肠外营养治疗要求规范

肠外营养治疗规范（lnPN是经脉途径应病人所要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（totalparntralnurton，TPN肠外养的径周围脉养和心静营。一、肠外营养治疗适应症：肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分凡是需要营养治疗但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。（一）基本适应:胃肠道功能障碍或衰竭患者1不（ns、；2炎3；4质者5吐>7；6；7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加但对于严重营养不良病人可减少术后并发症严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10后5-7胃功不恢者，应术后48h内开始外养持直病能有50%肠营或食；8．要器能全：①功不肝化人进量足导营不硬或肿围手术、性病肝植后~2周，不进或受内养不足0者应精品文库给予完全或部分肠外营养。性，营。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺（COPD临状况胃功能可有于心病（尚乏据。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论但应提高脂肪比例控制葡萄糖少（二）特殊的TPN-根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍；2．营养不足和超负荷共存；3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺ω-3。二、肠外营养治疗相对禁忌症：1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者2．估计需肠外营养治疗少于5日者3．需急症手术者，术前应纠正水电解质紊乱、酸碱失衡，以补液为主，不宜肠外营养4．临终或不可逆昏迷病人（注：当患者家属有强烈要求者应考虑患者家属的要求）三、营养风险筛查：营养风险：目前营养状况和因应激代谢临床情况导致需求增加而影响营养状况和临床结局的风险。住院患者营养风险筛(NRS-2002评估表1．患者资料姓名：别：龄：身高（cm：欢迎下载

院：区：号：（g：2精品文库临诊断：2．态病态●折者慢肺透肿瘤●瘤●0）合计3．营养状态营养状况指标（单选）●状态●3个轻%或近1个期与量少2%%●2轻>5或BMI852.5或最近1个期（比少%●1轻>5或3轻>15或I＜18.＜3L近1期与需要量相比少70%%合计4．年龄年龄0算1分5．营养风险筛查评估结果

分数 若“是”钩123数 若“是”钩01231查分●分≥3.疗●＜3.0况行： 间：查NS（00）营养险筛（nutriionrikscreening，NRS2002）是洲肠肠营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。N（02分+态分+若70岁以上加1分。1．NRS（202）对于营养状况降低的评分及其定义：欢迎下载 3精品文库（1）0分：定—正常营养状态（2）轻度1分义—3失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分—2个失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。（4重（3分定义——1个月内体重丢失5（3个月内体重下降15%）或BM＜185或者前一食物摄为正常要量的0%~25%。（注：3项问题任一个符合就按其分值，几项都有按照高分值为准）2．NRS（202）对于疾病严重程度的评分及其定义：（1）评分=1可。（2分=2但PN/EN可满足。（3）评分=3：ICU，PN/EN不能满足需求，但可明显减轻蛋白分解和氮丢失。3．评分结果与营养风险的关系：（1）总评分3分（或水、腹、水肿且清蛋白＜35gL）患者营良营险应用治。（2）总＜3分周营定后的如≥3分即进营疗。（3）如计受手应预营疗，免关风状生。4．营养治疗计划适应症：重度营养不足（评分=3或严病评分=3或中养足+轻养足+

