外科病人营养支持治疗课件

Welcome!Welcome!1营养支持治疗的合理应用武汉大学中南医院何跃明营养支持治疗的合理应用武汉大学中南医院2上海“无肠女”生存29年，刷新世界纪录“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠1992年生下一健康女儿Intralipid的发明人wretlind与周绮思母女照片（左图）Kabi娃娃蔡惟已经22岁了（右图）上海“无肠女”生存29年，刷新世界纪录“我就像个机器人，白天3概要正常的代谢和良好的营养—生命活动的重要保证营养状态与患病率及死亡率密切相关。概要正常的代谢和良好的营养—生命活动的重要保证4体重下降与术后死亡率相关20世纪前，一直令外科医生们深感困惑的现象：一些手术治疗很成功的病人最终难逃死亡厄运。1936年H.O.Studley的一项研究发现：术前体重下降超过20%的病人，术后死亡率为33%，术前体重下降少于20%，则术后死亡率仅为3%。体重下降与术后死亡率相关20世纪前，一直令外科医生们深感困惑5

Villota（1980）：214例危重病人血浆白蛋白浓度与感染率成负相关血浆白蛋白浓度与病死率成负相关（小于20g/L,死亡率96%）Reinharde（1980）：

2060例住院病人

低蛋白血症(SAL<35g/L)与死亡率密切相关低蛋白血症与病人的预后密切相关

Villota（1980）：214例危重病人低蛋白血症与病6营养不良病人的外科并发症明显增加42%ofpatientswithseveremalnutritionexperiencemajorcomplications（重度营养不良，42%严重并发症）9%ofpatientswithmoderatemalnutritionexperiencemajorcomplications（中度营养不良，9%严重并发症）Severelymalnourishedpatientsarefourtimesaslikelytohavepost-operativecomplicationsaswell-nourishedpatients（重度营养不良术后并发症是无营养不良的4倍）Detskyetal,JPEN1987.

Detskyetal,JAMA1994.营养不良病人的外科并发症明显增加42%ofpatient7营养支持治疗通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者营养和代谢需求，并进行代谢调理的治疗方法。是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科最重要具有里程碑意义的发明（Dr.JamesStevens)营养支持的分类：

肠内营养+肠外营养(enteralnutrition,EN)+(parenteral，PN)

