食管胃吻合口瘘课件整理

食管胃吻合口瘘11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。食管胃吻合口瘘食管胃吻合口瘘11、不为五斗米折腰。12、芳菊开林耀，青松冠岩列。怀此贞秀姿，卓为霜下杰。13、归去来兮，田蜀将芜胡不归。14、酒能祛百虑，菊为制颓龄。15、春蚕收长丝，秋熟靡王税。食管胃吻合口瘘原因预防治疗山西省人民医院胸外科白晓鸣食管胃吻合口瘘的概念●狭义的食管胃吻合口瘘:吻合线的瘘吻合口闭合/愈合不良广义的食管胃吻合口(区)瘘:各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合/愈合不良从目前的初三化学实验教学现状看，仍然存在着不足，不能够满足中学发展的内在要求，学生们也缺乏锻炼自身动手能力与内化化学知识理论基础的机会。下文将针对目前初三化学实验教学中所存在的问题进行分析，从而提出加强初三化学实验教学高效性的具体策略。一、初三化学在进行实验教学的过程之中所存在的主要问题及发展现状化学教师在进行教学的过程之中总是过度注重考试的形式，而忽视了对于学生实验操作的训练和动手能力的培养，不能够正确认识实验教学对于初三学生的积极作用，忽视了实验操作能够内化化学知识的功能[1]。另外在实验教学的实际过程之中，没能够正确突出学生们的主体地位，整个实验过程是以教师为主导而不是以学生为主导，这就导致了教学主体的颠倒。学生缺少独立操作的机会，不利于科学态度的培养以及科学探究精神的养成。除此之外在实验教学的评价环节，过度注重结果性评价方式，而忽视了过程性的评价行为，这种不客观的评价方式并不利于学生们化学实验兴趣的激发与保持。这些都是在初三较短化学实验教学进行过程之中所存在的主要问题，我们需要在明确这些问题的基础之上，针对问题进行探究，从而有针对性地提出合理的改进建议。二、加强初三化学实验教学高效性的具体策略1.建立完善的沟通和交流机制想要增强化学实验教学的高效性，首先就需要建立完善的沟通和交流机制，不仅仅是学生与教师之间的沟通与交流，同时学生与学生之间，教师与家长之间也进行沟通交流。这个交流不仅仅是情感交流与促进，同时也是一种反馈[2]；教师能够在反馈的过程之中明确学生们对于化学学习的主要难点以及目前的自我认识、学习情况等，然后对绝大多数学生所存在的问题进行有针对性的进行教学，或者是调整教学方式、教学进度等，以此适应学生们的学习需求。2.加强化学实验教学的系统化想要加强化学实验教学，就需要进一步增强其规范化与系统化。除去教师的参与，也要给予学生们一定的参与空间，不能够忽略这一步骤，要提升其辅助能力。不仅仅是简单地步骤与现象的背记，而是要将实验的过程形成一个自觉主动发现与探究的过程。另外也要明确教学内容，其实教学内容上也大致分为以下四种，除了基本验的操作、常见物质性质的实验和常见气体制取实验、除杂检验等综合性实验[3]，让学生试着去理解化学实验教学的基本形式与重要内容，学习到化学实验的实际过程，无论是实验的设计、操作方法的选择以及分析过程和质疑过程等，都能够对学生的发展与能力的培养起到一定程度上的作用。规范化学实验教学流程也是内化化学知识的过程，学生在化学实验教学的过程之中，能够合理运用所学到的基本知识，加强了对于知识的理解与吸收，比如说化学用语、化学计算以及所认识的相应的化学物质等。通过促进化学实验教学的系统化，来带动目前初三实验教学的高效性，实现其稳定发展。3.对于化学实验教学内容进行适当补充在课本大纲中所安排的主要有三十多个演示的实验内容，但其实各个章节中所涉及到的课堂演示实验能够达到八十多个，这就要求化学实验教学在进行过程之中可以适当进行拓展，以相对规范的改进和补充，丰富整体实验教学内容的体系，促进教学实验操作。比如说在进行品红在水中扩散的实验的时候，来研究原子分子的扩散等，可以进行补充实验，将第一个烧杯盛浓氨水，然后第二个烧杯中装有酚酞溶液，来观察二者的挥发现象[4]。所以化学实验教学想要实现高效性，还需要从教学内容处进行着手，通过多样化的教学实验，从而对其进行适当补充。以此实现教学内容以及教学结构的饱满程度，帮助学生理解的同时，加深对于化学实验的印象。4.明确化学实验的基本目标化学实验在进行的过程之中，应该明确其基本目标，培养严谨的科学态度。其化学实验的操作不仅仅是为了提升化学教学效果，同时也是为了培养学生们独立思考与探究的精神。教师应该在钻研大纲的基础之上，针对技能与知识结构要求进行分析，明确学生们的学习目标与培养标准。发展学生们的探究能力与自主学习能力的同时，促进其理论知识与实践的有机结合。5.提升化学教师的综合素养加强初三化学实验教学的高效性离不开化学教师综合素养的提升，不仅仅看教师的专业素养以及教学能力，同时也看教师的个人品德修养。教师需要在实践中学习到课堂教学的有效提炼，根据学生们的实际学习状况进行教学方案的制定。