深静脉血栓形成的诊断和预防指南(试行)

.深静脉血栓形成的诊断和预防指南深静脉血栓形成(deepeousthrmbosisDVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolm，P)，合称为静脉血栓栓塞症(eosthbemblmV)DVT塞和DVT后综合征，严可导致死亡和显著影响量。为提高我院对DVT的诊断和预平特了DVT诊断和预防指南本指南的内容用于协助我临床医生在工作中处相应的临床问题本指南并非唯一的临床处理流程在具体临床实施中应根据患者的个体情况及家庭经济情况，对本指南行相应的调整。一、流行病学和危险因素：目前国缺乏关于DVT发病率准确统计资料DVT的主要原因是静脉壁损伤血流缓慢和血液高凝状态其危险因素包括原发性因素(表1和继发性因素(表2)T多见于手术或创伤后长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。表1DVT的原发危险因素原发性因素抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症

蛋白c缺乏V因子Leiden突变活化蛋白血栓调节蛋白(thrombomodulin)c抵抗)高同型氨酸血症抗心磷脂抗体

纤溶酶原缺乏异常纤溶酶原血症精选文档.纤溶酶原激活物抑制剂过多 蛋白s缺乏凝血酶原220A基因变异 Ⅻ因子缺乏表2DVT的继发危险因素继发性因素损伤／骨折脑卒中高龄中心静脉插管下肢静脉功能不全经静脉内治疗静脉内药物滥用吸烟妊娠／产后Crohn病肾病综合征血液高凝（红细胞增多症，Waestrm巨球蛋白血症）入住ICU（长期）卧床休息（活动减少）

血小板异常麻醉（全麻）手术（大手术，普通手术或腹腔镜手术）休克、脱水、DIC、体温过低全身感染、败血症制动恶性肿疗、放疗肥胖急性心梗、心功能衰、急性呼吸衰竭长途旅行口服避孕药狼疮抗凝物人工材料二、下肢深静脉血栓形成（LEDV与妇手术的关系：血液流速缓慢高凝状态及血管壁损伤是DVT形成的三大因素。精选文档.妇产科与以上三大因素密切。1.手术因素:盆腔内静脉丰,膀胱生殖器官直肠三个系统静脉彼此相通,形成盆底静脉丛,手术过程中容易出现血管损伤、出血一方面引起继发性凝血功能增强,另一方面血管损伤引起炎性细胞分泌的白介-1瘤坏死因子增加,损伤血管内皮,激活外源性凝血系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态,失去“泵”的功能,术后患者卧床,活动减少,下肢血液回流缓慢,尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流,完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流因此,LEDVT多见于小腿深静脉术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手术期体内脱水,血液浓,血黏度增加。2.肿瘤性因素：许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发DT的危人群,约有5%-20%的恶性肿瘤患者可发生血栓为细胞自身可以生成并释放促凝因子,或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子,导致血液高凝状态。3.妊娠因素:妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加促进肝脏产生多种凝血因子,同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加,血液处于高凝状态;外,妊娠期子宫增大压迫下腔静脉,盆腔血管扩张、血流缓慢。因此,妇LEDVT的发病率高于非孕妇女,剖宫产LET的发病率明显高于经阴道分娩者。妊娠合并VE是造成孕妇死亡的主要原因，妊娠发生E是正常妇女的四倍。4.腹腔镜因素:腹腔镜手术形成CO2气腹压力通常为2-5mmHg,大大超过下腔静脉回流的压力2-5mmHg,导致下肢静脉扩张,血流减精选文档.慢。同时腹压增高还使膈肌抬高,胸腔压力增高,外周静脉回流阻力增大。血管内压增高使得血管内皮发生微撕裂,胶原纤维暴露,诱发凝血过程。腹腔镜手术过程中有时需采取头高足低位,也使得下肢静脉淤滞明显加重。三、DVT的临床表现:1．早期临床表现：下肢肿胀、疼痛、皮温增高,活动后加重，抬高患肢转。偶有发热、加快。2．体征：血栓远或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常端动脉搏动减弱或消失血栓发生在小腿肌肉静脉丛时可出现血栓部位压痛(Homans和Neuhof征阳性：Homans征：患肢伸直，背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变引起小腿肌肉深部疼痛为阳性。Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。后期血栓机化沉肿胀等为DVT综合(postthrombosissyndromePTS)。血栓脱落可引起肺动脉栓塞的。四、DVT的诊断：(一)DVT的辅助检查:精选文档.1浆D聚体定酶联免疫吸附法(ELISA)检测性较高(9％)急性DVTD－二聚体于500g／L有重参考价值。由于术期内患者D二聚体几乎都呈阳性因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大但可用于前DVT高危患者的筛查另外，很多因素可产生纤维蛋白的情况D二聚体也可大于500g／L预断DV对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。2．彩色多普勒超声探查：髂、股、腘、胫前彩超,其敏感性为无创检查用于对者筛选。仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在3％～％性在94％～9％。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合血栓的好发因素进行超声检查前可以将患者高低度DT如果连续两次超声检查均性对于低性患者可临床观察对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗对于高发病率组的患者，如果第2次扫描仍阴性应考虑进影。3．下肢深静脉造影术：是DV断的“金标准”。4阻抗体积描记测定对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对无症状T敏感性差，阳性率低。5．放射性核素血检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加通过扫描而显对DVT诊断是有价值的无创检查。精选文档.6旋CT静脉造影(computedtomo-venographyC)年的DT诊断方可同时检查腹部腔和下肢深静情况。(二)DVT诊断：低危、中危、高危及极高危患者：患者被分为4种危险级别3和4极高危——由此适的血栓预防用药静脉血栓性塞疾病的危险度依据操作类、年龄、是因素（表3的高危因素的患者某种预防性用药可能合适且效果欠佳的因此，合适的高危级对于制定最佳的预防血栓方案是非常重要的。静脉血栓栓塞性疾病预防的建议方案见表。表3.未行预防抗凝治疗患者静脉血栓栓塞性疾病危险程度分级危险分级定义低危 患者年龄小于40时

