医学院大学课件－－肾 功 能 衰 竭

肾功能衰竭潘秉兴南方医科大学病理生理学教研室肾功能衰竭潘秉兴1肾脏的基本生理功能1、肾脏是机体重要的排泄器官2、肾脏是内分泌器官近球细胞分泌肾素间质成纤维细胞分泌促红细胞生成素1,25-(OH)2VD3(皮质细胞）髓质间质细胞分泌前列腺素其他激素等肾脏的基本生理功能2医学院大学课件－－肾功能衰竭3肾功能衰竭1.定义当各种原因严重损害了肾脏的功能，导致肾小球滤过率下降，各种代谢废物在体内潴留，从而出现一系列的症状和体征，这种临床综合征称为肾功能衰竭（renalfailure）。2.分类急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭痊愈尿毒症痊愈？肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭痊愈尿毒症痊愈？43.肾功能障碍的原因•原发性肾脏疾病：原发性肾小球疾病、肾小管疾病、间质性肾炎、其他•继发于系统性疾病的肾损害：循环系统疾病：休克、动脉硬化等代谢性疾病：肾淀粉样变性、糖尿病肾病自身免疫性疾病和结缔组织疾病：类风湿关节炎血液病：多发性骨髓瘤

3.肾功能障碍的原因54.肾功能障碍的基本表现

肾小球滤过功能障碍1）肾小球滤过功能下降（1）肾血流量减少（2）肾小球有效滤过压降低（3）肾小球超滤系数（kf）下降：kf=LP*AGFR=kf*有效滤过压2）肾小球滤过膜通透性增强

4.肾功能障碍的基本表现6肾小管功能障碍

1）重吸收障碍（1）近曲小管：吸收等渗液，使原尿体积减少60％以上，伴随葡萄糖、氨基酸等吸收（2）髓袢：吸收NaCl，影响尿液浓缩（3）远曲小管：吸收NaCl，排出H+、K+、NH3

（4）集合管：吸收NaCl，浓缩尿液2）尿液浓缩和稀释障碍——逆流倍增和交换机制

肾小管功能障碍2）尿液浓缩和稀释障碍——逆流倍增和交换机制73）酸碱平衡紊乱(1)近端肾小管酸化功能障碍泌H+，重吸收HCO3-，生成和分泌NH4+及NH3(2)髓袢酸化功能下降重吸收HCO3-、NH3(3)远端身单位酸化功能下降分泌H+和NH4+3）酸碱平衡紊乱8肾脏内分泌功能障碍(1)肾素分泌增多(2)内皮素生成增多(3)肾脏激肽释放酶－激肽系统障碍(4)花生四烯酸代谢失衡(5)促红细胞生成素减少(6)1-羟化酶缺陷

肾脏内分泌功能障碍9

急性肾功能衰竭

ARF是指由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数天）急剧减退，并引起氮原性代谢废物在体内潴留和水、电解质及酸碱平衡失调的临床综合征。一、定义一、定义10MortalityofARF•91%duringWorldWarII•68%inKoreaWar•67%inVietnamWar•7~23%insimpleARF•~40%in1organfailure•~60%in2organfailure•~80%in3organfailureMortalityofARF•91%dur11二、病因和分类（一）肾前性急性肾功能衰竭1.常见原因：低血容量、心功能衰竭、肾血管堵塞、肾血管自身调节紊乱2.临床特点1）血清BUN/Cr>10；2）尿量减少、尿钠减少；3）尿中无红细胞、炎细胞和管型二、病因和分类12（二）肾性急性肾功能衰竭1.原因：肾小管疾患（主要原因）；肾小球疾患（25％）；急性肾间质性疾病（9％）；肾血管疾病（25％）2.临床特点1）少尿型较多；2）尿比重固定在1.010；3）尿钠升高>40mmol/L；4)尿中可见管型、细胞(三）肾后性急性肾功能衰竭1.常见原因：结石、肿瘤、前列腺肥大等（二）肾性急性肾功能衰竭13功能性ARF器质性ARF尿比重 >1.020 <1.015尿渗透压(mOsm/L)>500 <350尿钠含量(mmol/L)<20 >40尿/血肌酐比值 >40:1 <20:1尿蛋白 阴性或微量+~++++尿常规 基本正常各种管型、红白细胞