掌握启发式教学、讲课实验双管齐下的教学方法，综合收集教学资源，采取创新性的趣味化学实验、将实验与实际紧密结合等方式促进化学实验的开展[5]。学校可以为初中化学教师安排培训课程，各大初中学校之间也可以召开初三化学研讨会等，以此实现经验的交流，提升化学教师团队的综合素养，以此促进化学实验教学的提升。结语化学实验教学在进行过程之中还存在着不足，使得目前的化学实验教学还不能够满足学生们的学习需求与化学教学发展的实际需要，我们需要在明确化学实验教学中所存在的问题的基础之上，给予学生更多的独立思考、独立操作的空间，可以通过建立完善的沟通和交流机制，加强化学实验教学的系统化、对于化学实验教学内容进行适当补充、明确化学实验的基本目标以及提升化学教师的综合素养等方式，促进初三化学实验的高效性，提升其教学质量与教学水平。一、“学案导学”策略的背景对于在教育第一线的老师来讲真正意义上的课程改革不能仅仅停留在“教科书的更换”等技术层面的革新，而是课程理念的创新与深化。“以学生为本”、“学生主体、教师主导”的课堂教学理念，改革传统教学模式，探索新的教学方法已成为一线教师们的共识。所谓“学案导学”是指以学案为载体，以导学为方法，教师的指导为主导，学生的自主学习为主体，师生共同合作完成教学任务的一种教学模式。二、学案的编制及成效笔者根据自己的实践，将语文课堂教学的课型分成2种基本的课型：新授课、复习课。1.新授课学案导学策略新授课教学时，主要依据学校的“五环节”模式：预习检查→学法指导→探索新知→课堂小结→布置作业进行，在学案的编制上主要呈现“七步曲”：目标导航→要点扫描→课堂同步→学习札记→牛刀小试→布置作业→拓展链接。2.复习课学案导学策略基于复习课的特定要求，在“五环节”模式基础上稍加调整，对于知识整理、小结提升环节有所加强，旨在促进学生建构知识网络，促进学生自主学习。学案中呈现“六模块”：目标导航→要点扫描→头脑风暴→织线成网→步步为营→考点回归→作业布置。在具体编制上，我们的设置情况如下：模块内容设置意图及操作建议目标导航复习知识网络建构，还可细化为对学生本堂课的学习目标，掌握某种解题技巧等，还可罗列相关考点。让学生明确本堂课的目标，不过最后不可过细，以免与后续内容重复，同时引起学生的好奇，集中课堂思维。要点扫描可呈现复习相关章节内容的重难点和关键点等，也可纳入复习总思路、复习策略指导等让学生迅速感知本课时的复习要决和内容，为学习内容的展开作好铺垫。头脑风暴罗列复习相关内容中出现的相关名词术语或相关知识技能要求点该模块可引导学生对熟悉的字词、文学常识、重点语段等打勾，不能马上反应的点，则通过翻阅课本或跟同学探讨完成，还有不清楚者，最后在老师帮助下解决。从而对自己的知识在点层面的掌握情况起到查漏补缺的作用。织线成网引导学生连点成线、织线成网，让学生自主建构知识网络，在学案上留足空白即可教学时可先让学生自行发散建构，然后选取部分学生的作业进行展示并点评，开始时，教师可提供参考摸板。本模块的知识梳理还比较粗矿，对相关知识框架的细化将在“步步为营”环节加以整理、充实。步步为营按知识点安排相关习题，让学生在这些习题中提炼相关考点内容，这其实就是一个习题剖析模块。通过剖析习题，提炼相关的知识点，补充完善上述的知识网络。在该模块，教师备课时要花相当的精力去选题，同时根据知识点细化顺序进行编制，最后安排几个较为综合的习题，加以整合。具体教学时引导学生提炼。学会解题，掌握解题技巧。目标回归提示学生回归到复习目标和知识点目标，也可让学生提炼相关的复习策略，编制相关习题。此模块在学案中不体现，可由课件或投影展示来落实。可指导学生对本课时的目标及要点扫描进行回归考查。作业布置复习整理、预习梳理复习可再次提醒、指导学生梳理相关内容，预习也可通过预留问题加以梳理3.导学案带来的成效经过一段时间的实践，我们学生和老师都深深感受到“学案导学”带来的良好效应。学生的学习过程以及老师的教学过程都得到了优化。大多数学生的学业成绩也得到了长足的进步，尤其在本校的垂直比较中，学生学业成绩较之往年有大幅度的提升。可以说学案导学为培养学生自主学习能力学习提供了时间、空间和可能性。食管胃吻合口瘘11、不为五斗米折腰。