内科-肺结核病-课件

肺结核病

pulmonarytuberculosis浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科应英华肺结核病

pulmonarytuberculosis浙江大1一、概述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一；WHO估计：结核年病死300万人，估计至2050年将达1亿；1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”；3月24日“世界防治结核病日”；一、概述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计2二、病因和发病机制（一）结核杆菌分枝杆菌，需氧，抗酸(+)生长缓慢，生存力强含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖分人型、牛型、鼠型等天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异—药物诱导）二、病因和发病机制（一）结核杆菌3内科-肺结核病--课件4内科-肺结核病--课件5关注耐药！耐多药（MDR-TBmultipledrugresistancetuberculosis）：是指至少对INH和RFP同时耐药的结核病；泛耐药结核/广泛耐药肺结核(XDR-TB,ExtensiveDrugResistantTBorExtremeDrugResistance)：是对6类二线药物中的至少3类以上具耐药性的耐多药结核。原发性耐药和继发性耐药。绝大多数为继发耐药；耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为的因素造成的。包含三个方面的因素：医生、病人和药物。医生的因素是最主要的；治疗不当或治疗不彻底是耐药发生的主要原因；控制MDR-TB的重点是预防，而不是治疗；关注耐药！耐多药（MDR-TBmultipledr6二、病因和发病机制（二）感染途径呼吸道；消化道；泌尿生殖道；二、病因和发病机制（二）感染途径7认识结核病传染途径*結核病之传染媒介为空气中的飞沫，飞沫直经径小到5μ以下时便可经由呼吸道进入正常人的肺泡，造成感染。**結核杆菌除了侵犯肺部组织，也侵犯人体其他组织，如肾脏、脑膜及儿童的骨骼组织等。认识结核病传染途径*結核病之传染媒介为空气中的飞沫，飞沫直经8二、病因和发病机制（三）人体的反应性1、免疫与变态反应先天免疫力；非特异性，弱；后天免疫力：特异性，强；

细胞免疫CMI

（cell

-mediatedimmunity）：结核菌侵入机体4~8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即~。

迟发性过敏反应DTH

（

delayed

typehypersensitivity）二、病因和发病机制（三）人体的反应性9二、病因和发病机制（三）人体的反应性2、初次感染和再次感染初次感染再次感染

Koch现象—机体对结核菌初感染和再感染不同反应的现象。总之，侵入机体的结核菌的毒力、数量以及机体免疫功能状态决定着疾病的发生和发展。二、病因和发病机制（三）人体的反应性10三、病理渗出病变增生型病变：结核结节、结核肉芽肿干酪样坏死DTH为主坏死、液化CMI为主吸收、纤维化或增生闭合，呈疤痕净化空洞结核球，可能重新活动相互转化、交错存在三、病理渗出病变DTH为主坏死、液化CMI为主吸收、11四、临床表现（一）症状全身症状—午后低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；呼吸系症状—咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；（二）体征病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；四、临床表现（一）症状12五、结核病临床类型Ⅰ原发型肺结核原发综合征（胸内淋巴结结核Ⅱ血行播散型肺结核急性、亚急性、慢性Ⅲ继发型肺结核Ⅳ结核性胸膜炎Ⅴ肺外结核五、结核病临床类型Ⅰ原发型肺结核原发综合征（13Ⅰ原发型肺结核—原发综合征多见于儿童和青年；90%以上患者可自愈；好发于胸膜下通气良好的部位如上叶下部及下叶上部；肺部原发病灶引流淋巴管炎淋巴结炎Ⅰ原发型肺结核—原发综合征多见于儿童和青年；14Ⅰ原发型肺结核—原发综合征男，8岁。低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。Ⅰ原发型肺结核—原发综合征男，8岁。15Ⅱ血行播散型肺结核—急性急性起病，高热；早期胸片不易发现；免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环；为全身结核的一部分；粟粒结节

大小一致

分布一致

密度一致Ⅱ血行播散型肺结核—急性急性起病，高热；16Ⅱ血行播散型肺结核—亚急性

或慢性起病缓慢，慢性消耗；机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流；全身性结核病；弥漫性病灶

分布不一致

大小不一致

密度不一致（新旧）Ⅱ血行播散型肺结核—亚急性

17Ⅲ继发型肺结核是成人最常见的类型；以“内燃”发病为主；病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段；胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等。Ⅲ继发型肺结核是成人最常见的类型；18Ⅲ继发型肺结核—干酪性肺炎急性起病，高热；呈大叶或段叶分布；密度高，不均匀，有播散病灶；与大叶性肺炎鉴别；

