神经系统影像学检查

神经系统影像学检查头颅平片主要观察颅骨的厚度、密度及各部位结构，颅缝的状态，颅底的裂和孔，蝶鞍及颅内钙化灶等（一）头颅X线检查主要观察脊柱的生理弯曲，椎体有无发育异常、骨质破坏、骨折、脱位、变形或骨质增生、椎弓根的形态及椎弓根间距有无变化，椎间孔有无扩大、椎间隙有无狭窄、椎板及棘突有无破裂或脊柱裂、脊椎横突有无破坏、椎旁有无软组织阴影等（二）脊柱X线检查一、头颅平片和脊柱X线平片（一）全脑血管造影术1.适应证颅内外血管性病变，例如动脉狭窄、侧枝循环评估、动脉瘤、动静脉畸形、颅内静脉系统血栓形成等；自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查；观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性2.禁忌证碘过敏者；有严重出血倾向或出血性疾病者；严重心、肝或肾功能不全者；脑疝晚期、脑干功能衰竭者二、数字减影血管造影（二）正常脑血管DSA表现颈内动脉及其分支（前后位）颈内动脉及分支（侧位）二、数字减影血管造影（三）正常脑血管DSA表现椎基底动脉主要分支（前后位）椎基底动脉主要分支（侧位）二、数字减影血管造影（三）脊髓血管造影术1.适应证脊髓血管性病变，如脊髓血管畸形和脊髓硬脊膜动静脉瘘等；部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者；了解脊髓肿瘤与血管的关系；脊髓富血性肿瘤的术前栓塞。2.禁忌证碘过敏者；有严重出血倾向或出血性疾病者；严重心、肝或肾功能不全者；严重高血压或动脉粥样硬化患者。二、数字减影血管造影1.颅内动脉瘤（四）血管性病变DSA表现2.脑动静脉畸形3.颅内外动脉狭窄DSA可清楚地显示其狭窄的部位、程度以及有无溃疡形成。DSA能准确地评估侧支循环情况，可以用来很好地预测卒中患者的病情进展及预后情况。4.静脉窦血栓形成二、数字减影血管造影（四）血管性病变DSA表现5.DSA对动脉夹层的诊断DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段，最常见的表现是线样征，还有珍珠征、局灶性狭窄、远端扩张为夹层动脉瘤、火焰征、管腔内血栓形成、血管串珠样狭窄（通常提示存在肌纤维营养不良或其他血管病）。DSA诊断夹层有一定的局限性，即动脉壁的厚度及外形不可见，不能显影管壁内的血肿形态，有时需要结合血管壁高分辨磁共振等影像手段明确诊断。二、数字减影血管造影（一）临床常用的CT扫描技术1.CT平扫又称非强化（非增强）扫描，即未用血管内对比剂的普通扫描。2.增强CT经静脉注入造影剂（甲泛葡胺或泛影葡胺）后进行CT检查，如果存在血脑屏障的破坏（如肿瘤或脑炎），则病变组织区域呈现高信号的增强效应，可以更清晰地显示病变，提高诊断的阳性率。3.螺旋CT螺旋CT扫描更快，分辨率更高，扫描层厚可以薄至1mm，可以更清楚地显示微小病变。三、电子计算机断层扫描（一）临床常用的CT扫描技术4.CT血管成像（computerizedtomographyangiography，CTA）（1）静脉注射含碘造影剂后进行CT扫描，可以同时显示血管及骨性结构，可清晰显示三维的头颈部血管系统，能多角度观察病变，对闭塞性血管病变可提供重要的诊断依据，可以明确血管狭窄的程度。（2）CTA还可以分析斑块形态及CT值，判断斑块性质，鉴别软、硬斑块以及溃疡斑块。（3）CTA检测脑动脉瘤具有较高的敏感度和特异度，但对于＜3mm的小动脉瘤敏感度略有下降。（4）CTA可用于颅内外动脉夹层的诊断，特别是夹层的超急性期诊断。CTA原始的轴位图像可显示夹层部位半月形的壁间血肿，可以看到血管的逐渐闭塞。（5）与DSA相比，CTA不需要动脉插管，简便快捷，但不能显示小血管分支的病变。三、电子计算机断层扫描（一）临床常用的CT扫描技术5.CT灌注成像（CTperfusionimaging，CTP）在静脉注射造影剂后对选定兴趣层面行同层动态扫描，以获得脑组织造影剂浓度的变化，从而反映了组织灌注量的变化。通过计算出局部脑血流量（regionalcerebralbloodflow，rCBF）、局部脑血容量（regionalcerebralbloodvolume，rCBV）、平均通过时间（meantransittime，MTT）以及达峰时间（timetopeak，TTP）等参数，CTP能够动态反映脑组织的血流灌注情况，在检测缺血性脑损伤及区分梗死灶和缺血半暗带上准确性很高，对于急性缺血性血管病的早期诊断和指导溶栓治疗有重要价值。三、电子计算机断层扫描（二）常见中枢神经系统病变的CT表现1.脑血管疾病（1）CT扫描是脑出血和蛛网膜下腔出血的首选检查；对急性缺血性脑卒中患者应首先完成急诊CT，以排除脑出血；在rt-PA溶栓治疗前，应完成CT检查，以排除脑出血（2）CT是监测脑梗死后恶性脑水肿及出血转化的常用技术（3）CT可作为脑静脉窦血栓形成的首选检查技术，当显示双侧大脑皮质及皮质下区脑水肿及脑出血时，应考虑脑静脉窦血栓形成的可能（4）脑出血为高密度病灶，血肿周围可有低密度水肿带；脑梗死为低密度病灶，低密度病灶的分布与血管供应区分布一致；继发出血时可见高、低密度混杂（5）CTP和CTA联合检查对于超早期脑梗死的诊断和治疗有重要价值三、电子计算机断层扫描CT平扫未见病灶CTP示左侧基底核区较大范围CBF下降（箭头所示蓝色区域）发病2小时脑梗死患者CT、CTP、CTA三、电子计算机断层扫描CTP示左侧基底核区CBV下降（箭头所示蓝色区域），范围明显小于CBF下降区域，提示存在缺血半暗带CTP示整个左侧大脑中动脉供血区TTP延长