及变性上皮细胞

14三、发病机制（一）血流动力学改变肾缺血或毒素肾血管收缩，肾脏血液灌注减少，入球小动脉阻力升高，肾小球有效滤过压、滤过分数和kf下降，GFR下降，引起少尿和无尿

•肾素－血管紧张素系统（管球反馈机制增强）

•儿茶酚胺

•前列腺素

•内皮素

•NO生成障碍，ADH增多

三、发病机制（一）血流动力学改变15(二）肾小管上皮细胞损伤1.细胞能量耗竭Na+-K+泵活性降低，膜转运功能障碍，细胞肿胀。细胞骨架结构丧失。蛋白质合成障碍，脂肪形成减少，细胞生化代谢过程减慢或停止。线粒体内嵴肿胀和内质网扩张，氧化磷酸化障碍和蛋白质合成障碍。细胞内钙超负荷，造成各种损伤。(二）肾小管上皮细胞损伤1.细胞能量耗竭162. 细胞内钙蓄积线粒体肿胀阻断氧化磷酸化，使能量代谢障碍；活化钙依赖性蛋白酶，导致细胞蛋白降解和细胞骨架裂解；激活磷脂酶，使膜磷脂裂解，造成胞膜和细胞器膜受损；促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶,使自由基生成增多。

2. 细胞内钙蓄积17

3.自由基损伤作用①脂质过氧化,使膜受体、离子通道和膜通透性改变;②线粒体功能受损,进一步加剧能量代谢障碍;③损伤DNA,造成断裂、交联和染色体畸变等。4.磷脂酶活性增强

---细胞膜损害3.自由基损伤作用18原尿回漏肾缺血或者肾毒素肾血流动力学改变肾小管损伤系膜细胞收缩肾血流下降肾小管阻塞肾小球超率系数（kf）肾小球有效滤过压肾小球滤过率少尿急性肾衰发病机制原尿回漏肾缺血或者肾毒素肾血流动力学改变肾小管损伤系膜细胞收19临床经过与表现（一）少尿期（1～2周）1.尿质量的改变：少尿或无尿、低比重尿、尿钠高、

血尿、蛋白尿、管型尿2.水中毒

3.高钾血症--①尿量减少使钾随尿排出减少；②组织损伤和分解代谢增强，钾转到细胞外；③酸中毒时，细胞内钾离子外逸；④输入库存血或食入含钾量高的食物药物等4.代谢性酸中毒5.氮质血症(azotemia)---血中尿素、肌酐等非蛋白质含氮物质的含量显著升高（NPN:14.3mmol/L~25mmol/L(20mg/dl~35mg/dl)

）临床经过与表现（一）少尿期（1～2周）20(二)多尿期------尿量开始增加到400ml/d以上。肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常；新生细胞功能尚不成熟，重吸收功能低下，原尿不能充分浓缩；肾间质水肿消退，肾小管内管型被冲走，阻塞解除；少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物产生渗透性利尿作用。

(三)恢复期症状消失，功能恢复需3月~1年(二)多尿期------尿量开始增加到400ml/d以21非少尿型肾衰：•尿量不减少，可在400～1000ml/d•尿比重低而固定，尿钠含量较低•氮质血症高分解代谢型肾衰•血尿素氮、肌苷水平急剧上升，•血钾迅速升高•血HCO3-迅速降低非少尿型肾衰：22六、急性肾功能衰竭的防治原则（一）预防原则

合理用药,应慎用对肾脏有损害作用的某些药物。处理可能引起ARF的原发疾病:抗休克、抗感染等。利尿------甘露醇或利尿剂,可减轻肾小管阻塞,增加尿量。细胞保护---钙离子阻滞剂、氧自由基清除剂、ATP-MgCl2混合液等六、急性肾功能衰竭的防治原则（一）预防原则23（二）治疗原则少尿期（以维持内环境的相对平衡为总原则）

控制输入液量，防止水中毒、肺水肿、脑水肿和心力衰竭的发生；

纠正高钾血症；纠正酸中毒；

（二）治疗原则少尿期（以维持内环境的相对平衡为总原则）24控制氮质血症：限制蛋白质摄入量，滴注葡萄糖和必需氨基酸，以减少蛋白质分解和促进蛋白质合成，预防并积极抗感染等。透析治疗------腹膜透析、血液透析。上述保守治