三明市卫计局医改汇报课件

坚持政府主导，推进综合改革

三明市医改〔包著彬三明市卫计局党组书记、局长〕2023/9/13汇报内容

一、为什么改？二、改了什么？三、有何成效？四、几点启示

五、几点建议

2023/9/13第一局部为什么改？职工赡养比低:三明市地处福建省西北部，是共和国成立后先有工厂后有城市的新兴城市，2021年底总人口274.2万，其中城镇职工40.68万；国有企业效益不好包袱重，12个县〔市、区〕中有10个是省级困难转移支付县；随着老年化社会进程加快，退休职工越来越多，城镇职工赡养比从2021年的2.06:1逐年下降到2021年7月1.80:1。基金收不抵支:医保基金运行面临越来越大的压力。2023/9/13

看病负担加重：医改之前，政府办医责任不明确、投入不到位，导致公立医院背离了公益性，医院长期靠大处方、大检查、大化验来创收，医药费用年年增长，百姓看病负担逐年加重，医患纠纷逐年增多，社会反映强烈，形势所迫，不得不改。2023/9/13福建省三明市既不是全国17个公立医院改革试点城市，也不是全国311个县级公立医院改革试点地区，因为基金收不抵支，财政又无力兜底，迫使三明市委、市政府于2021年2月起，自行在全市范围内推进22家公立医院〔其中三级医院3家，二级医院19家〕的整体改革。2023/9/13汇报内容

一、为什么要改？

二、改了什么？三、有何成效？四、几点启示

五、几点建议2023/9/13第二局部改了什么？2021年初开始，以中共中央、国务院?关于深化医药卫生体制改革的意见?为指导，先后出台了近70份文件，采取了23项措施，以实现“四个可以〞〔群众可以接受，财政可以承担，基金可以运行，医院可以持续〕为目标，以“三个依靠〞〔公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗本钱和提高运行效率,依靠体制机制创新〕为抓手，整体谋略、分步实施，抓住关键、组合推进，缜密测算、兼顾各方，严格考核、强化监督，全面推进“医疗、医保、医药〞三医联动的整体改革，切实解决群众“看病难，看病贵〞的问题。2023/9/132023/9/13一、推动医药改革

1.实施重点药品监控将福建省第八批药品集中采购中标药品目录中辅助性、营养性、高回扣的129个药品品规列为重点跟踪监控目录。建立黑名单制度。对被发现有回扣品种的药品生产〔配送〕企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产〔配送〕企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。建立医务人员平安预防制度。对医务人员接受行贿〔回扣〕的，视情节轻重，暂停或撤消其执业证书。对有医务人员接受行贿〔回扣〕的医保定点医疗机构,暂停财政拨款补助，对涉及违规费用不予结算；对有院领导或医务人员接受行贿〔回扣〕被追究刑事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导责任。2023/9/13

2.实行药品零差率改革从2021年2月1日起，对市、县两级所有公立医院实行药品零差率销售改革(包含卫生耗材、中药饮片)。按2021年医院药品加成额的10%，市、县两级设立每年专项补助基金1126万元。85%的药品加成损失局部通过医疗效劳价风格整共4大类80项，5%通过医院内部自行消化。2021年6月1日，又调整了一批医疗效劳价格工程，金额总量8000万元，工程392项，其中涉及下调的检查化验工程136项，表达劳务技术价值的上调256项。2023/9/13据统计，全市22家公立医院2021年药品耗材收入10.15亿元〔其中加成收入1.13亿元〕，如按福建省2021年平均增长29.65%、2021年平均增长27.49%计算，2021年不含加成的药品耗材收入应为14.91亿元。而实际发生数仅为7.69亿元，比照相差7.22亿元，即为改革的红利。2023/9/13三明、福建、全国公立医院药品费用变化比较2023/9/133.实行药品限价采购改革实行药品零差率，仅仅消除了医院卖高价药赚取高额利润的动力和借口，但由于药价虚高〔虚高40%-80%〕，零差率仍不能改变药商通过给医生开处方的“回扣〞提成〔医药代表给医生的回扣都在30%左右〕，增加百姓负担，比方头孢噻肟钠原来33.74元/支，现在仅1.07元/支〕。三明市根据各家医院上报需用药品品种的通用名确定药品采购目录，共1565各品种，其中非基药996种，基药520种569个品规。2023/9/134.标准药品采购，彻底切断药品与医院之间的利益链条按照“为用而采、去除灰色、价格真实〞的原那么，严格“一品两规〞、“两票制〞和“药品采购院长负责制〞，实行集中采购配送：第一步：由市卫生局药采办负责临床用药采购目录的遴选和审定。第二步：由市医管中心将审定的药品采购目录及需要量发布到网上，在网上竞价采购，通常按最低价中标。最终确定药品限价采购目录，并发放给各医保定点医疗机构，各医保定点医院每月向市医管中心申报药品采购方案。为确保临床专科用药需求和急救用药需求，实行150个品规统一备案采购。个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购。

