帕金森病-课件1

帕金森病

（Parkinson‘Disease)

帕金森病1定义帕金森病（Parkinson’sDisease,PD)又名震颤麻痹（Paralysisagitans),是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征。属于运动障碍性疾病（椎体外系疾病）。

定义帕金森病（Parkinson’sDisease,PD2运动障碍性疾病1、大多与基底核病变有关。2、根据临床特点，一般可分为肌张力增高-运动减少和肌张力降低-运动过多两大症候群，前者代表性疾病为帕金森病。锥体外系—张力尾状核-壳核（新纹状体）、丘脑底核病变可导致基底核输出减少，皮质运动功能受到过度易化，导致以不自主运动为主要表现的舞蹈症、投掷症。GABA（γ-氨基丁酸）减少，张力低、运动增多黑质-纹状体多巴胺能通路病变将导致基底核输出增加，皮质运动功能受到过度抑制，导致以强直-少动为主要表现的帕金森综合征。DA（多巴胺）减少，张力高、运动减少运动障碍性疾病1、大多与基底核病变有关。3基底核锥体外系统是运动系统的一个组成部分，包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束。基底核是大脑皮质下一组灰质核团，由(新纹状体——尾状核、壳核，旧绞状体——苍白球、黑质)和丘脑底核组成。基底核是锥体外系统的中继站，各核之间有密切联系，其经丘脑将信息上传到大脑皮质，又经丘脑将冲动下传至苍白球，再经过红核、黑质、网状结构等影响脊髓下运动神经元。对运动功能的调节主要通过大脑皮质-基底核-丘脑-大脑皮质环路间的联系而实现。与小脑协同调节随意运动、肌张力和姿势反射，也参与复杂行为的调节。基底核锥体外系统是运动系统的一个组成部分，包括锥体系统以外的4帕金森病_课件15多巴胺的概述

多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2)正式的化学名称为4-(2-乙胺基)苯-1,2-二醇，简称「DA」。多巴胺是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质。这种脑内分泌主要负责大脑的情欲，感觉，将兴奋及开心的信息传递，也与上瘾有关。多巴胺的概述多巴胺(Dopamine)(C6H3(OH)6锥体外系症状大致分三类

（MovementDisorders)1、肌张力异常（过高或过低）2、运动迟缓3、异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症、肌张力障碍）锥体外系症状大致分三类

（MovementDisorder7帕金森病（帕金森症）的分类

(Parkinsonism)原发性（帕金森病、少年型帕金森综合征），75-80%（中脑黑质细胞不明原因减少）继发性（后天性、症状性）帕金森综合征，8%左右（其它疾病局限地影响基底神经节）。多系统变性（帕金森病叠加综合征），10-15%（疾病影响到其它部位为主，同时累及到基底神经节）遗传变性性帕金森综合征肝豆状核变性、亨廷顿病、脊髓小脑共济失调。帕金森病（帕金森症）的分类

(Parkinsonism)原发8一、原发性

（帕金森病或震颤麻痹）1、按病程分型：良性型、恶性型2、按遗传分型：家族型、少年型3、按症状分型：震颤型、少动强直型、震颤或少动强直痴呆型、震颤或少动强直不伴痴呆型4、按受累肢体分型：半侧型、全身型一、原发性

（帕金森病或震颤麻痹）1、按病程分型：良性型、恶9二、继发性（又称帕金森综合征）1、感染：脑炎、慢病毒和艾滋病2、药物：利血平、吩噻嗪类、丁酰苯类、α-甲基多巴、氟桂利嗪类和抗抑郁类等3、毒物：MPTP（1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶）是一种神经毒素、CO、CO2、锰、汞、甲醇、乙醇、氰化物等二、继发性（又称帕金森综合征）1、感染：脑炎、慢病毒和艾滋病10继发性（又称帕金森综合征）4、血管性：多发性脑梗死、低血压休克5、脑外伤：拳击性脑病6、脑肿瘤：特别是脑中线肿瘤7、中脑空洞症：交通性脑积水8、代谢性：甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、基底节钙化、慢性肝脑变性其它疾病局限地影响基底神经节继发性（又称帕金森综合征）4、血管性：多发性脑梗死、低血压休11三、多系统变性

（又称帕金森病叠加综合征）1、进行性核上性麻痹，本病主要临床特征是姿势不稳、运动障碍、垂直性核上性麻痹、假性延髓性麻痹和轻度痴呆等。2、Shy-Drager综合征（夏伊-德雷格综合征）临床表现除直立性低血压外，尚有发汗障碍、阳痿等其他自主神经功能障碍及锥体系、锥体外系、小脑性共济失调等躯体神经系统的症状为特点。3、纹状体黑质变性4、关岛帕金森-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征5、皮质纹状体脊髓变性（Jacob-Creutzfeldt病)6、Alzheimer病（阿尔茨海默病），是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性疾病。三、多系统变性