完全和部分营养支持治疗通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足8营养支持治疗的目的营养支持的目的是保持机体瘦肉体,纠正营养和代谢紊乱。营养治疗的目的更侧重于器官功能的保护,减轻高分解代谢,防治细胞损伤,维持机体免疫功能,调节免疫和炎性反应等肠内与肠外营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。营养支持治疗的目的营养支持的目的是保持机体瘦肉体,纠正营养9营养评估（NRS）临床上仅凭直觉、感觉或视觉等便给患者使用PN的不规范现象很普遍。不合理应用:增加感染性并发症、加重疾病和经济的双重负担、浪费医疗资源等多重恶果在进行营养支持之前要进行规范的营养评估,合适的营养评估工具必不可少。目前，临床上常用的营养筛查工具主要有4种:(1)营养风险筛查(nutritionalriskscreen-ing2002,NRS2002):由丹麦肠内肠外营养协会开发,并为欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSo-cietyofParenteralandEnteralNutrition,EPSEN)推荐,是适合于住院患者的营养筛查方法其基于循证理念。营养评估（NRS）临床上仅凭直觉、感觉或视觉等便给患者使用P10外科病人营养支持治疗课件11营养评估（2）主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA):由美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyofParen-teralandEnteralNutrition,APSEN)推荐的临床营评估工具,内容包括详尽的病史和身体评估参数,适用于已经发现营养不足的现象存在,但没有疾病对营养和对结局的权重,偏向于医师的主观分析(3)营养不良通用筛查工具(mal-nutritionuniversalscreeningtool,MUST),是英国肠内肠外营养协会多学科营养不良咨询小组开发,适用于对社区人群的营养筛查,主要用于评定因功能受损所致的营养不足营养评估（2）主观全面评定(subjectiveglob12营养评估（4）微营养评定量表(mininutritionalassessment,MNA),主要用于65岁以上老人的营养风险筛查NRS2002经循证医学证明在预测营养风险和临床结局方面具有明显优势,现阶段中华医学会肠外内营养分会(ChineseSocietyofParenteralandEnteralNutrition,CSPEN)推荐“NRS2002”为住院患者营养风险评定的首选工具。营养评估（4）微营养评定量表(mininutritiona13当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养不良风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供食物中的营养素不足时,均应给予PN/EN支持。营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证指南和使用规范进行。临床营养支持治疗不是一个单纯“给不给”、“给什么”和“怎么给”的技术问题，而是“为什么要给”和“给了起什么作用”的问题。当患者由于各种原因无法或不愿正常进食,有营养不良(malnu14目前的营养筛查和营养评价工具关注的均为营养不足或机体组织消耗，没有注意肥胖等代谢性疾病病人目前存在的潜在风险。目前住院病人中肥胖或伴有各种代谢性疾病的比例明显增高。事实上，高体重指数（BMI）同样是临床上预后不良的独立因素，尤其对严重创伤、感染、器官移植后等外科危重病人影响更明显。目前的营养筛查和营养评价工具关注的均为营养不足或机体组织消耗15基本原则营养支持应在体重下降前开始Usethesimplestandmostpracticalmethod用最简单/最实际的方法 Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养Mostappropriateroutewilldependonthepresentingindication最适合的方法由病人的情况决定基本原则营养支持应在体重下降前开始16能量需求的估计公式计算法计算BEEBEE(basalenergyexpenture，基础能量消耗)用公式求得：男BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A女BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW-体重H-身高A-年龄校正不同临床应激状况，需要额外的热量，从而有不同校正系数总能量需求=BEE×校正系数能量需求的估计公式计算法计算BEE17能量需求的估计简易估计法一般患者：日能量需求20~25kcal/kg应激时：如手术创伤或感染，耗热增加日能量需求30~35kcal/kg代谢车能量需求的估计简易估计法代谢车18Energyguidelinesfornutritionsupport

Requirementsarebasedonthefollowingguidelines:

postoperative 25-30kcal/kg/day(术后） polytrauma30-35kcal/kg/day（多发伤） sepsis25-40kcal/kg/day（脓毒血症） burns 30-45kcal/kg/day（烧伤）

“25-30kcal/kg/dayissuitableformostcritically-illpatients”

-ASPENGuidelines,1993Energyguidelinesfornutritio19热(kcal/kg.d)氮(g/kg.d)蛋白质(g/kg.d)热氮比无~轻度应激(正常/基础需要)20~250.150.7~1.0150~190:1中等应激25~300.21.0~1.5150:1重度应激30~350.31.5~2.0120~150:1热/氮比

