肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折教学目的：了解肱骨髁上的解剖、病因病理。熟悉肱骨髁上骨折的诊断、整复和夹板固定方法。

概述

骨折部位的形态结构：力学上弱点

肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义

认识肘部的神经血管肱骨髁上

是骨密质与骨松质交界处是应力弱点

形态上：由圆柱形转变成三棱扁平形松质骨皮质骨力学上的薄弱点骨折整复的标准，影响屈肘的角度肱骨两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成向前30°～50°的前倾角。

前倾角X线测量前臂完全旋后时，上臂与前臂纵轴呈10°～15°外翻的携带角。携带角X线测量肘内翻畸形骨折移位可使此角改变而呈肘内翻或肘外翻畸形携带角肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深浅两支进入前臂，肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管神经损伤。病因病理

肱骨髁上骨折多见于儿童，如爬高墙、攀树跌下，或嬉戏追逐跌倒所致。多以间接暴力为主，根据暴力形式和受伤机理的不同，可将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型三种。病理分型（1）伸直型骨折将肱骨髁上推向后方伸直型移位机理尺偏移位桡偏移位在伸肘位跌仆，手掌先触地，则引起伸直型骨折肱骨干近端向前方移位骨折远端向尺侧移位尺偏型桡偏型骨折远端向桡侧移位易出现肘内翻病理分型（2）屈曲型骨折重力肘部先着地将肱骨髁上推向前方屈曲型移位机理在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，则引起屈曲型骨折病理分型（3）粉碎型骨折垂直压缩性暴力肱骨髁间T、Y型骨折常因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两骨片，又称肱骨髁间骨折，多见于成人。

受伤史X线照片：肘部正侧位

无移位：肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有压痛，功能障碍。有移位：肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水泡。但肘后肱骨内、外上髁和鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点可与肘关节后脱位相鉴别。特殊体征：

“靴状”畸形并发症：神经损伤、血管损伤

肘内翻诊断要点靴状畸形与肘关节脱位区别伸肘屈肘正常的肘后三角神经损伤并发症桡神经损伤垂腕

手指感觉障碍区爪状手正中神经损伤血管损伤并发症

缺血性肌肉挛缩：由于供血不足引起肌肉变性，形成疤痕挛缩从而影响手部功能。多见肱骨髁上骨折、桡尺双骨折复位不当，包扎过紧、肢体严重受挤压。表现：早期----剧痛，桡动脉搏动消失，手指屈曲状态，被动伸直手指疼痛加重，肢端肿、凉、绀、感觉迟钝。晚期----“爪状手”、“铲状手”畸形，前臂变细，旋前位，腕及手指屈曲固定状态。并发症骨折畸形愈合的后遗症以肘内翻为多见，肘外翻少见伸直型肱骨髁上骨折X线骨折线治疗方法无移位骨折：可置患肢于屈肘90°位，用颈腕带悬吊2—3周。有移位骨折：处理方法如下。

治疗方法

基本复位手法：患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，作顺势拔伸牵引，术者两手分别握住远近段，相对挤压，纠正重叠移位。若远段旋前(或旋后)，应首先纠正旋转移位，使前臂旋后(或旋前)。纠正移位后，若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近段向后拉，同时用捺正手法矫正侧方移位，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感．整复屈曲型骨折时，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。治疗方法纠正桡、尺偏骨折：患者仰卧，助手握患肢上臂，术者两手握腕部，先顺势拔伸，在伸肘位时充分牵引，以纠正重叠及旋转移位。整复伸直型尺偏型骨折时、术者以一手拇指按在内上髁处，把远端推向桡侧，其余四指将近端拉回尺侧，同时用手掌下压，另一手握患肢腕部，在持续牵引下徐徐屈肘。这样，桡偏或尺偏和向后移位同时可以矫正。尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形，是由于整复不良或尺侧骨皮质遭受挤压，而产生塌陷嵌插所致，因此，在整复肱骨髁上骨折时，应特别注意矫正尺偏畸形，以防止发生肘内翻。

肱骨髁上骨折手法整复（1）纠正重叠移位对抗牵引

肱骨髁上骨折手法整复（2）纠正重叠、旋转移位对抗牵引肱骨髁上骨折手法整复（3）纠正侧方移位要点：

牵引下用双拇指推挤

肱骨髁上骨折手法整复（4）纠正前后移位

要点：环抱近端，拇指顶压远端，屈肘治疗方法开放性骨折应在清创后进行手法复位，再缝合伤口。对粉碎性T或Y型骨折、肿胀（水泡）宜先在屈肘45°～90°位置进行尺骨鹰嘴牵引或皮肤牵引（重量l～2公斤），消肿或稳定后再作手法。粉碎骨折并发血循环障碍者，在麻醉下整复的骨折断端，并行尺骨鹰嘴牵引，以解除骨折端对血管的压迫，如手指温度逐渐转暖，可主动伸直，则可继续观察。如处理无效，必须及对探查肱动脉情况。如并发神经损伤一般多为挫伤，在三个月左右多能自行恢复，除确诊为神经断裂者外，不需过早地进行手术探查。张力性水泡尺骨膺嘴骨牵引固定：固定肘关节于屈曲90°～110°位置3周。夹缚后用颈腕带悬吊，屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40°～60°位置2周，以后逐渐屈曲至90°位置l～2周，如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松懈全部外固定，置肘关节于屈曲45°位置进行观察。治疗方法

肱骨髁上骨折固定夹板长度:上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达超肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。固定垫：鹰嘴后方加1梯形垫。防止骨折远端后移；骨折近端外侧及远端内侧各加1塔形垫。防止内翻

肱骨髁上骨折固定四夹板固定治疗上的几个问题？

手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“宁桡勿尺”侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前