（又称帕金森病叠加综合征）1、进行性核上性麻127、弥漫性Lewy体病8、Pick病9、侧萎缩症综合征10、皮质-齿状核-黑质变性11、正常脑压积水疾病影响到其它部位为主，同时累及到基底神经节7、弥漫性Lewy体病13四、遗传变性性1、常染色体显性路易体病2、Huntington病（亨廷顿病）3、Wilson病，威尔逊病（肝豆状核变性）4、Hallervorden-Spatz病（苍白球色素退性变综合征）5、橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA）和脊髓小脑黑质变性6、家族性基底节钙化7、家族性帕金森病综合征伴周围神经病变8、神经棘红细胞增多症四、遗传变性性1、常染色体显性路易体病14帕金森病的病理生化改变选择性黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失（出现症状时至少达50％以上）;在残留的神经元胞质内出现嗜酸性包涵体，路易（Lewy）小体：含大量突触核蛋白;纹状体多巴胺递质水平显著减低（70-80%以上则出现临床症状）。乙酰胆碱系统功能相对亢进。帕金森病的病理生化改变选择性黑质多巴胺能神经元及其他含色素的15帕金森病病理诊断标准

1、黑质致密带色素神经元变性、脱失伴神经胶质细胞增生2、存在Lewy体帕金森病病理诊断标准16帕金森病-神经生化的不平衡黑质生成的多巴胺耗竭神经递质乙酰胆碱相对增多乙酰胆碱与多巴胺之间的平衡被打破上述两种神经递质的失平衡造成运动功能的破坏帕金森病-神经生化的不平衡黑质生成的多巴胺耗竭17帕金森病-神经生化的失衡纹状体多巴胺水平减低，造成神经递质乙酰胆碱功能相对亢进，这种递质失衡及皮质-基底核-丘脑-皮质环路功能紊乱和肌张力增高、动作减少等运动症状密切相关。中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的多巴胺水平的显著降低是智能减退、情感障碍等高级神经活动异常的生化基础。正是多巴替代治疗药物和抗胆碱能药物对帕金森病的治疗原理。

正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱帕金森病-神经生化的失衡纹状体多巴胺水平减低，造成神经递质乙18流行病学特征

我国65岁以上人群总体患病率约为1700/10万（第七版神经病学教材），与欧美国家相似，随年龄增加而升高，男性稍高于女性。流行病学特征19病因学特征

病因学特征20一、年龄因素（神经系统老化）1帕金森病主要发生于中老年人，40岁以前发病少见。2黑质细胞定量分析—出现临床症状时多巴胺能神经元丢失至少达50%以上。多巴胺含量减低达70%-80%即可出现帕金森病的临床表现。一、年龄因素（神经系统老化）1帕金森病主要发生于中老年人，21二、环境因素（环境毒素）1吸毒：1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）类毒素2环境污染：杀虫剂、除草剂、化肥含有MPTP，土壤中-壹豚酮（Rotentone)3工业、水源污染：空气清新剂、塑料树脂、胶、环氧聚合物树脂、油漆、汽油等等4作用在呼吸链的复合体Ⅰ（ComplexⅠ)：导致神经元死亡5不吸烟者PD发病率高(烟碱)(茶多酚预防)

6感染：病毒感染，但迄今未找到是哪种病毒二、环境因素（环境毒素）1吸毒：1-甲基-4-苯基-1，222三、遗传因素（易感因素）1目前认为约有10%患者具有家族史，绝大多数为散发性。2PD为常染色体显性遗传。三、遗传因素（易感因素）1目前认为约有10%患者具有家族23四、多因素交互作用目前认为帕金森病并非单因素所致，而是多因素交互作用下发病。四、多因素交互作用目前认为帕金森病并非单因素所致，而是多因素24小结1、上述任何一种因素都不能全面解释PD的发病2、一种解释：随着年龄的衰老，部分携带有PD遗传易感基因者，在环境污染中接触有毒物质，最终导致PD发病。3、另一种解释：伴随年龄的老化，由于长期暴露于环境中有毒物质的侵害，使部分人群体内基因发生变异，最后发展成PD*所以帕金森病的发生和发展是年龄衰老、环境污染遗传易感性共同作用的结果小结1、上述任何一种因素都不能全面解释PD的发病25帕金森病的临床表现帕金森病的临床表现26一般特点1、平均发病年龄约55岁，多见于60岁以后，男性>女性，隐匿起病，缓慢发展。2、临床前期可以持续10-15年，起病缓慢，逐渐加重3、气候影响运动障碍，晴天—好，阴、雨、寒冷—坏4、过度疲劳、应激、焦虑、抑郁及全身感染—加重症状5、早期症状震颤（占60-70%）、步行障碍（占12%）、肌强直（10%）、动作缓慢（10%）一般特点27震颤—静止性震颤，首发症状，占65%（早期症状）—先出现肢体远端（手或脚），多由一侧上肢开始