非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大热氮蛋白质热氮比无~轻度应激20~250.150.7~1.020围手术期营养支持围手术期营养支持21围手术期营养支持围手术期营养支持可分为3类。第1类：术前需要营养支持，适用于术前存在严重营养不足者。第2类：术前开始营养支持，并延续至手术后。第3类：术前营养状况良好，术后发生并发症，或者由于手术创伤大、术后摄入营养量不足而需要营养支持。围手术期营养支持围手术期营养支持可分为3类。22肠内营养支持主要适应证包括:（1）不能经口摄食或不足，而具备胃肠道功能者。（2）禁忌经口摄食。（3）短肠综合征与TPN合用。（4）胃瘘、肠瘘。（5）重症胰腺炎。（6）胃、肠道手术前营养补充。肠内营养支持主要适应证包括:23肠内营养支持主要禁忌证包括：（1）糖尿病症状明显，不能耐受高糖负荷者。（2）严重应激状态或休克。（3）急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢者，麻痹性肠梗阻。（4）严重上消化道出血。（5）严重腹腔炎症。（6）严重吸收不良综合征。（7）小肠广泛切除后早期和空肠瘘。（8）顽固性呕吐或严重腹泻急性期。（9）急性重症胰腺炎急性期。肠内营养支持主要禁忌证包括：24肠内营养过去2030的年研究发现EN的作用要优于PN改善肠道功能,完整性防止饥饿或创伤所致的肠道结构异常增加内脏血流刺激肠道免疫功能,维护机体防御水平肠内营养过去2030的年研究发现EN的作用要优于PN改善25肠内营养EN路经选择 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口肠内营养EN路经选择26肠内营养当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用肠内营养当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物27肠内营养制剂分粉剂（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等）1.以整蛋白为主的制剂：适应于胃肠正常者2.以蛋白水解产物（氨基酸）为主的制剂：适应于消化吸收功能不良者肠内营养制剂分粉剂（能全素等）和溶液（能全力、瑞素、百普素等28实施基本通过导管进行。营养液的输入应缓慢、匀速，常需输液泵控制。应用的原则：浓度由低到高，速度由慢到快，量有少到多。应用过程中注意保温。实施基本通过导管进行。29并发症：误吸腹胀腹泻并发症：30围手术期营养支持肠外营养支持：有研究表明，既往营养状况良好的病人可以耐受7d仅少许或无营养供给。所以外科病人术前如经口摄食不足7~14d，应给予营养支持治疗。对重度营养不良的病人，7~10d的营养支持可使临床结局得到改善。而对无营养不良或仅有轻度营养不良者，肠外营养支持病人非但不能从中受益，且会增加感染并发症发生率。围手术期营养支持肠外营养支持：有研究表明，既往营养状况良好的31肠外营养外科病人的营养支持围手术期营养支持短肠综合征炎性肠道疾病肠外瘘重症胰腺炎危重病人器官移植肠外营养外科病人的营养支持32基本营养底物碳水化合物脂肪氨基酸维生素矿物质(电解质及微量元素)水基本营养底物碳水化合物33Roleofcarbohydrates（碳水化合物)Roleofcarbohydrates（碳水化合物)34葡萄糖的用量葡萄糖的用量35应激性高血糖与营养支持中的血糖控制标准：正常4.4~6.1mol/L控制在8~10mol/L措施：补充外源性胰岛素，减少葡萄糖及非蛋白质热卡的补充量，避免过度喂养（+30%）应激性高血糖与营养支持中的血糖控制标准：正常4.4~6.1m36葡萄糖为单一能源的缺点高血糖症必需脂肪酸的缺乏代谢产生较多二氧化碳（高呼吸商，增加呼吸负荷）消耗大量氧低磷血症水负荷增加葡萄糖为单一能源的缺点高血糖症37双能源系统与单用葡萄糖比较应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮积累，更低的CO2产生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖双能源系统与单用葡萄糖比较应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖38Fatrequirements（脂肪乳剂）Fatrequirements（脂肪乳剂）39Lipidemulsions（脂肪乳剂）Intralipid®Lipidemulsions（脂肪乳剂）Intralipi40LipidemulsionsIntralipid®10/20/30Lipovenös®10/20/30Lipofundin®10/20Ivelip®10/20Abbolipid®10/20Lipofundin®MCT10/20Lipovenös®MCT10/20Omegaven®SoybeanoilSafflower/SoybeanMCTStructolipid®20SyntheticLCT/MCTClinOleic®20OliveoilFishoilLipidemulsionsIntralipid®10/41中链和长链脂肪乳剂的性质中链和长链脂肪乳剂的性质42

中/长链脂肪乳剂的优点

大量临床与实验结果证实中/长链脂肪乳剂在临床各个领域均有其代谢优势！（最主要是对肝功能损害小）

中/长链脂肪乳剂的优点

大量临床与实验结果证实43Intralipid®PhysicalMCT/LCTmixStructuredTriglycerides(STG)++++LCFAMCFA50mol%LCFA+50mol%MCFA65%LCFA+35%MCFAw/wStructuredTriglycerideEmulsion结构脂肪乳剂Intralipid®PhysicalMCT/LCTmi44物理混合和结构脂肪乳剂的区别传统中/长链是中链脂肪酸(MCT)和长链脂肪酸(LCT)物理混合在一起的，MCT只存在于脂肪表面，不能与LCT有机地结合在一起，因而在人体中分解供能时可能发生供能过快和不稳的问题。