2023/9/13第三步：市医管中心按各医院申报药品采购方案通知配送公司向医院配送药品，医院验货确认签字。第四步：配送公司根据医院验收单与市医管中心结算货款，一月一次医院药款通过当月病人的医保基金对抵，多还少补。同时，在执行过程中实行药品价风格节机制，药品价格随市场行情变化不定期进行调整，随时将供价更合理的企业纳入供货企业名单。允许医疗机构自行采购低于竞价10%的药品和耗材。

2023/9/135.实施中药全额报销完善中医药医疗保险政策，扶持和促进我市中医药事业开展，实行中西医同病同价，鼓励医院采取更廉价的中医治疗方法；医保基金报销向中医技术治疗倾斜，鼓励病人选择中医治疗方案；对新农合、城镇职工和城镇居民的中药费用实行全额报销。6.试行“进口〞药品限价结算制度探索基准价格制度，公布了第一批限价结算的进口药品品规14个。参保人员在定点医疗机构住院使用医保进口药品的，如有同类型国产药品而不使用，需使用进口药品的，那么按照同类型国产药品的价格限价结算，超出限价局部根本医疗保障统筹基金不予支付。

2023/9/137.建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制建立治理医药购销领域商业贿赂院长负责制。各级公立医院当年内但凡有医务人员被刑事处分或省级以上媒体曝光1人的，扣院长当年度年终考评分5分〔医院班子成员1人扣10分〕，被刑事处分或省级以上新闻媒体曝光3人的，实行一票否决，扣院长当年度年终考评分30分〔院长只拿根本年薪〕，被刑事处分或省级以上新闻媒体曝光5人及以上的，按照程序免去其院长职务。2023/9/13

改了什么？2023/9/131.实行医院院常年薪制转化院长角色，代表政府对医院进行精细化管理。在全市22家县级以上公立医院实行院常年薪制，并专门建立5大类34项考评指标〔2021年修订完善为6大类41项〕，依据考核结果确定院常年薪，由市县两级财政全额支付院常年薪。2021年全市22家县级以上医院院常年薪最高达31.51万元，最低14.71万元。二、推动医疗改革

2023/9/132.实行医生〔技师〕年薪制按照医生收入高于一般当地岗平收入2-3倍，对医生〔倍技师、临床药师〕实行不同等级年薪，按初级、中级、副高、正高设置四个等级，依据考核结果确定年薪。制定医院工资总额计算方法，确保工资总额不与药品、耗材销售额挂钩，不与检查、化验收入挂钩。2021年全市22家公立医院发放工资总额达7.09亿元，同比增加42.29%；全市医务人员平均工资为76275元，同比增加40%。2023/9/13

改了什么？2023/9/133.严控“大处方〞、“大检查〞，减轻患者负担严控医院门诊平均费用和出院平均费用；严控医师处方权，防止医生为拿回扣而开“大处方〞；严控抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。按检查的实际本钱下调检查收费价格，平均下调幅度达20%多，将检查控制指标纳入院长考核内容，要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上；三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.8%以内，二级医院控制在3.5%以内。2023/9/13