对侧上肢

下肢

下颌、口唇

头—“搓丸样”动作（Pill-rolling)，4-6Hz/s

—静止时明显，随意运动时略有减轻或暂停，情绪紧张时加重，睡眠后消失。震颤28强直（僵直）—最先出现颈前肌群受累（早期症状）—累及四肢、躯干、颈及面部肌群—“猿猴状”姿势-头前倾、躯干俯屈、双上肢屈曲、内收、拇指对掌、双下肢弯曲。—“铅管样强直”若伴有震颤者呈“齿轮样强直”—产生机制•迄今未明

强直（僵直）29铅管样强直

肌强直表现屈肌与伸肌张力同时增高，如关节被动运动时始终保持阻力增高。齿轮样强直

如肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿。铅管样强直30运动迟缓—运动不能(akinesia)进行随意运动时，运动困难—运动减少，自发或自动的运动减少，而且运动幅度减少—运动徐缓(bradykinesia)，随意运动执行缓慢—精细动作差：书写困难，小字征(Micrographia)，生活不能自理—走路时，双上肢摆动差（早期症状）—面具脸（Maskedface):面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝视—言语障碍：语音低沉，言语不畅，吐字不清，难听懂—产生机制：苍白球传出障碍-随意运动的反射性姿势调节障碍运动迟缓31姿势障碍

慌张步态（Festination)，起步困难，小碎步越走越快，前冲步态，转弯困难,易摔倒。姿势障碍32屈曲体态小写征面具脸步态不稳慌张步态搓丸样震颤33屈曲体态小写征面具脸步态不稳搓丸样震颤3333非运动症状自主神经功能障碍：迷走神经背核受累（便秘、食欲减退和吞咽困难、皮脂腺及汗腺分泌增多、脱发和秃顶、性功能障碍、排尿障碍—尿失禁，尿频，排尿困难）

感觉症状：疾病早期即可出现嗅觉减退或睡眠障碍；中、晚期常有肢体麻木、疼痛。有些患者可伴有不安腿综合征。

精神症状：焦虑或抑郁

痴呆（约15-30%的患者疾病晚期发生认知障碍和痴呆）：皮层下痴呆（记忆力障碍、智能障碍、视觉空间觉障碍）非运动症状自主神经功能障碍：迷走神经背核受累（便秘、食34帕金森病的诊断

及鉴别诊断帕金森病的诊断

及鉴别诊断35帕金森病的临床诊断标准

存在至少两个下列主征：1、运动减少2、静止性震颤4-6Hz、肌肉僵直和姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）其中之一。没有可以引起继发性帕金森病的病因：如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。没有下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。

帕金森病的临床诊断标准存在至少两个下列主征：36功能成像检查

(FunctionalImaging)一般影像学检查（CT、MRI）：无特异性,对鉴别诊断和排除某些疾病有帮助2.生化检测:高香草酸（HVA）3.同位素核素扫描：SPECT、PET检查4.基因检测：PCR、DNA序列分析功能成像检查

(FunctionalImaging)一般影37帕金森病的治疗方法帕金森病的治疗方法38（一）治疗原则1、综合治疗包括药物、手术、康复、心理治疗及护理。只能改善症状，不能有效阻止病情的发展，更无法治愈。因此治疗不能仅顾及眼前，而不考虑将来。2、坚持“剂量滴定”、“以最小剂量达到满意效果”原则；应遵循一般原则，也要强调个体化特点。39（一）治疗原则1、综合治疗包括药物、手术、康复、心理治39PD治疗选择（二）药物治疗抗胆碱能：安坦促多巴胺释放：金刚烷胺外源性左旋多巴：美多巴、息宁多巴胺受体激动剂：目前大多推荐非麦角类DR激动剂泰舒达（吡贝地尔缓释片）、森福罗（盐酸普拉克索片）MAO-B（单胺氧化酶B型）抑制剂：司来吉兰、雷沙吉兰COMT（儿茶酚-氧位-甲基转移酶）抑制剂：珂丹（恩他卡朋片）40外科治疗脑深部刺激术（DBS)毁损术（苍白球或丘脑）干细胞基因PD治疗选择（二）药物治疗40外科治疗40帕金森病-神经生化的失衡正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰胆碱帕金森病-神经生化的失衡正常多巴胺乙酰胆碱帕金森病多巴胺乙酰41具体药物及使用方法一、抗胆碱能药物1、适用范围多用于较年轻的患者（≤60岁）静止性震颤明显者（对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）认知功能正常具体药物及使用方法一、抗胆碱能药物42具体药物及使用方法2、作用机制确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递质中多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。PD状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重PD症状，抗胆碱药物则减轻PD症状，支持这个观点。具体药物及使用方法2、作用机制43具体药物及使用方法3、药物及用法安坦 1-2mg bid-tid苯甲托品 0.5-2mg bid开马君 5-10mg tid东莨菪碱0.2-0.4mg Tid从小剂量逐渐增加剂量具体药物及使用方法3、药物及用法44具体药物及使用方法4、副作用（1）中枢性记忆障碍、精神错乱、幻觉、镇静和焦虑异动症—口面部更易发生（2）周围性口干、视力模糊、便秘、恶心、排尿困难