而力文则是使MCT和LCT在高温和催化剂的作用下共同水解后再酯化，然后在同一甘油分子骨架上随机结构重组而成。MCT在脂肪的表面和内部均匀分布，与LCT很好地结合，有效保持了物理混合的中长链脂肪乳剂产品的优点并克服了其不足。其血浆清除速度快，不易在体内蓄积，同时供能效果更好物理混合和结构脂肪乳剂的区别传统中/长链是中链脂肪酸(MCT45结构脂肪乳剂临床应用评价结构脂肪临床对照研究资料有限结构脂肪具有物理混合中/长链脂肪乳剂结构和生化特征并优于后者从药理角度讲,应用酶学技术,开创了脂肪乳剂新领域,可根据各特殊代谢过程需要设计新型制剂结构脂肪乳剂临床应用评价结构脂肪临床对照研究资料有限46含橄榄油脂肪乳剂应用评价含橄榄油脂肪乳剂具有良好的安全性和有效性含橄榄油脂肪乳剂在防止脂质过氧化优于其他长链脂肪乳剂肝功能不良的病人可以选择使用含橄榄油脂肪乳剂对机体免疫系统影响少,适合于小儿和需长期肠外营养病人含橄榄油脂肪乳剂应用评价含橄榄油脂肪乳剂具有良好的安全性和有47-3fattyacidfatemulsion（-3脂肪乳剂）含鱼油的脂肪乳剂在肠外营养时具有良好的安全性;通过调节炎性介质的产生,下调炎性反应,增强机体免疫功能,可改善外科危重病人愈后EPAandDHA-3fattyacidfatemulsion（-48合文®的成分组成合文是合一种全新的均衡型脂肪乳，同时拥有植物来源和动物来源，这种组合更符合当代人营养摄取的标准，符合杂食的饮食习惯特点。合文中鱼油占15%、橄榄油占25%、中链甘油三酯与大豆油各占30%合文®的成分组成合文是合一种全新的均衡型脂肪乳，同时拥有植物49合文®-第一个含鱼油的均衡型脂肪乳HippalgaonkarK,MajumdarS,KansaraV.Injectablelipidemulsionsadvancements,opportunitiesandchallenges.AAPSPharmSciTech.2010Dec;11(4):1526-40.BiesalskiHK.VitaminErequirementsinparenteralnutrition.Gastroenterology.2009Nov;137(5Suppl):S92-104.合文®-第一个含鱼油的均衡型脂肪乳Hippalgaonka50脂肪乳剂的用量Recommendeddailylipidintake:（推荐）

-adult:1.0-2.0g/kg（成人）；-infant:1.0-3.0g/kg（小儿） -unstressedpatients:30-40%oftotalcalories -stressedpatients:40-55%oftotalcaloriesFactorstoconsider:glucoseresistance，impairedrespiratorycapacityMonitoring:SerumtriglyceridesEnsurepatientisnotintoleranttoanycomponentofthelipidemulsion脂肪乳剂的用量Recommendeddailylipi51蛋白质/氨基酸唯一含氮的营养物质

Avarietyofdifferentfunctions:Cellandtissuestructure:

structuralproteinsFunctionalroles:

transportproteins

bloodclottingfactors

receptors

enzymes

hormones

immuneglobulines

musclecontractility....蛋白质/氨基酸唯一含氮的营养物质52提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用率和蛋白质合成受其组成影响

目前AA的配比有人乳,全蛋,Rose,FAO,及血浆游离氨基酸等模式,各种模式优劣难定临床上常用的氨基酸制剂是平衡型氨基酸溶液,近年各种治疗型氨基酸输液问世复方氨基酸液的研制还在不断发展,最佳组成尚未确定,现有的配方还不是最完善的提供机体合成蛋白质所需的底物，氨基酸利用率和蛋白质合成受其组53氮的用量氮的用量54氨基酸/氮的用量?0.5~1.5g(max.2g)/kg/day

