乔山林教授治疗肾脏疾病经验

乔山林教授治疗肾脏疾病经验

乔林教授是陕西省第二个著名的中医遗传经验教授，进行了医疗、教育和科学研究。在临床中擅长治疗难治性肾病，取得良好效果。笔者长期随师左右，聆听教诲，受益匪浅。今将乔成林教授辨病与辨证结合治疗难治性肾病综合征的临床经验总结成篇，介绍如下。从20世纪70年代起，中西医结合采用二联（糖皮质激素+中药）、三联（糖皮质激素+细胞毒性药物+中药）治疗肾病综合征(NS)，使疗效不断提高，有效率已达80%以上。但仍有10%～20%NS患者对激素、细胞毒性药物不敏感，同时敏感者有40%～50%在停用激素或减量激素过程中复发，即难治性肾病综合征。临床分为3型：1）常复发型(反复发作型)，主要指肾病综合征完全缓解后1a内反复发作3次或0.5a内发作2次以上者；2）激素依赖型，对激素敏感，用药后缓解，减量或停药2周内复发，恢复用药或2次用药仍有效并反复3次以上者；3）激素抵抗型，指肾病综合征经足量激素治疗8～12周无效,或初治有效，但复发后再治无效者。西医认为难治因素归结于病理类型。激素依赖型、常复发型肾病综合征，其病理类型以系膜增生性肾炎(MsPGN)、微小病变肾病(MCD)、IgM肾病多见；激素抵抗型肾病综合征，其病理类型大多为原发性局灶节段硬化性肾炎(FSGS)、MsPGN、膜性肾病(MGN)，部分为IgM肾病、IgA肾病等。中医认为其难在病机复杂，一病多证，难以把握。乔成林教授提纲挈领将复杂的病机概括为本虚标实两端，指出该病是多种病因作用于机体，引起脏腑气血阴阳不足，尤其是脾肾亏虚，致精微物质生化乏源，肾失封藏，精气外泄，水液代谢紊乱，溢于肌肤而成。以阳气虚衰，阴阳失调为本，湿热、水瘀为标。结合临床实际总结出了病证结合治疗激素依赖型、常复发型肾病综合征和激素抵抗型肾病综合征两种治疗方法。1激素治疗肾石病肾病综合征的诊断已达到了细胞水平，但有效的治疗手段仍比较匮乏，激素、免疫抑制剂仍为首选，且只有微小病变性肾病综合征疗效最为肯定。对激素依赖型、常复发型肾病综合征，乔成林教授总结了以下原则：遵循激素初量足、火把花根片辅助减撤、分阶段辨证使用中药的方案。初量足是指诱导缓解应有足够剂量[成人泼尼松1mg/（kg·d）或儿童1.5～2mg/（kg·d）]和足够的疗程(要求满12周左右)，即使对激素敏感、能较快获完全缓解的患者，亦遵循上述疗程。在减撤阶段辅助以具有类似激素、免疫抑制剂作用的火把花根片，成人2片/次，12岁以下1片/次，2次/d。并随激素减撤而减少用量至维持阶段（即泼尼松隔日凌晨顿服0.4mg/kg）；分阶段辨证使用中药，在激素的首始诱导缓解阶段大剂量长时间服用激素，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进症的表现。从中医角度看，激素为阳刚之品。阳热之品久服，可损肾阴、抑真阳，脏腑阴阳失调，水火失济，水湿无以气化，内蕴化热而成湿热证。常见证：面部及腰以下水肿，身热不扬，口干便结，舌质红绛，舌苔黄厚腻，脉弦或滑数。治宜清热利湿解毒基本方：藿香、佩兰、黄芩、栀子、茯苓、泽泻、蒲公英、紫花地丁、野菊花、白茅根。热重加生大黄、黄柏、板蓝根；湿重则加赤小豆、冬瓜仁等。在减量治疗阶段可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，病人常有面色的光白，形寒怯冷，肢体水肿，小便量少，腹胀神萎，腰膝酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，舌质逐渐由红转淡，脉由细数转为沉弱，中医证型多属脾肾亏虚，治则宜温阳实脾利水。