4.开设便民门诊解决慢性病、常见病患者的需要，明确要求各家公立医院开设便民门诊，便民门诊的诊查费一律每人每次10元，其中由医保基金报销8元，个人自费2元。同时，明确规定同一患者在医院同一科室屡次就诊的，48小时内不得重复收取诊查费，以杜绝医院重复收费行为；不将特殊病种用药纳入次均费用考核，满足特殊病种患者的用药，并纳入2021年度院常年薪绩效单项考核指标。2023/9/13

5.实施分级诊疗和双向转诊制度目标：标准病人有序就医、合理流向，实现基层首诊、急慢分治、双向转诊。要实现这个目标必须“软硬结合〞，软件建设是指基层医疗机构队伍建设、提高基层医疗技术水平和效劳能力、执行医师多点执业制度、医联体的构建等。硬性制度是指根据不同等级医院实行不同收费定价和执行不同报销比例。三明市规定，自2021年5月1日起，到二级、三级定点医疗机构住院，一定要有下一级定点医疗机构的转诊证明，医保才能报销。康复期下转病人免收诊察费、取消医保报销起付线。2023/9/13

6.建立病人和家属巡访制度要求二级以上医院每个月填报门急诊就诊情况和出院病人情况上报市卫生局，由市卫生局进行分析、抽查和巡访，每查实1起有出现分解住院病人、分解门诊和住院费用等情况的，扣发院常年薪5000元。7.开展择日住院试点工作各试点医院制定各病种择日住院治疗管理路径，严格掌握择日住院的病例，减少不必要的检查与治疗，做到合理检查、合理治疗，标准诊疗行为，有效降低住院天数，减轻群众负担，提高医院床位周转率。2023/9/13

8.加强医疗机构静脉输液管理

今年6月，三明市确定了53种无需输液治疗的常见病，多发病，要求各级医疗机构在治疗规定的无需输液疾病时，必须严格掌握静脉输液使用指征，一般不采用静脉输液，具体实施由临床医生视病情而定，确需输液的应附情况说明。

2023/9/13三、推动医保改革1.建立门诊统筹报销制度2021年起，我市打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销制度，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床〞住院，降低住院率，扩大基层门诊报销比例，降低参保人员的门诊医疗费用。据统计，2021年三明市入院人次数同比2021年下降3.05%(全省平均增长11.86%)，出院人次数下降3.26%〔全省平均增长11.97%〕，医疗机构病床使用率下降2.04%〔全省平均增长2.14%〕，其中基层医疗机构出院人数同比下降21.89%〔全省平均增长3.98%〕。2023/9/13