食管胃吻合口瘘食管胃吻合1食管胃吻合口瘘原因预防治疗山西省人民医院胸外科白晓鸣食管胃吻合口瘘2食管胃吻合口瘘的概念●狭义的食管胃吻合口瘘:吻合线的瘘吻合口闭合/愈合不良广义的食管胃吻合口(区)瘘:各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合/愈合不良食管胃吻合口瘘的概念3食管胃吻合口瘘的发生率●由于造成吻合口瘘的原因众多,使得食管胃吻合口瘘成为食管胃吻合术难以杜绝的并发症●各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率●食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关●颈部吻合口瘘发生率10%左右,胸内吻合口瘘发生率5%左右,腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右食管胃吻合口瘘的发生率4食管胃吻合口瘘的病理生理及危害●吻合口瘘是一个十分凶险的并发症,其病理生理过程对机体全身及局部均构成严重危害●对全身的影响:吻合口瘘-污染、感染-引流不畅/巨大的吸收面积(脏、壁层胸膜、肺组织、纵隔重全身炎症反映-重症脓毒血症-重症脓毒性休克/多脏器功能不全-多脏器衰竭死亡吻合口瘘-污染感染一营养不良--衰竭死亡对局部的影响:吻合口瘘一污染感染-引流不畅重的局部感染--腐蚀侵蚀大血管一致命性大出血死亡●吻合口瘘-污染—感染-慢性脓胸/临近脏器瘘--胸廓功能不全/相应脏器功能障碍上述病理生理过程不难解释为什么胸内吻合口瘘对机体的危害远远大于胸外吻合口瘘死亡率25-50%,吻合口狭窄率30%食管胃吻合口瘘的病理生理及危害5食管胃吻合口瘘的发生诊断●根据吻合口瘘发生的诊断与手术时间的关系可以分为●极早期吻合口瘘:发生于术后0-3天,多为吻合口密闭性差,留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能发现,旦漏的出现,吻合口组织在胃液蛋白酶的刺激消化作用下,必然形成病理性瘘,且难以自愈●早期吻合口瘘:发生于术后4-10天,吻合口组织闭合强度差,在各种干扰因素的影响导致愈合过程中吻合口破裂哆开,形成吻合门瘘●晚期吻合口瘘:发生于术后10天以上,往往是由于吻合口组织愈合能力差,在外力和各种原因的干扰下发生哆裂咖合口瘗发生诊.有助千制定术后的防掊施食管胃吻合口瘘的发生诊断6食管胃吻合口瘘的发现诊断●根据吻合口瘘发生与发现诊断的时间关系可以分为●吻合口瘘的早期:诊断于发生后1-2天,往往提示局部污染-感染严重且易播散,全身急性炎症反映较重,但此时吻合口局部组织炎症反映较轻,有手术治愈的机会●吻合口瘘的晚期:诊断于发生后3天以上,往往提示局部污染-感染趋于局限固定,全身性炎症反映轻,但吻合口局部组织炎症反映较重,治愈性手术失败的机会大,手术治疗应慎重考虑●吻合口瘘发现诊断,有助于治疗方案的设计和选择食管胃吻合口瘘的发现诊断7食管胃吻合口瘘形成的原因吻合口愈合:组织闭合愈合过程愈合完成食管胃吻合成功的标志是组织愈合,闭合是组织愈合的前提和保障,早期闭合不良,必然形成吻合口漏●良好的愈合环境和条件是愈合过程的保障,确保吻合口愈合过程的平稳顺利免受各种因素的干扰,是预防吻合口瘘的重点缺血、水肿、炎症、感染、全身营养不良、内科基础疾病等是造成吻合口愈合能力下降的主要原因●一旦吻合口发生漏/瘘,吻合口组织在胃液/胃蛋白酶的刺激消化作用下,逐渐发展形成病理性瘘,加之自身缺乏自愈能力,因而病程往往较长,最终愈合依靠周围纤维瘢痕组织闭合封堵食管胃吻合口瘘形成的原因8食管胃吻合口瘘形成的原因●造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素,都可能造成吻合口愈合不佳,是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因主要原因技术原因生物原因物理原因化学原因●次要原因生理原因感染原因营养原因器械原因人为原因护理原因食管胃吻合口瘘形成的原因9食管胃吻合口瘘形成的原因技术原因●吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障,是吻合口愈合的前提和关键影响因素,是导致吻合口瘘形成的最为主要的原因之一,同时也是预防吻合口瘘发生的主要环节导致吻合口瘘形成的技术原因主要为:组织闭合技术、组织对合技术和吻合器使用技术●吻合口闭合不良:吻合针距边距、打结力度掌握不当留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合口密闭性差,胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合目力的可移行包埋组织,难以形成自愈,形成极早期/早期痿吻合口对合欠佳:黏膜对合不好,黏膜内翻不充分打结力度不够致吻合口闭合强度不足,在张力压力的扰下组织撕脱形成吻合口瘘;黏膜下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下,组织愈合受限,吻合口溃疡、穿孔发生,形成早期/晚期瘘各种原因造成的吻合器操作失败均导致吻合口瘘食管胃吻合口瘘形成的原因10食管胃吻合口瘘形成的原因技术原因-预防吻合口组织内翻对合充分,闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的主要组织学基础和保障加强吻合口缝合技术,确保吻合口