CTA示左侧大脑中动脉M1段血流中断发病2小时脑梗死患者CT、CTP、CTA三、电子计算机断层扫描（二）常见中枢神经系统病变的CT表现2.颅内感染3.颅内肿瘤（1）常需作增强扫描。脑炎在CT上表现为界限不清的低密度影或不均匀混合密度影（2）脑脓肿呈环状薄壁强化（3）结核球及其他感染性肉芽肿表现为小的结节状强化灶（4）结核性脑膜炎可因颅底脑池增厚而呈片状强化（1）肿瘤的特异发病部位，如垂体瘤位于鞍内，听神经瘤位于脑桥小脑脚，脑膜瘤位于硬脑膜附近等（2）病变的特征包括囊变、坏死、钙化等，病灶数目和灶周水肿的大小也是判断病灶性质的依据（3）增强后的病变形态是最重要的诊断依据（4）某些特殊类型颅内肿瘤的诊断通常需要结合其他检查手段三、电子计算机断层扫描（二）常见中枢神经系统病变的CT表现4.颅脑损伤5.脑变性疾病6.脊髓、脊柱疾病早期CT显示不明显，晚期可表现为不同部位的萎缩：大脑、小脑、脑干、局限性皮质或基底核萎缩三、电子计算机断层扫描（一）各种磁共振成像技术介绍1.磁共振平扫及增强扫描2.磁共振血管成像（MRA）以及磁共振静脉血管成像（MRV）（1）T1加权像（T1weightimaging，T1WI）可清晰显示解剖细节（2）T2加权像（T2weightimaging，T2WI）更有利于显示病变（3）液体衰减翻转恢复序列（fluid-attenuatedinversionrecovery，FLAIR）是一种脑脊液信号被抑制的T2加权序列，由于抑制了脑室及脑裂内的脑脊液信号，FLAIR成像可以更加清晰地显示侧脑室旁及脑沟裂旁的病灶，对于脑梗死、脑白质病变、多发性硬化等疾病敏感性较高（1）

MRI联合MRV是诊断静脉窦血栓形成的首要检查方法，并且也是随诊的主要检查方法（2）CE-MRA对血管壁内血肿敏感度很高，可显示假性动脉瘤，能够准确地评估动脉夹层四、磁共振成像MRA显示正常脑血管四、磁共振成像（一）各种磁共振成像技术介绍3.磁共振灌注加权（PWI）与弥散加权成像(DWI)（1）DWI（diffusion-weightimaging，DWI）是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术，对超急性期脑梗死的诊断价值远优于CT和常规T2WI。DWI也可用于辅助区分新旧脑梗死病灶，对于多发性硬化新旧脱髓鞘病灶的判断也有一定价值。（2）PWI（perfusion-weightimaging，PWI）能显示脑血流动力学状态，能判断缺血区域及程度，对识别低灌注区域优于CTP，常用于短暂性脑缺血发作、超急性和急性期脑梗死的诊断。（3）DWI和PWI对脑缺血半暗带（ischemicpenumbra）的临床界定具有重要意义。PWI低灌注区可反映脑组织缺血区，而DWI异常区域可反映脑组织坏死区，DWI与PWI比较的不匹配（mismatch）区域提示为脑缺血半暗区，是治疗时间窗或半暗带存活时间的客观影像学依据。四、磁共振成像PWI示右侧颞枕交界区低灌注（箭头所示红色区域）超急性脑梗死患者的PWI和DWIDWI示右侧颞枕交界区高信号（箭头所示），范围明显小于PWI的低灌注区，存在PWI和DWI不匹配（mismatch）四、磁共振成像（一）各种磁共振成像技术介绍4.磁共振波谱成像（MRS）（1）