Ⅲ继发型肺结核—干酪性肺炎急性起病，高热；19Ⅲ继发型肺结核—慢纤空Ⅲ继发型肺结核—慢纤空20Ⅳ结核性胸膜炎Ⅳ结核性胸膜炎21Ⅴ肺外结核淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；肝胆肠结核；浆膜腔结核；心包、腹膜、脑膜泌尿器官结核；生殖器官结核；中枢神经结核；骨与关节结核；其它结核病：皮肤、眼、喉、鼻、舌、胸壁Ⅴ肺外结核淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表22七、辅助检查1、结核菌检查痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据；抗酸涂片难以区分结核和非结核分支杆菌。七、辅助检查1、结核菌检查23

–0条／300视野±1～2条／300视野+(1+)3～9条／100视野++(2+)1～9条／10视野+++(3+)1～9条／1视野++++(4+)≥10条／1视野

结核菌涂片检查荧光染色抗酸染色–0条／300视野24七、辅助检查2、胸片检查早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。正位、侧位、前弓位。常见X线表现：浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等。七、辅助检查2、胸片检查25肺结核X线表现可有如下特点：多发生上叶尖后段、下叶背段及后基底段病变可局限，也可多段侵犯X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化易合并空洞可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月内变化较小）肺结核X线表现可有如下特点：26七、辅助检查3、结核菌素试验（PPDtest）ＰＰＤ由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异反应。方法：皮内注射０.１ｍｌ（５ＩＵ），观察４８、７２小时。判断：皮肤硬结平均>５ｍｍ为阳性。如无反应，一周后再用５ＩＵ，如仍为阴性，大致可除外结核感染七、辅助检查3、结核菌素试验（PPDtest）27三、结核菌素试验结素试验意义：是诊断结核感染的参考指标阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现患病成人强阳性反应常表示为活动性结核病，进一步检查３岁以下阳性，应视为有新近感染的活动性结核病如２年内结素反应从<１０ｍｍ增加至１０ｍｍ以上，并增加６ｍｍ以上时，可认为有新感染三、结核菌素试验结素试验意义：28七、辅助检查4、纤维支气管镜检查经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核（EBTB）最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。与中央型肺癌及其他疾病鉴别诊断。七、辅助检查4、纤维支气管镜检查29七、辅助检查5、其他：血常规；

ESR；antiTB-Ab;

浅表淋巴结活检；经皮肺穿刺；肺外组织活检。七、辅助检查5、其他：30八、诊断诊断=病史+临床表现+辅助检查八、诊断诊断=病史+临床表现+辅助检查31八、诊断菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1．典型肺结核临床症状和胸部x线表现。2．抗结核治疗有效。3．临床可排除其它非结核性肺部疾患。4．PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。5．痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6．肺外组织病理证实结核病变。7．BALF检出抗酸分支杆菌。8．支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1—6中3项或7～8条中任何1项可确诊。八、诊断菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺32八、诊断书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治）+期别（好转期/进展期/稳定期）+并发症（咯血、感染）+并存症+手术史；举例右上继发型肺结核（空洞形成），涂（+），初治，进展期，咯血，糖尿病；左下继发型肺结核（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术；八、诊断书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集33九、鉴别诊断肺炎；肺癌；肺脓肿；慢支；支扩；伤寒；败血症；结节病；淋巴瘤；等。九、鉴别诊断肺炎；34十、治疗—化疗1、原则早期适量

联合规律全程督导下化疗十、治疗—化疗1、原则督导下化疗35十、治疗—化疗2、方法

直接督导下的短程化疗

DOTS

Directly

Observed

Treatment,

Short-coursechemotherapy十、治疗—化疗2、方法直接督导下的短程化疗36一线抗结核病药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素二线抗结核病药对氨水杨酸、环丝氨酸、卡那霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、卡那霉素十、治疗—化疗一线抗结核病药十、治疗—化疗37十、治疗—化疗3、药物INH/H

杀菌0.3/d周围N炎/CNS/肝损RFP/R

杀菌0.45/d胃肠/肝损/皮疹/发热/紫癜PZA/Z

半杀1.5/d肝损/高尿酸血症/胃肠SM/S

半杀0.75/d第八对脑N/肾毒/过敏EMB/E抑菌0.75/d视N炎/过敏/皮疹PAS/P

抑菌8~12g/d胃肠/肝损/过敏利福喷丁/氟喹诺酮类/新大环内酯类等十、治疗—化疗3、药物38十、治疗—化疗4、方案初治，涂阳

2

HRZS（E）/4HR

2HRZS（E）/4

H3R3

2

H3R3Z3S3（E3）/

4

H3R3

复治，涂阳

2

HRZSE/4HRE复治MDR-TB患者，根据既往用药史选择药物，做到个体化，因人而异。十、治疗—化疗4、方案39十、治疗—对症治疗（二）对症治疗：毒性症状——卧床休息，有效抗痨，加用激素(有效抗结核基础上）；咯血——安静，患侧卧位，止血治疗（垂体后叶素），防止窒息；

十、治疗—对症治疗（二）对症治疗：40十、治疗—手术治疗（三）手术：需鉴别诊断的