分2+1或分1+2）5．营养评估（1查欢迎下载 4精品文库（2）疾病状态（3）功能评估（4）实验室检查（5）体液平衡常用评价工具（1）主观全面评定法（SubjectiveolAmt，SGA）侧重于慢性或已经存在的营养不足，不宜区分轻度营养不足（2）微型营养评定iiNutritionst，MNA）适现65岁足者（3）营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalgol，MUST）主要用于蛋白质能量营养不良及其发生风险的筛查四、肠外营养原则与指南肠外营养(ParenteralNutritionPN)-----从静脉供应患者所需要的营养要素：食创伤愈合幼儿可以继续生长和发育。（一）肠外营养包括：1完全肠外营（TllNutritionTPN：营需均脉提。N维素)。2．部分添加肠外营养（SupplementaryparetralNutrition,PN：患者接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营养途径提供。肠外营养计划注意事项肠外营养的成分和特殊营养素的摄入必须根据患者的需求和代谢能力进行周密计划：()食物在胃肠道是被部分吸收的而且被吸收的某些营养（例如微量元素）在肠道内可以调控，以提供满足患者需求。()患者接受静脉提供的营养素的吸收不能被调控-静脉提供的全部营养素必须被代谢、摄取或排泄；欢迎下载 5精品文库()肠外容量(ord)，有害于患者；()需要肠营患可是器功竭受损，养的有别于康。（二）肠外营养规范化．全合一系统的优点：全合一肠外营养袋(AllInOne)优于多瓶串输，因此，提倡应用全合一系统：经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注，普通患者可选用即用型肠外营养袋，特殊患者可行特殊个体化配液或多瓶输液。(1节约时间：准备、接换、注药的操作时间；(2利用更好：营养素协同利用；(3降低费用：静脉管道、注射器、连接器；(4方便输注；(5减少代谢性并发症发生率，如：高血糖、电解质紊乱等，降低监测费用。()脂肪分，萄量致风；()添加脂肪乳剂降低营养制剂渗透压，从而减少对静脉的刺激，渗透压低时允许外周静脉输注；()因减少连接和换瓶等操作，可降低感染率。．肠外营养制剂的选择（1）：仪用stH)，耗)：：E=5+(13.8×weight)+5.0×heih)–(6.8×age)女性REE=655.1+(9.×weight)+1.8×heih)–(47×age)总能量消基础能量消耗(BE)×创伤及活动因素进行校正最简单能量需求计算方法是乘以公斤体不包括体脂异常状况)按照无应激、休息状态男性的基础能量消耗值(BEE为1kcal/kgh(4.18kJ/kg/h（女性酌减5-10、动水平应激度、体异常应适当调；能量目标欢迎下载 6精品文库危重患者急性应激期营养能量目标20-5kcal/（k·d）应激代谢态定，量适增至5-0kcal/（k·d）体脂常状应作整肥胖者应当降能量应营不良者适当增能量应。BI85低体重，或营养不良风险BMI185-3.9理想体重BI24–79超重BMI=28肥胖（对于情较重需行外营养可短允许性摄入不主张多应用糖；长期者根据体、病计算能需求有条件应用谢车测）（）营养素①葡萄：为4kcalg为23g（kd最为4-5/(k·d，输入速率<5mg/（k·min，每天最大利用率为750，实际用量每天以200~300g为宜；应激时机体对糖利用率下降，应及时监测血糖，血糖维持范围<8.3-10mmol/。②脂肪乳剂：提供能量和必需脂肪酸，能量系数为9kcal/：A可减轻血糖利尿；．减轻脂肪肝、保护肝功能；C．减轻呼吸负荷：长链脂肪)的呼吸商（RQ）为0.，但s酸；D的输入速率应：T