老年患者慎用，闭角型青光眼、前列腺肥大者禁用具体药物及使用方法4、副作用45具体药物及使用方法二、金刚烷胺1、可能的机制增加多巴胺释放抑制突触间多巴胺再摄取直接作用于DR抗胆碱作用具体药物及使用方法二、金刚烷胺46具体药物及使用方法2、适应症对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，对震颤的疗效比抗胆碱药弱单药治疗或与LD合用均有疗效既往认为疗效持续6周-6个月，现有人认为疗效可持续更长时间具体药物及使用方法2、适应症47具体药物及使用方法3、给药方法50-100mg，bid-tid，末次应在下午4点前服用。超过上述剂量无更大的改善，且有增加副作用的可能肾功能损害者应减少剂量具体药物及使用方法3、给药方法48具体药物及使用方法4、副作用（1）中枢性精神错乱、不宁、幻觉、失眠、恶梦（2）周围性下肢网状青斑、踝部水肿、口干、视觉模糊具体药物及使用方法4、副作用49具体药物及使用方法三、单胺氧化酶B型抑制剂（保护性治疗）原则是PD一旦确诊就应及早予以保护性治疗。目前临床作为保护性药物主要有单胺氧化酶B型抑制剂。司来吉兰+维生素E、雷沙吉兰（推迟疾病进展证据较强）。有临床实验提示多巴胺受体激动剂和大剂量辅酶Q10可能有保护作用。具体药物及使用方法三、单胺氧化酶B型抑制剂（保护性治疗）50具体药物及使用方法

—多巴胺及相关制剂*四、多巴胺受体激动剂1、概论：目前推荐非麦角类DR激动剂，尤其用于年轻患者病初。能避免对纹状体突触后膜DR产生“脉冲”样刺激，可以减少或推迟运动并发症的产生。应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率高。具体药物及使用方法

—多巴胺及相关制剂*四、多巴胺受体激动剂51具体药物及使用方法

—多巴胺及相关制剂2、作用机制与疗效多巴胺激动剂—能够直接刺激多巴胺受体的一类药物，其分子结构可能部分与多巴胺相似。最初作为LD的辅助用药用于晚期出现运动并发症的患者。多巴胺激动剂单药治疗疗效可持续数年加上LD后临床改善与单用LD相仿，但减少了运动并发症，是公认的神经保护剂目前推荐在临床诊为PD后首先使用激动剂具体药物及使用方法

—多巴胺及相关制剂2、作用机制与疗效523、国内常用的多巴胺激动剂

—多巴胺及相关制剂3、国内常用的多巴胺激动剂

—多巴胺及相关制剂53具体药物及使用方法

—多巴胺及相关制剂4、非麦角类D2和D3受体激动剂临床研究显示，疗效肯定，但略低于LD。在早期PD患者中疗效与LD相当50%的对Ropinirole单药治疗有满意疗效的PD患者疗效可持续3年以上，30%可持续5年以上具体药物及使用方法

—多巴胺及相关制剂4、非麦角类D2和D54具体药物及使用方法

—多巴胺及相关制剂五、左旋多巴1、六十年代后期左旋多巴引入PD的治疗，成为

最基本、最有效的治疗药物。对震颤、强直、运动迟缓均有疗效。大大改善症状，延长患者寿命，降低死亡率2、副作用周围性为恶心、呕吐、低血压、心律失常（偶见），中枢性有症状波动、异动症和精神症状等。3、活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。症状波动（剂末现象、开关现象），异动症，神经精神并发症，主要在于左旋多巴用量过大，疗程过长。具体药物及使用方法

—多巴胺