3.打破门诊诊察费自付界限

将原自付的门诊挂号费、诊疗费、注射费合并为诊察费，分四个等级、分别为25元、20元、15元和10元，每人每次医保报销8元。2023/9/132.建立医院周转金制度为有效解决群众的困难，减轻病人预缴住院费用负担，三明市从2021年起，从医保基金中预拨医院一个季度的资金为病人住院周转金，以降低参保病人预交金额。预拨数以各定点医疗机构上一年度统筹基金支付住院费的季平均额计算。目前，新农合参保人员住院预交金大多数只需500—1000元，而且做到出院即时结算，节省了报销往返时间和费用。由此也带动了参保积极性，2021年全市新农合参合率达99.87%，2021年到达99.97%，根本做到应保尽保。2023/9/134.建立统一诊疗区自2021年5月开始，全市12个县〔市、区〕作为一个诊疗区域，明确“三保〞在全市范围内不分县内县外，同等级医院执行同等标准报销，让患者自由选择就医医院。其目的，一是鼓励本市各医院开展竞争，让患者有更多的选择权、话语权；二是处于两县交界处的群众，可以择近择优就医，节省往返费用。2023/9/132023/9/135.实行向基层倾斜的报销制度不管是门诊还是住院，报销比例向基层医疗机构倾斜。如参加新农合人员住院，在一级医院最高报销比例可达95%，二级医院最高报销比例85%，三级医院最高报销比例70%，由此促进轻病人员到基层医院机构就医。据统计，县级以上公立医院病床使用率从2021年的91.07%下降到2021年的88.24%，而乡镇卫生院的病床使用率那么从2021年的53.03%，上升到2021年的55.51%。6.提高保障水平尽管我市医保统筹基金面临较大的平衡压力，仍及时将改革红利回报于民。一是扩大基药范围，在国家基药520种的根底上，再增加150种，到达670种，根本满足一般治疗的用药需要；二是提高补偿标准，统一城乡居民报销政策，根本保险局部统一提高到8万，大病保险统一提高到22万，最高可补偿30万元，再加上医疗互助，最高可补偿33万元，因病返贫问题初步得到解决；三是城市居民保险、新农合政策内用药目录一体化，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。2023/9/137.试行单病种付费制度改革筛选30个病种，从2021年4月1日起在22家县级以上医院试行单病种付费〔中医、西医同价〕，同时按不同等级医院制定不同的自费比例，不仅有效促进分级诊疗，又控制医疗费用不合理增长。比方剖腹产核定费用为3600元，新农合患者在二级医院就诊个人只需自付540元，三级医院就诊个人自付1260元。据统计，2021年全市22家县级以上公立医院实行单病种付费改革病例5950例，其中城镇职工1142例，城镇居民〔含新农合对象〕4808例，与单病种改革前比照，平均每例费用下降34.45%。8.实行住院医疗费用结余奖励、超支不补的结算方法从今年起，城镇职工根本医疗保险住院次均费用结算标准按照院常年薪制考核指标，年度结算中，定点医疗机构实际住院次均费用低于考核指标的，次均费用差额局部按60%结算；实际住院次均费用高于考核指标的，次均费用超额局部不予结算。2023/9/131.整合管理机构将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的24个新农合、职工医保、居民医保经办机构整合组建成立“三明市医疗保障基金管理中心〞，各县〔市〕设立管理部，实行垂直管理，中心隶属于市政府，暂由财政代管。形成由一个经办机构直接与医院发生医保结算关系，由此解决统一管理难、统一协调难、统一政策难等问题，同时，一个窗口对外，方便了老百姓办事，让参保人员享受同等的医保待遇。2.统筹三保基金2021年，完成“三保〞基金全市统筹，新农合与城乡居民实行“六统一。从而为制定和实施统一的医院考核体系、考核指标，同步推进公立医院改革创造条件。

四、推动管理体制创新2023/9/133.加强财务制度管理严肃公立医院工资总额政策，重新审核22家公立医院的原工资核定系数和重新审核后的新工资系数，并实行“工资总额政策〞院长负责制。标准公立医院设备采购、专项基金、结余资金的管理，医院结余90%用于事业基金，职工福利基金5%，奖励基金5%，还规定了每种基金相对应的支出范围和目的。要求公立医院不得举债筹资，明确了需要控制根本建设规模和确定设备购置审批权限及经费渠道。对于设备购置，以20万元为界，超过这一限制的设备购置需由医院提出采购方案报经当地卫生主管部门审核同意后，再报当地财政部门审核批准。此外，还明确要求，医院的建设和设备购置需遵循“国产优先〞原那么并严格执行?政府采购法?。2023/9/13汇报内容

一、为什么改？二、改了什么？

三、有何成效？四、几点启示

五、几点建议

2023/9/13第三局部有何成效？经过两年的改革，三明市取得了“两个增加、两个减少、两个扭转〞的初步成效，到达了政府〔基金〕、百姓、医院三方共赢的效果。

2023/9/13两个增加：

1.医院的实际收入大幅提升2021年实际收入〔扣除药品、耗材收入〕为12.40亿元，比2021年的6.75亿元净增加5.65亿元，增长83.7%。

2.医务人员收入大幅增加医务人员年平均收入7.6万多元，同比增收2.1万元，其中，年新对象平均9.98万元，增长47.85%，护理人员平均6.84万元，增长31.54%，后勤人员平均4.70万元，增长23.36%。2023/9/132023/9/132023/9/1322家公立医院工资报酬统计表〔2〕2023/9/132023/9/13两个减少：1.医院的医药费用减少全市22家县级以上公立医院住院人次2021年比2021年增长21.32%，门急诊人次2021年比2021年增长15.2%，药品耗材费用2021年为7.69亿元，反而比2021年10.15亿元下降2.46亿元，如果不改革，按2021年全省27.49%的增长率，2021年的药品耗材费用是14.91亿元，将多开支7.22亿元。