（1克氮=6.25克蛋白质）nitrogen0.15~0.2g/kg/dayca.40%essentialaminoacids–highqualityMax.infusionrate:0.1g/kgandhour氨基酸/氮的用量?0.5~1.5g(max.255ElectrolyterequirementsinPN（电解质）ElectrolyterequirementsinPN56Roleoftraceelements（微量元素）Roleoftraceelements（微量元素）57DailytraceelementrequirementsDailytraceelementrequiremen58Vitamins（维生素）Vitamins（维生素）59DailyvitaminrequirementsinPNDailyvitaminrequirementsin60全合一(All-in-One)的定义1988年，ASPEN会议将全合一定名为全营养混合液(Total

Nutrient

Admixture

，TNA)

全合一(All-in-One)的定义1988年，ASPEN会61

对肝功能影响小血糖控制更好改善应激Lipids &glucoseAminoacidsAminoacids获得1953年诺贝尔生理及医学奖全合一是肠外营养的正确方式SirHansKrebs三羧酸循环对肝功能影响小LipidsAminoAmino获得195362“全合一”的特性和优势提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发症↓污染机会↓，降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间Datasource:TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995“全合一”的特性和优势提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发63全合一在临床实践中作用简化肠外营养实施，提高临床应用的安全性和疗效，促进肠外营养的普及使长期HTPN成为可能，明显改善病人生活质量全合一在临床实践中作用简化肠外营养实施，提高临床应用的安全性64全合一营养液稳定性问题肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等反应，或由于环境改变使其稳定性发生改变可出现沉淀、不相溶等现象维生素等制剂生物效价下降全合一营养液稳定性问题肠外营养液中各营养成分之间可发生化学等65肠外营养液的配伍禁忌肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养素之间及营养素与添加进去药物之间的可配伍性值得关注为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物肠外营养液的配伍禁忌肠外营养液的组成较复杂，其所含的各种营养66肠外营养的并发症1.技术并发症2.代谢并发症：不足、糖代谢异常、其本身的并发症包括：胆汁淤积和肠屏障功能减退3.感染并发症肠外营养的并发症1.技术并发症67肠外营养的监测1.全身情况2.电解质3.肝肾功能4.营养指标肠外营养的监测1.全身情况68单瓶输注现象就是常见的缺陷之一，以为机体是仓库，营养素输注后可贮存在体内，需要时可随时取用。实际上大部分营养物质在输注后马上就会被人体使用，如果不用也会被排泄掉。有的在病人出现营养不良症状后才想到要进行营养治疗，这样做为时已晚，效果也不好。还有些医院没把营养支持看成治疗的一部分。单瓶输注现象就是常见的缺陷之一，以为机体是仓库，营养素输注后69外科病人营养支持治疗课件70病例讨论：

胃癌手术的营养支持治疗病例讨论：

胃癌手术的营养支持治疗71病史简介（XXX，男，73岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：T37.2℃，HR90次/分，BP140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常病史简介（XXX，男，73岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，72病史简介（实验室检查）血电解质：钠l28mmol/L,钾3.0mmol/L,氯89mmol/L；钙

1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；镁0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常规：白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L，总胆红素7.6umol/L肾功能：尿素氮7.64mmol/L,肌酐48umol/L入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱病史简介（实验室检查）血电解质：钠l28mmol/L,钾373治疗计划术前准备禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱营养风险筛查和营养评估限期手术围手术期营养支持治疗？治疗计划术前准备74临床治疗（1）——术前准备

禁食胃肠减压：排空胃内残留物建立静脉输液通道纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等临床治疗（1）——术前准备禁食75营养风险筛查：NRS-2002第一步

如果任一问题回答是,进入第二步筛查项目

是否

1

BMI<20.5

√

2患者在过去3个月体重是否下降?√

3患者在过去1周内饭量是否减少?√4

患者有无严重疾病??营养风险筛查：NRS-2002第一步如果任一问题回答是,76NRS-2002——第二步：评分■■■=4分（存在营养风险）

胃癌近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤年龄：73岁NRS-2002——第二步：评分■■■=4分（存在营养风险77肿瘤病人营养评估-SGA

（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）7355170XXX■■■5865■■■■■■■XXX15肿瘤病人营养评估-SGA