30-5，<1hMCT/LT<0.15g/kgh建议最大入率25g/（k·d）危者在1g/（k·d）的20%-40当患者存在呼吸功能障碍、且对脂肪耐受良好时脂肪乳剂供能可达50每日脂肪供能达总能量的20%欢迎下载 7精品文库即可满足肌体对必需脂肪酸的日需要量中长链脂肪乳剂(MCT/CT)只能提供长链肪乳剂(LCT)一半的必需脂肪酸。并。③酸健康成人蛋白质（氨基酸）的基本需要量为0.8-1g（kd。严重分解能。：a.浓度为3.1%；b.含13-20种氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸.注。时应提供足够的非蛋白热卡氨基酸需要量一般为1-1.5g（k·d，折合成氮为0.15-0.25/（k·d。④维素与量养素维生与微营素有本需量复合剂，般特殊求可按生理要量给但某患者多维生的组可不足需外添剂量或单一制。于多消耗者胺素(维生素1)缺，用5g。微量元素制剂提供基础需要量，特殊临床患者须加量（如：烧伤或胃肠道瘘患者；剂量排泄改变的情况下（如：梗阻性黄疸或肾功能衰竭）需做进一步调整。维生素与微量营养素基础量：水溶性维生素（水乐维他脂溶性维生素（维他利匹特（成人）1加1-00mgd微量素基量：达美1支(Zn、Cu、Se：必要时添加或单独添加)磷制：格福斯1支．外周肠外营养液的特点：（1）应静耐性；欢迎下载 8精品文库（2）渗透压应尽量<900mOsm/：加入脂肪乳可以稀释液体浓度，并应限制电解质，最后混合时如渗透压900mOsm/，可加入无菌注射用水进行稀释；（3）在无液体负荷过多的风险时每日更换短套管针，减少外周静脉炎；（4）可以连续应用外周肠外营养2-3周。．肠外营养液的渗透压计算/估算法)氨基酸-浓×10； 糖-浓×50质–毫克当量数（milliequivalent）/L（1）N×2（2）K×2（3）g×1（4）C×1.4例如：氨基酸7% 7×10=70Osm葡萄糖7.5% 7.5×50=37mOsm钠35mEq 35×2=70mOm钾20mEq 20×2=40mOm镁8mEq 8×1=8mOsm钙5mEq 5×1.4=7mOsm总计 1200mOsm．肠外营养支持的并发症：（1）机械性并发症：中心静脉置管导致血肿、气胸（2）感染性并发症：导管感染，脓毒症，肠功能障碍（3）代谢性并发症：代谢性骨病、（4）肝脏和胆道系统并发症：胆汁淤积性肝炎、胆汁胆囊炎，胆囊结石等．肠外营养支持的管理与监测：（1）中心静脉插管后监测：①对导管有关的感染的监测：当拔除中心静脉置管时，常规行导管周围皮肤及导管尖端细菌培养。欢迎下载 9精品文库②输液系统的监护：除尘滤器、泵及各个连接点。③体液平衡等监测：每周进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测。必要时行氮平衡监测。④必要时腹部肝胆超声检测。．肠外营养的效果及存在问题：肠外营养是现代外科发展的重要成就广泛应用于临床各科室一般营养不良患者获得良好的治疗效果，30多年挽救无数危重、应激肠功能衰竭患者。但长期肠外营养仍存在一定问题及并发症：（1）肠粘膜免疫抑制；肠道微生态紊乱，细菌移位易感染；（2）肠粘膜萎缩，不利于肠粘膜屏障保/肠功能恢复；（3）肝功能损害，代谢性骨病；（4）费用较高。8.外营养注意事项：（1）注意避免盐和水过高或过低；（2）避免高血糖，目标血糖控制8.0-10.0mmol/；（3）一般配方的能量供应为20-25kcal（kd；危重患者的能量供应可根据病；（4的30-40；（5）氮摄入量0.13-0.2g/（k·d；（6）应充生和微元。．P制剂基本量建议：根据密切的监测情况调控-反化()外周制剂(PPN)渗透压应低，以适应外周静脉的耐受性（最高渗透压不超过900mOsm/，可增加脂肪乳的剂量，并限制电解质，以满足基本需要量。()（P，CPN）微。为高渗透压（1300-1800欢迎下载

mOsm/）制剂，需通过中心静脉输注，可选用即10精品文库。()处于应，质轻加解求有。()严重应激患者：添加谷氨酰胺(0.35g/k·)()肾病患水电质量素某维必根肾能的度和脏代疗个化案。透患的量白摄不减应据它情调或加。()肝性脑：限芳族基，给支氨酸液由排铜锰受限最只予础的和，给量素合。()心衰：由于水和钠超负荷，应限制水和钠入量。()严重营不：胞电质乏易现喂综症应意时充钾、和生制，别磷能补应序进。()呼吸功能衰竭：减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂。(0)糖尿病：需要根据病情使用胰岛素制剂，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加。)。(2)短肠综合征：需要长期PN患者差异极大，其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住院或短期输液患者(3)消化道梗阻及手术后瘘：对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整。10肠外营养系统添加特殊的营养基质谷氨酰胺和ω-脂肪酸（1）不建议在标准肠外营养混合制剂中添加；（2）如添加特殊营养基质，必须要减少某些宏量营养素，以便维持蛋白质、碳水化合物及脂肪三大产热营养素的适当剂量与平衡。表1 每日部分不同肠外营养液及营养制剂组成特点外周静脉中心静脉或标准制重度营养不良 备注剂（重度应激）（无应激）氮量(g) 8-12 8-12 6-8葡萄糖(g) 150-200 200-250 150-250欢迎下载 1精品文库脂肪(g)能量(kcal)

50-70900-1300

50-701300-1700

50-700a() 0 0 50-70K(mmol) 50 60-80 80-10Ca(mol