2023/9/132.老百姓看病费用减少，看病更加方便〔1〕人次均出院费用明显减少。2021年人次均出院费用4692.32元，比2021年5020.99元，减少328.67元，下降7%；门诊次均费用根本持平约120元/人∙次。〔2〕百姓自付比例小幅下降随着医保对象报销比例的提高，城乡居民报销比例从2021年42%提高到2021年56.13%，城镇职工报销比例从2021年57.69%提高到2021年57.86%，自付比例在下降，病人可以自由选择医院就医。2023/9/13两个扭转1.扭转了医药费用年年快速增长的局面，医院收入结构得到改善。22家县级以上公立医院的医药总收入2021年比增11.86%，2021年比增6.25%，分别比全省县级以上医院医药总收入同期增幅少了7.3个百分点和9.6个百分点。医院收入结构明显改善，2021年、2021年、2021年全市22家县级以上医院医务收入占医药总收入的比重分别为39.92%、51.45%、61.72%，过度用药、药价虚高的问题初步得到解决。2.扭转了医保统筹基金亏损局面。2021年全市职工医保统筹基金结余了2209.39万元，2021年结余了7517.08万元，扭转了改革前基金收不抵支的局面。2023/9/132021年三明、福建、全国医药收入结构比照图2023/9/132023/9/132023/9/132023/9/13汇报内容

一、为什么改？二、改了什么？三、有何成效？

四、几点启示

五、几点建议2023/9/13第四局部几点启示

1、公立医院改革的核心是转换运行机制，向改革要红利。2023/9/13既要切断药品费用和医务人员收入的联系，又要切断化验收入、检查收入同医务人员收入的直接联系。如果取消加成之后，又允许医务人员收入同检查、效劳收入挂钩，或者由政府按药品费用的15％给予补贴，都起不到控制费用的作用。建立新机制，就是建立有鼓励、有约束的公益性运行机制，使控制本钱、提高质量、改善效劳成为公立医院院长和医务人员的内在动力，让医院和医务人员的行为有了正确的指挥棒，从根本上解决医务人员的鼓励问题。2023/9/132、医改应兼顾好三方利益公立医院改革涉及各方面利益的重大调整，而且还关系其他群体的横向利益比较和平衡问题，处理不好，将对社会产生新的不稳定因素。在改革中应兼顾好百姓、医院和政府〔基金〕三方利益，重点是把好以下“三关〞：1.取消药品加成的价风格整

2.医生年薪制的工资总额控制

3.政府办医责任与医院结余分配2023/9/13

⑴.把好取消药品加成的价风格整关根据?中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?中要“推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决‘以药补医’问题〞的精神，福建省规定了取消药品加成的差价，85-87%通过调整医疗效劳价格、3-5%通过医院加强内部管理、10%通过财政增加投入进行弥补。调整医疗效劳价格是取消药品加成的一个关键因素，也是利益的一个平衡点。在多方利益诉求中，需要政府站在公正立场上，既维护好百姓利益又维护医院的持续开展。三明市专门成立由财政部门牵头负责的医疗价风格整本钱测算小组进行平衡测算，使各方利益得到兼顾。2023/9/13

⑵把好医生年薪制的工资总额控制关

为了防止医院滥发工资奖金、普调工资的行为，应当按医院的医务性收入核定各个医院的工资总额，并与院长考核结果挂钩。在医院业务正常开展的情况下，所核定的工资总额在量上按以下三块进行控制：岗平工资2--3倍的医生年薪、略高于老师工资水平的护士工资、相当于其他事业单位工资水平的行政管理人员工资。