有效的预防策略无需特殊预防措施术后尽于30因早尽量恢复活动素中危 患者有其他高危因素，手术 低剂量普通肝素（2次d时间小于0分；患者年龄40-60手于30于40岁患者无其他高危因素做大手术

或3次/d或LMW（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000I，皮下注射，Q12h*2天），或压力梯度袜，或间断气压装置精选文档.高危 年龄大于60岁或有其他并发低剂量普通肝素（2次/d症患者时间少于30分；大于40岁或有其他高危因素行大手术

或3次/d或LMW（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000I，皮下注射，Q12h*2天），或间断气压装置极高危 60岁以上患者行大手术且有低剂量普通肝素（2次/d既往静脉血栓栓塞性疾病史、肿瘤或分子高凝状态

或3次/d或LMW（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000I，皮下注射，Q12h*2天），或间断气压装置/梯度压力袜+低剂量肝素或LMWH可考虑出院后继续应用2-4周五妇产术患者进行静脉的预防：主要以早期预防为主，多种血栓预防方有效降低DVT的形成方法包括药物和机械方法机械方法能减少脉血流停滞，并促进内源性纤维蛋白溶解物方法通过在凝上的不用点起作用来预防血凝块形成在每一位患者选择具体的抗凝方法时应精选文档.凝。（一）物理预防措施：1.梯度压力袜（GC）多数的术后血栓会在术后24小时内发，在小腿的容量血管尤为显著配合术后尽早和抬高床脚应用梯度压力袜能预防小腿血液沉积价格低廉和简单易行是梯度压力带的最大优正确穿戴非常重要因为不地穿梯度压力袜会像在部或大腿中部绑止血带加血滞留膝的压力袜与大腿的力袜效果相当，故前者为首选。2.气压装置（IP）间断气压装置用一个可膨胀的气囊袖规律压迫小腿减少血流停滞。对于妇科大手术术后患者，该装置的使用对减少T量或LMWH同样有效。该装置应持续应用直者能下床活动或直到患者出院一于妇科恶性肿手术患者的研该装置被用于术中及术后5天使用它能减少3倍静脉血栓栓塞性疾病的发生。梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IP）及足底静（P液滞留，术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物适用于合并凝血异常疾病、危出血因素的患者对于一侧肢无法或不宜采取物理预防的患者可在对肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。精选文档.以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度弹力袜不适用于腿部局部情的动脉硬化或其性血管病、腿部严重畸形。（二）药物预防措施：利伐沙妥）、低剂量普通肝素、低分子肝素（H）、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂等。有出血风险患权衡降低DVT的发生率与增危险的关系。1.低剂量肝素低剂量肝素研究最为的一种血栓预防方法每8-12小时一次持术后，数个对照研究表剂量肝素对预防DVT是有效的2项大型的随机临床试验荟萃分析表明每8个小时用一次低分子肝素与安不用预防性措施者对于普通外科手术能降低2/3肺栓塞的发生率。低剂量肝素的优点在于经深入研究证明有效价格便宜而对于围手术期应用最主顾虑为增加术中和术后虽然未发现因为术前应量肝素导致术中出血增加后出血增多较明显，尤其是伤口血肿形成。用药4天以上的患者应监测数，因为6%患者会发生肝素诱发的血小板减少。2.低分子肝素（LMWH）精选文档.低分子肝素的于其生物活性较高且一天只用一次由于上述优点，故与普通肝素相比，WH半衰期更长、其药代动力学更有预测性，并且同样有效。LMWH较低剂量的普通肝素，抗凝血Xa因子更多，抗活性较小，故降低源性的出血和伤口肿低分子肝素患者见，故不推荐监测血小板。1985年首次报道多个设计良好的显示，低分子肝素是预防血栓的有效方法对妇肿瘤的手术患者预防血栓栓塞性疾病也有效与间断加压装置比术后每日应用低分子肝素有相括2,373受LMWH的普外泌尿和妇科手肿瘤患者中临床静脉血栓栓塞性疾病的发生率为2超过3,500例患者的一项回顾性研究显示用H中DVT致死性肺的发生率计学上显著降低。但该研究未观察机械性抗凝方法的对。预防用药的时间长短依据高危因素进行调整发生临床脉血栓栓塞性疾病的高危因素包括年龄60岁以上、恶性肿既往静脉血肿瘤患者中，有40在术后21天后发生。术后1周和术后4周应用LMH的安慰剂-对照试验显示，4周治者的静脉血栓栓疾病的发生减少60增加出血或血小少的的几率静脉血栓栓塞性高危的患者，可从延长LMH治疗中获益。