基本方：黄芪、党参、山药、熟地黄、山茱萸、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉等。寒甚加附子片、肉桂；恶心呕吐加姜半夏、竹茹；水肿加冬瓜仁、茯苓皮、泽泻、车前子。例：患者，男，12岁，3a前因水肿诊为肾病综合征，经用泼尼松治疗尿常规转阴，停用激素3个月后复发，后在外院经肾穿刺诊断为微小病变肾病(MCD)，用环磷酰胺大剂量冲剂治疗1次（0.8g）即发现转氨酶升高，遂停止治疗；辗转至本院就诊，证见面色的光白，肢体水肿，小便量少，查尿蛋白（+++），定量4.34g/24h，甘油三酯：5.16mmol/L，总胆固醇：6.41mmol/L；乔成林教授考虑患者为MCD，对激素疗效应较为肯定，遂以泼尼松1.5mg/(kg·d)治疗50d，症状消失，尿蛋白转阴，继续用药满12周，配以中药茯苓20g，白茅根20g，紫花地丁12g，藿香、佩兰、栀子、泽泻、蒲公英各10g，黄芩6g，野菊花6g，以减轻医源性肾上腺皮质功能亢进症所形成的内蕴湿热证候；后逐渐减量激素每周5mg，辅以火把花根片，1片/次，2次/d；随激素递减至维持量[0.4mg/(kg·2d)]后撤除；期间配以黄芪30g，山药20g，熟地黄15g，茯苓15g，党参12g，山茱萸12g，白术12g，枸杞子10g，菟丝子10g，肉桂6g，以温补脾肾减轻皮质激素撤减综合征所形成的脾肾亏虚证，总疗程达14个月，患者未出现耐受困难，随访半年未见复发。2花根片、喜络明对于激素抵抗型肾病综合征，临床病理观察结果多见肾小球硬化，系膜外基质增多，基膜增厚，球内微血栓,毛细血管腔狭窄，闭塞以及间质纤维化等病理改变,生化检查可见肝内合成纤维蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子增加，加之低蛋白、高脂血症致血液浓缩、血液黏稠度增加，故本型患者凝血及血栓形成倾向较为严重。乔成林教授根据《内经》“孙络水溢，则有留血。”《金匮要略》“血不利则为水”，提出本型多为水瘀互结证。治疗以具有类似激素、免疫抑制剂作用的火把花根片和喜络明（盐酸青藤碱片）联合应用，火把花根片成人3片/次，12岁以下1片/次，3次/d，服3个月。喜络明1.5mg/(kg·d)，分3次/d，服3个月。中药以活血化瘀利水为治则，基本方：桂枝、茯苓、丹参、赤芍、益母草、泽泻、水蛭、红花、当归、川芎化裁治疗，同时可特别选用虫类药如全蝎、蜈蚣、地龙、制僵蚕等加强疗效。例：患者，男，19岁。反复水肿6a,9个月前在当地医院诊断为肾病综合征，予泼尼松50mg/d，至60d后逐渐减量，病情仍未缓解，近日仍服维持量泼尼松20mg/d。入院后查尿蛋白（+++），定量3.84g/24h，红细胞（+），血清甘油三酯：4.63mmol/L，总胆固醇：6.77mmol/L，经肾穿刺诊断为原发性局灶节段硬化性肾炎。故缓撤泼尼松，予火把花根片3片/次，3次/d；喜络明25mg/次，3次/d。以水瘀互结辨证应用茯苓30g，丹参30g，赤芍15g，当归12g，川芎12g，地龙12g，桂枝10g，益母草10g，泽泻10g，红花10g，水蛭6g;14d后尿蛋白（++），40d后尿蛋白（+），2个月后转阴，火把花根片、喜络明继服1个月并类似激素递减，尿常规持续阴性，病情缓解。细胞毒性药物可发生严重的副作用。近期有：脱发、出血性膀胱炎、恶心呕吐消化道症状、肝损害、并发感染、骨髓抑制；远期副作用:睾丸生精能力下降、恶性肿瘤等。因此,使用火把花根片和喜络明等类似激素、免疫抑制剂作用是一种较好的选择。应当指出，虽然火把花根片和喜络明较细胞毒性药物毒副作用轻，但同样有肝损害