2023/9/13

工资总额核定原那么与业务量相挂钩，落实按劳分配的原那么。医院的药品耗材收入、检查化验收入都属于增加老百姓看病负担的应控制的费用，所以核定医院的工资总额时，应将这局部剔除，只能按纯粹表达医护人员劳务价值的医务收入来计算工资总额。与院长考核结果相挂钩，落实人人参与改革的原那么。医院改革成败，仅仅依靠院长一人是不行的，必须调动医院管理团队、全体医护人员的积极性、主动性。因此，工资总额的核定应将全体医护人员与院长考核的结果联系起来。核定工资总额的修订系数。由于院长考核结果不可能得100分，那么按70分合格计算，100÷70≈1.4，也即工资总额核定时应乘以1.4倍。2023/9/13

严格按照“两条红线、一条底线〞的原那么执行工资总额政策“两条红线〞：不得突破核定的工资总额；不得亏损兑现工资总额。“一条底线〞：当医院无法兑现医护人员档案工资时，缺乏局部由当地财政补足，保证档案工资发放。2023/9/132023/9/13

具体计算公式：工资总额=当年医务收入×工资比率×院常年度考核百分值×1.42021年比率=2021年实际发生工资总额÷〔2021年的医务收入+按2021年业务量计算的调整收费标准增加的医务收入〕公式中的医务收入均不包括检查、化验收入及卫生材料收入、药品收入。以后年度计算工资总额时，工资比率和1.4系数原那么上不再变更。所以，医院的工资总额上下，只与当年的医务性收入和院长的考核分值相关。2023/9/13

⑶.把好政府办医责任与医院结余分配关合理确定结余分配比例，是关系医院今后开展的重要问题。目前，根据新的?医院财务制度?，医院应按规定提取折旧费，折旧费提取后就可以维持现有医疗条件，实现简单再生产；在明确政府办医责任后，新增设备等的投入由政府承担，医院结余的大局部当然应属于政府。2023/9/13

3、实行综合配套改革，强力推进机制转换2023/9/13

三明市的改革之所以能够顺利推行，首先是因为在全市所有医院开展，表达规模效应。在政府统筹下，各医院之间形成充分竞争，便于对改革措施进行试点和比照，营造了改革气氛。其次是实行综合配套改革，效果比一些仅仅在单项进行试点的地方要显著得多。再就是实行强有力的领导和合理的策略。敢于破除既得利益，抵挡住了医药企业打招呼、施加压力。短期整顿和长效机制建设相结合，充分发动政法、纪检、宣传部门，查处局部医疗机构负责人贪污腐败，为改革的各项部署创造条件。2023/9/13

⑴.整顿药品流通秩序，取消药品加成，是公立医院改革的最大红利。2023/9/13

改革之前，对药品流通领域进行了摸底，发现：药品企业通过省外企业转票〔实质是洗钱〕，省级采购中标价到达出厂价的3—4倍，最终患者支付价格是出厂价的4—5倍左右。销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15％—20％的药品加价；配送企业获得6％的配送费；医药代表获得20％左右推销费；医生获得30％左右的处方回扣费；省外过票公司获得10％的手续费。按此计算，如果完全挤出水分，即使把30％的回扣完全转变为阳光工资直接发放给医生，药价也起码可以下降一半，置换医疗费用增长空间。只要解决药价虚高问题，财政和医保并不需要大幅增加支出。三明市只有274万人口，药价就能够这样明显的下降，如果能够在一省甚至几省联合起来搞带量采购，药价下降的空间更大。2023/9/132023/9/13⑵实行医生年薪制，大幅度提高医务人员合法收入，让医护人员受鼓舞，主动拒绝回扣，回归到看病治病的角色，同时进行人事和分配制度改革，才能真正扭转医务人员鼓励机制。2023/9/13

实践证明，只有把医务人员合法收入提高到合理