（Patient-Genera78PG-SGA胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症73岁√√2■1523XXXXXXX评估结果：严重营养不良PG-SGA胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症79术前是否需要营养支持治疗？（A）Yes指南推荐意见存在营养风险和/或营养不良A预期>7d不能进食C持续>10d摄入量＜60%预期量C伴严重粘膜炎或放射性肠炎B摄食不足伴体重下降BClinicalNutrition28(2009)：445–454ClinicalNutrition25(2006)：245–259术前是否需要营养支持治疗？（A）YesClinicalNu80Yes肿瘤营养治疗专家共识NRS评分≥3分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。（2A）NRS评分＜3分：患者住院期间每周筛查1次。（2A）病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。（2A）是否需要营养支持治疗？（B）Yes是否需要营养支持治疗？（B）81是否需要营养支持治疗？（C）Yes病史和综合营养评估结果主观依据：饮食摄入量明显减少→呕吐、禁食客观依据：实验室检测：ALB:29g/L，PA:106mg/L,Hb:10.8/L体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg，（占理想体重百分比：85%，BMI:18.38）营养筛查评估结果：NRS-2002：存在营养风险PG-SGA：重度营养不良（不足）是否需要营养支持治疗？（C）Yes82何时开始营养支持?指南推荐意见伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持

（A）避免术前长时间禁食早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局

（A）只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。

（A）何时开始营养支持?指南推荐意见83术前营养支持——方式选择肠内营养肠外营养ONS经口饮食术前营养支持——方式选择肠内营养84ESPEN推荐意见只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。

（A）胃肠道不能利用时应考虑PN。

（A）CSCO专家共识不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。肠内营养的禁忌（慎用）胃肠道功能障碍或梗阻选择依据85

选择：PN理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）ESPEN推荐意见选择依据85选择：PN85临床治疗（2）——预防再喂养综合症循证依据患者较长时间处于半饥饿状态存在营养不良存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（3.0mmol/L）老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等ClinicalNutrition28(2009)461IntJClinPract,March2008,62,3,460临床治疗（2）——预防再喂养综合症循证依据Clinical86预防再喂养综合症——先纠正低磷原则预防水和钠超负荷补充维生素：5%GS500ml+水乐维他2支×2d（避光）维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；×2d纠正低磷血症：10%GS500ml+格列福斯15mmol，静脉输注维持3h；×2d

入院第3天，水电解质紊乱基本得以纠正考虑提供术前营养支持JPediatrGastroenterolNutr,41,Suppl.2,2005Nutrition2009,25(3):368-369预防再喂养综合症——先纠正低磷原则入院第3天，水电解质紊乱87部分实验室指标复查结果血电解质钠l33mmol/L,钾3.3mmol/L,氯103mmol/L

钙1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L部分实验室指标复查结果血电解质88临床治疗（3）术前营养支持治疗临床治疗（3）术前营养支持治疗89术前PN的应用——如何计算总能量？Harris-Benedict公式患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A=66.47+13.75×55+5.0×170-6.76×73=1112.47kcal/d能量需要=BEE×应激系数（1.1）×活动系数（1.2）=1468.46kcal/d简易计算总能量需要=25kcal×55kg=1375kcal/d代谢车测定术前PN的应用——如何计算总能量？Harris-Benedi90术前PN的应用——如何分配营养素？

原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。蛋白质量：1.0～1.1g/kg·d×55kg=55～60.5g/d相当于8.5％氨基酸溶液650～700ml相当于供能：55～60.5g×4kcal/g=220～333kcal非蛋白能量（糖+脂）=总能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖︰脂=1︰1=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳剂量：521kcal/(2kcal/ml)=20％中长链脂肪乳260ml

水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g总补液量：30ml×55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml

