11/47临床表现

症状：慢性起病、反复发作和病程较长

1、咳嗽：慢性、长期、反复

2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰

3、喘息：部分病人出现体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征

2020/11/48实验室和其他检查

胸部影像学检查：诊断手段肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量—容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍血常规检查：有感染或过敏时有意义痰检查：细菌培养有助于指导治疗2020/11/49诊断标准

典型症状加上一定时间（≥3月/年ⅹ2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断2020/11/410分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）2020/11/411支气管腔不完全性阻塞

吸气时管腔相对扩张，气体易入

呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张慢性支气管炎阻塞性肺气肿2020/11/412参与因素

肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍支气管软骨破坏，支架作用丧失慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏2020/11/413CigarettesmokeAlveolarmacrophageNeutrophilPROTEASESAlveolarwalldestruction(Emphysema)Mucushypersecretion(Chronicbronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophilchemotacticfactors

CELLULARMECHANISMSOFCOPD

NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteinasesCytokines(IL-8)Mediators(LTB4)4))?CD8+lymphocyte-MCP-12020/11/414

NeutrophilelastaseCathepsinsMMP-1,MMP-9,MMP12Granzymes,perforinsOthers……..PROTEASE-ANTIPROTEASEIMBALANCEINCOPD

1-AntitrypsinSLPIElafinTIMPs2020/11/415病理

镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少2020/11/416病理分类

全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿2020/11/417Inpanlobularemphysema,theenlargementanddestructionofairspaceinvolvetheacinusmoreorlessuniformly.2020/11/418Incentrilobularemphysema,respiratorybronchiolesareselectivelyanddominantlyinvolved.2020/11/419是一种气流受限为特征的疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD

一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

2020/11/420病理生理

早期∶小气道(<2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常进一步发展2020/11/421通气不足小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加通气/血流比例失调弥散障碍通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭2020/11/422临床表现

症状：1、痰、咳或/和喘2、逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短体征：1、早期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等2020/11/423实验室和其他检查

肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值%<80%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLC2020/11/424影像学检查心电图检查：低电压，但无诊断意义血气分析：判断呼吸衰竭血常规和痰检查2020/11/425肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长

2020/11/426诊断标准依据：1、吸烟等高危因素2、慢支+逐渐加重的呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常2020/11/427程度分级<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占预计值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表现IV级（极重度）III级（重度）II级（中度）I级（轻度）0级（高危）分级2020/11/428病程分期急性加重期稳定期2020/11/429并发症

自发性气胸：有时不易诊断慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因慢性肺心病2020/11/430鉴别诊断

支气管哮喘：可逆支气管扩张症：轻症易混淆肺结核：影像学与痰菌检查肺癌：痰中带血时其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿2020/11/431治疗诱因：如感染或气胸舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类控制性吸氧糖皮质激素急性加重期2020/11/432高危因素：脱离舒张支气管：β2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生稳定期2020/11/433预后

肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关FEV1<1.2L生存年限为10年，FEV1<1.0L生存年限为5年，<700ml生存年限为2年2020/11/434毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加