主动脉夹层细化分型孙立忠

主动脉夹层细化分型及

治疗策略探讨

阜外心血管病医院孙立忠1819年Laennec主动脉夹层动脉瘤1934年Shennan系统描述形态学特点1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型背景发病率5－30例/百万人台湾42例/百万人死亡率StanfordA型夹层背景StanfordB型主动脉夹层

生存率背景主动脉夹层的传统分型背景我国主动脉夹层的特点总体发病率高青壮年发病多高血压病发病率高知晓率、控制率低经济水平有限卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤得到治疗后预期寿命长于西方国家

背景传统分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后不完全符合我国国情背景研究目的探讨符合国情的分型方法探讨主动脉夹层的治疗策略选择治疗手段确定手术时机和手术方法判断预后根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病变细化StanfordA型夹层分型依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化StanfordB型夹层分型结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性和优缺点研究方法第一部分StanfordA型主动脉夹层的细化分型和治疗策略探讨主动脉疾病中常见的灾难性病变手术效果较前明显改善预凝人工血管脑保护方法深低温停循环手术死亡率高（IRAD统计）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层细化分型升主动脉替换术主动脉窦部、主动脉瓣成形术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）主动脉根部替换术（Bentall术）StanfordA型夹层细化分型A型夹层主动脉根部手术的术式保留窦部升主动脉替换术主动脉窦部、主动脉瓣成形术操作简单手术时间短并发症少术后无需服用抗凝药物有二次手术的可能性25-45%再发夹层根部瘤样扩张主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型主动脉根部手术术式(一)保留主动脉瓣的根部替换术(David术）彻底切除主动脉根部保留自体瓣膜无抗凝相关并发症手术时间长操作复杂StanfordA型夹层细化分型主动脉根部手术术式(二)主动脉根部替换术（Bentall术）彻底切除主动脉根部和瓣膜手术技术难度相对较小术中风险不高长期抗凝，生存质量相对较差StanfordA型夹层细化分型主动脉根部手术术式(三)A型夹层采用最简单的术式（Bentall术）英国牛津的StephenWestabyDavid术的结果与Bentall术相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均为AD）主动脉根部手术术式争论焦点StanfordA型夹层细化分型分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层细化分型A1型窦部正常型

病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机病情较缓手术方式升主动脉及其远端的替换预后方法简单容易操作围术期风险较小不用抗凝长期效果好StanfordA型夹层细化分型A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方StanfordA型夹层细化分型A2型根部中度受累型病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型手术时机出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式主动脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度受累型StanfordA型夹层细化分型A2型根部成形StanfordA型夹层细化分型StanfordA型夹层细化分型David手术（A2型）病理改变窦部直径大于5厘米或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型A3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层细化分型部分主动脉弓部替换术操作简单手术时间短再手术率高二次手术难度大全主动脉弓部替换术操作复杂手术时间长再手术率低全主动脉弓部替换＋象鼻技术二次手术难度相对小StanfordA型夹层细化分型A型夹层主动脉弓部手术术式传统象鼻手术StanfordA型夹层细化分型1983年Borst首次报道一段人工血管(“象鼻”)插入降主动脉为二期行降主动脉替换准备降主动脉真腔扩大假腔血流变缓部分病例可避免二次手术传统象鼻手术StanfordA型夹层细化分型StanfordA型夹层细化分型支架象鼻手术支架象鼻手术StanfordA型夹层细化分型自膨胀特性封闭血管内膜破口扩大真腔挤压消灭假腔对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出中期随访胸段降主动脉重塑支撑型人工血管“象鼻”优点

StanfordA型细化细化分型分型依据—弓部病变

C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征

S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层细化分型临床意义—确定手术方式StanfordA型夹层细化分型C型—全弓替换+象鼻手术C型—全弓替换+象鼻手术StanfordA型夹层细化分型临床意义—确定手术方式StanfordA型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术前术后StanfordA型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术前术后StanfordA型夹层细化分型S型—部分弓部替换我院资料1994年1月至2004年12月StanfordA型夹层手术477例StanfordA型夹层细化分型升主动脉替换术212主动脉瓣或窦成形63David手术