术前PN的应用——如何分配营养素？原则：老年患者代谢和调节918.5％氨基酸溶液

500～750m120％结构脂肪乳

250m110%葡萄糖溶液

1000ml50％葡萄糖溶液

150ml10%氯化钾

40～45ml胰岛素

20～25u维生素（水、脂溶性）

各1支安达美、格列福斯

各1支PN液体量：

l700～2200ml非蛋白热量：

1100～1200kcal氨基酸：

42.5～63.8g术前PN的应用——如何处方？8.5％氨基酸溶液 500～750m1术前P92ESPENGuidelinesClinicalNutrition28(2009)445–454处方营养素构成比营养素比例热∶氮=161~118kcal∶1gN糖∶脂≈1∶1糖∶胰岛素=4~6g∶1u其他液体（5%GNS或平衡液等）500～1000ml：添加治疗药物或调节输液种类等先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益CESPENGuidelinesClinicalNutr93术前PN的应用——输注方式全合一理由各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；减少代谢和感染性并发症；溶液稳定性好；减轻护理工作量。输液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免单瓶输注肠外营养（2A类）CSCO:《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》术前PN的应用——输注方式全合一CSCO:《恶性肿瘤患者营养94术前PN的应用——输注途径中心静脉（PICC）外周静脉用途全静脉营养部分静脉营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L<900mOsm/L可应用时间周~年<2周中心（深）静脉理由术前需TPN术后短期内将继续PN术前PN的应用——输注途径中心静脉（PICC）外周静脉用途95术前PN（5天）后实验室检测结果血电解质钠l34mmol/L,钾3.5mmol/L,氯109mmol/L钙1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；镁0.75mmol/L血生化血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L肝、肾功能正常术前PN（5天）后实验室检测结果血电解质96术后是否继续营养支持？Yes指南推荐意见术前已存在营养不良

A胃肠道大手术（癌症）

A预计病人围手术期不能进食>7d

C预期持续>10d摄入量＜60%预期量

A根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食A或肠内营养的开始时间重复营养评估ClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445术后是否继续营养支持？YesClinNutr2006;97术后营养支持治疗途径空肠细针穿刺造口术指南推荐对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管（A）如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端放置喂养管实施EN

（B）ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation（2006）术后营养支持治疗途径空肠细针穿刺造口术指南推荐ESPENG98临床治疗（4）——手术术前PN：持续5天胃癌根治手术

(胃次全切除+胃空肠吻合)留置胃肠减压管建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管）术后处理输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）应用抗生素×3d临床治疗（4）——手术术前PN：持续5天99临床治疗（5）术后营养支持治疗临床治疗（5）术后营养支持治疗100术后营养支持的方式术后第1天：PN+EN前肠道预适应术后第2天：PN+EN指南推荐意见EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养不能早期经口提供营养者应管饲喂养

APN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用

AEN+PN：

EN不能满足能量需求(<60%)时同时PN CClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445术后营养支持的方式术后第1天：PN+EN前肠道预适应Clin101术后PN的应用——处方8.5％复方氨基酸溶液

500ml10%葡萄糖溶液

750ml50％葡萄糖液

100ml20％结构脂肪乳

250m1维生素、电解质、微量元素等PN液体量

约l650ml（也可直接选择卡文1440ML)非蛋白热量：

1000kcal；氨基酸量：42.5g另500～1000ml：5%GNS（约100kcal）或平衡盐溶液胰岛素：

输注期间控制血糖于8~10mmol/L热∶氮=147kcal∶1gN糖∶脂=1∶1糖∶胰岛素=4~6g∶1u术后PN的应用——处方8.5％复方氨基酸溶液 500ml热102术后EN的应用——制剂选择术后第一天：0.9%生理盐水空肠喂养管内输注（泵）：500ml，30ml/h术后第二天：瑞能特点：高脂、低糖、ω-3PUFA、膳食纤维指南一般选用标准配方

C腹部大手术（癌症）、严重创伤后优先选用免疫增强配方（Arg、n-3PUFA、核苷酸）

A不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方

AESPEN，ClinNutr2006;25术后EN的应用——制剂选择术后第一天：0.9%生理盐水ESP103术后EN的应用——输注和管理指南：肠道耐受性有限，管饲开始时应极慢滴速A术后第2天：

管饲瑞能200ml（260kcal）能量密度：1.3kcal/ml输注速度：10ml/h（用泵控制）温度：37~40℃（加温器）术后第3天：

瑞能400ml（520kcal）输注速度：40ml/h术后第4~5天：

瑞能600ml（780kcal）输