(三）联合预防：精选文档.单一药+VFP或C或GCS或IPC+GCSGCS+IPC（四）住院预防措施（注意手术病时间窗”预防）1.按危险程度分级预防（见表：低危 物理（抗栓弹力袜）尽早活动中危 抗凝治疗（利伐沙班）物理预防高危 物理药物（术中间隙充气加压装置）超高危已有DVT病史）理+物（术中间隙充气压装置、手术后2小时开始用，低分子肝素钠4000IU，皮下注，Q122。2.围手术期预防VTE策略：术前：筛选预防性用药。术中：容量平衡、凝血功能平衡给予预防措施。术后：予防。3.基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期精选文档.功能锻炼、下以及做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。（五）预防建议：以下建根据好的一致的证据（A级）1.中危患者的预防性抗凝方法如下：(1)术前应用梯度压力袜，持续至患者能完全自由活动。(2)术前应用气压装置，持续至患者能完全自由活动。(3)低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12钠4000IUQ12h*2。2.行妇科手术高危患者的预防方法如：(1)术前应用气压装置，持续用至患者出院。(2)低剂量普通肝素（2次/d或3次/d），或LMWH（手术后12小时开始用，低分子肝素钠4000I，注射，Q12h*2天）。以下建议依据有限的科学证据（C）3.对极高危患者可采用的预防方法如：(1)联合预防性抗凝方法（如气压装置联合低剂量肝素或LMWH）(2)考虑出院患者持续应用LMWH，直至术后28天。首次用药应在术后6-12小时开始。低危的妇科手术患者无需特殊使用抗凝治疗需术后早活动。参照开腹手术患者。六、DVT的治疗精选文档.按照DVT尽早转专院治疗。抗凝治疗是静栓塞症的标准治疗，DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素)此外还有溶疗、导管溶栓、手术取栓、下腔静脉滤器、体位治等。DVT后7d发第8—30d(1个月慢性期发病30d以后本指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。附件1：外科住院人VTE预防路径附件2：VTE危患者评防措施表附件3：VTE预防出血风险评估表附件4：VTE情同意书精选文档.附件1：孝感市第一人民医院医院住院病人VTE预防路径入院病人VE风险评估↓确定患者VE风险度（低、中、高）（24小时内完成）↓根据风险并决定预防措施↓签署知情同意书↓药物预防（权衡E和出血风险）↓物理预防（心肺功在DVT必需除查）精选文档.附件2：孝感市第一人民医院VTE高危患者评估及预防措施表科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静栓形成(DVT)和肺栓(E)两种形式对于存在高危或中危危以及存在低危因素且合并深静脉血栓形成症状的患者对其进行相关的因素评给予预防性措施。评估时机为已存在危险因素(如中晚期肿瘤患者入院化疗)或预计即将出现危险因素(如盆腔妇科大手术前)时。相应评估请在”□”内勾选，评估后即开始实施预防措施。危险因素：□高危因素：□大手术□□中危因素□中心静脉置管 □化疗 □慢性心衰或呼吸衰竭 □激素替代治疗 □中晚期恶性肿瘤 □口服避孕药 □缺血性中风 □产褥期 □既往VTE史 □血栓形成倾向□低危因素：□卧床>3天 动(如长时间乘车或乘飞机□高龄 □腹腔镜手术 □肥胖 □孕妇 □下肢静脉曲张 □早期恶性肿瘤预防措施精选文档.□基本措施：手术操作轻柔、规范使用止血带、促进患肢回流、尽早下床活动、避免脱水□物理预防措施：□足底静脉泵□静脉压力装置□抗血栓压力带无出血风险建议与药物联合应用(对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿下肢存在缺血性疾已发生深静脉血栓形成栓塞等，禁用物理预防措施)□药物预防措施□普通肝素□低分子肝素□Xa因子抑制剂□维生素K拮抗剂用药物预防需注意药物应用的药物相互作用)□不做预防措施：请填写原因□存在禁忌证 □其它原因：医师签名： 年 月 日精选文档.附件3：孝感市第一人民医院VTE预防出血风险评估表1 ≥5＜100x10c素。既往颅内出血史或其他大出血史未控制的高血压，收缩压＞180mmHg（1mmHg=0.133KPa）2或舒张压＞110mmg。可能导致严重颅内疾病，如急性脑卒中（3）严重颅脑或急性脊髓损伤、糖尿病性肿痛，严重的能衰竭或肝功能等。3 等侵入性操作受手术，和硬膜外脊髓麻痹之前h和4后12h等精选文档.附件4：孝感市第一人民医院静脉血栓栓塞症（VTE）预防知情同意书姓名： 性别： 年龄：科室： 床号：住院号：疾病介绍和预防建议：（VTE要