MRS能够无创性检测活体组织内化学物质的动态变化及代谢的改变。（2）目前临床上氮-乙酰天门冬氨酸（N-acetyl-aspartate，NAA）、肌酸（creatine，Cr）、胆碱（choline，Cho）、肌醇（myoinositol，MI）和乳酸（lacticacid，Lac）的测定较为常用，用于代谢性疾病（如线粒体脑病）、脑肿瘤、癫痫等疾病的诊断和鉴别诊断。5.弥散张量成像（DTI）DTI是活体显示神经纤维束轨迹的唯一方法，可以显示大脑白质纤维束的结构，对于脑梗死、多发性硬化、脑白质病变、脑肿瘤等的诊断和预后评估有重要价值。四、磁共振成像（一）各种磁共振成像技术介绍6.磁敏感加权成像（SWI）

7.高分辨磁共振（HRMRI）3.0THRMRI不仅可以进行官腔成像，而且能够直观显示管壁结构，能准确评估动脉狭窄程度、诊断血管夹层、观察血管壁斑块内出血，是鉴别动脉粥样硬化斑块类型、评估斑块风险最有效的检查方法。8.功能磁共振成像（fMRI）

SWI序列可早期诊断脑出血、发现缺血性脑卒中出血转化及微出血，为缺血性脑卒中血流动力学改变提供信息。SWI也用于静脉血栓或静脉窦血栓形成的诊断。fMRI测量人脑在视觉活动、听觉活动、局部肢体活动以及思维活动时，相应脑功能区脑组织的血流量、血流速度、血氧含量和局部灌注状态等的变化，并将这些变化显示于MRI图像上。四、磁共振成像FLAIR磁敏感加权成像（SWI）FLAIRSWISWIMRIFLAIR序列显示双侧半卵圆、放射冠、基底节区多发斑点、斑片、条片状高信号，为缺血、梗死灶及软化灶。SWI显示双侧基底节区、丘脑、双侧颞叶、枕叶、脑干、右侧小脑多发小圆形低信号，为多发微出血灶四、磁共振成像DWI显示左侧延髓背外侧急性梗死灶HRMRI显示左侧椎动脉夹层3DTOFMRA显示左侧椎动脉夹层，真腔较细，信号较高；假腔信号相对较低TOF原始轴位图像显示左侧椎动脉被管腔内线状低信号分为右前方的真腔和左后方的假腔四、磁共振成像HRMRIT1WI显示假腔内壁间血肿呈明显高信号HRMRIT2WI显示假腔内壁间血肿呈明显高信号HRMRI显示左侧椎动脉夹层HRMRIPDWI显示假腔内壁间血肿呈明显高信号四、磁共振成像（二）磁共振在神经系统疾病诊断中的临床应用1.脑梗死（1）超急性期：发病12小时内，血管正常流空消失，T1WI和T2WI信号变化不明显，但出现脑沟消失，脑回肿胀，灰白质分界消失，DWI可出现高信号（2）急性期：发病后12~24小时，梗死灶呈等T1或稍长T1、长T2信号，DWI可高信号（3）起病后1~3天：长T1、长T2信号，DWI高信号，出现水肿和占位效应，可并发梗死后出血（4）病程4~7天：水肿及占位效应明显，显著长T1、长T2信号，DWI信号开始降低（5）病程1~2周：水肿及占位效应逐渐消退，病灶呈长T1信号，T2信号继续延长，DWI信号继续降低，T2WI信号强于DWI信号（6）2周以上：由于囊变与软化，T1与T2更长，边界清晰，呈扇形，出现局限性脑萎缩征象，如脑室扩大、脑沟加宽四、磁共振成像T1WI未显示明确病灶T2WI示左侧内囊后肢长T2异常信号急性脑梗死MRIFLAIR病灶显示更为清晰，左侧内囊后肢高信号四、磁共振成像（二）磁共振在神经系统疾病诊断中的临床应用2.脑出血（1）脑出血不同时期MRI信号不同，取决于含氧血红蛋白、脱氧血红蛋白、正铁血红蛋白和含铁血黄素的变化。由于MRI平扫缺乏特征性表现，不建议用于早期脑出血的诊断。（2）最近的研究发现，磁共振梯度回波序列能够早期检测脑出血，对急性脑出血诊断的准确率与CT相似，对新发或陈旧的微出血病灶的检测优于CT。3.脑肿瘤MRI在发现低分化的、比较小的肿瘤以及转移瘤方面优于CT。增强扫描有助于肿瘤的诊断，特别是对软脑膜