核电之魂-核安全文化建设

核电之魂

——核安全文化建设核安全文化培训衣文涛2010年10月深圳中国第一块铀矿石中国第一块铀矿石

——核工业的“开业之石”桂北、桂东北是中国重要的铀矿资源基地之一，中国第一块铀矿石于1954年10月采自钟山县红花镇。1954年2月，国家地质部成立了普查委员会第二办公室，专门负责铀矿地质勘查工作，并聘请了前苏联铀矿地质专家菲•拉祖特金担任顾问。此前，中国国内尚无铀矿，寻找铀矿成为当时中国独立自主发展核工业的关键。

1954年10月，由20多名人员组成的工作队，根据20世纪40年代留下的线索，对当时广西富贺钟地区的花山矿区进行调查，首先发现了附着在蛋白石、方解石表面的钙铀云母等次铀矿物，不久又在附近同一岩体找到了云英岩化锡石脉中的铀矿，并且局部很富集。工作队员在这里采集了一块最好的标本，于10月下旬带回北京。这块铀矿石就是中国采集的第一块铀矿石。

不久，国务院第三办公室主任刘杰将此次勘查情况向毛泽东主席、周恩来总理作了汇报，毛泽东在详细询问之后，表示要亲自看一看铀矿石。于是在1955年1月15日，这块铀矿石被带进中南海，展现在参加当天中共中央书记处扩大会议的中国领导人面前，并使中央作出了发展原子能事业的重大战略决策。这一天成为中国核工业创建的纪念日，此铀矿石则被命名为核工业的“开业之石”，珍藏于核工业北京地质研究院。

目录走出误区：何谓核安全文化正确定位：核安全文化对我们有何意义深入理解：如何践行核安全文化知己知彼：我们的反思知行合一：各级人员如何落实核安全文化影响核的发展的两个重要事件----三哩岛

—后果：1979年3月29日的三哩岛核泄漏事件，造成了核能产业的全面停滞，影响了整个核电产业的发展

—影响：注重仪器操作平台的研究，以减少人为因素的失误，并以更苛刻的标准重新评价核电站对公众的潜在风险1.走出误区：何谓核安全文化影响核的发展的两个重要事故-切尔诺贝利

—后果：1986年4月26日有史以来最严重的核反应堆事故，前苏联乌克兰切尔诺贝利核电站爆炸导致了伤亡、生态灾难；确认事故源于一系列人因失误----有意识违反操作规程：为完成汽轮机试验不顾反应堆将进入不稳定状态，眼看要发生事故还想把试验做完，最终酿成了一场人为的核灾难。导致了31人当场死亡，而据联合国统计，这次事故还导致额外的4000人死于癌变。

—影响：萌发了核安全文化的概念

1.走出误区：何谓核安全文化翠砷铜铀矿安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题由于它的重要性要保证得到应有的重视1.走出误区：何谓核安全文化铀矿石晶体

核电安全文化概念的发展过程

1.走出误区：何谓核安全文化安全丛书75－INSAG－1安全丛书75－INSAG－3安全丛书75－INSAG－41986INSAG在切尔诺贝利事故后评审会的总结报告中第一次出现和采用“安全文化”这个术语。1988《核电厂安全原则》中“安全文化”被强调为安全管理的基本原则。1991专门讨论“安全文化”的概念。强调只有全体员工致力于一个共同的目标才能获得最高水平的安全。安全丛书INSAG－152002《强化安全文化的关键实践》提出了安全文化的7个关键要素

华兴公司企业文化理念中的“安全”的内涵

1.走出误区：何谓核安全文化核行业的核心要求—生命线-强制性国际准则（IAEA）通用要求企业发展要求误区1：施工安全就是核安全

—核安全使得核电建造企业区别于其他建筑企业

—施工安全牵涉部分人（群）的生命安全，核安全牵涉大量人群（社会公众）的生命安全

—施工安全影响企业的生存，核安全牵涉到地区的生存和国家核能政策变化

—施工安全牵涉短期社会舆论，核安全牵涉长期国际舆论

—核安全可能引起核恐慌及可能的暴动、游行等政治事件，后果严重程度高于一般施工安全

—一般施工安全事件可能引起短时间停工，一般核安全事件可能会引起大范围长时间停工

1.走出误区：何谓核安全文化误区2：核安全主要是业主单位的责任压水式反应堆核电站简要流程防止放射性物质外泄的四道屏障

为了落实纵深防御原则，我们在放射性物质（裂变产物)）和环境之间设置了四道屏障，只要其中有一道屏障是完整的，就不会发生放射性物质外泄的。误区2：核安全主要是业主单位的责任防止放射性物质外泄的四道屏障第一道屏障---燃料芯块

（燃料芯块）

核裂变产生的放射性物质98％以上滞留在二氧化铀陶瓷芯块中，不会释放出来。误区2：核安全主要是业主单位的责任防止放射性物质外泄的四道屏障第二道屏障---燃料包壳燃料芯块密封在锆合金包壳内,防止放射性物质进入一回路水中。第三道屏障---压力边界由核燃料构成的堆芯封闭在壁厚20厘米的钢质压力容器内,压力容器和整个一回路都是耐高压的,放射性物质不会漏到反应堆厂房中。误区2：核安全主要是业主单位的责任防止放射性物质外泄的四道屏障第四道屏障---安全壳反应堆厂房是一个高大的预应力钢筋混凝土构筑物，壁厚近1米，内表面加有6毫米厚的钢衬,防止放射性进入环境。误区2：核安全主要是业主单位的责任防止放射性物质外泄的四道屏障

（燃料包壳）

（压力边界）

（安全壳）误区2：核安全主要是业主单位的责任第一道屏障燃料芯块第二道屏障燃料包壳第三道屏障压力边界第四道屏障安全壳防止放射性物质外泄的四道屏障核电工程质量关系到

—核安全、环境保护

—辐射防护：核岛与放射性污染，不能危害员工健康

—增进效益：提高能力因子，提高电站效益，满足顾客要求

误区2：核安全主要是业主单位的责任工程阶段核安全的质量保证是生产阶段核安全的基础，为生产阶段的核电站提供本质安全保障。全寿命周期的核安全工程项目周期

E/P/C/S生产运行周期工程阶段核安全生产阶段核安全误区3：做好了施工安全就是做好了核安全

—施工安全只能保证施工期间生命财产安全，核安全要在移交到退役的整个运行过程中起作用

—施工安全的管理重点是安全意识、安全责任、安全制度、安全体系等安全管理要素，核安全的重点则是：产品质量、过程质量、体系质量、文件和记录质量，范围要广很多，施工安全只是其中一部分

—核安全有单独的一套完整体系和要求

1.走出误区：何谓核安全文化多层次的质保管理体系共3级QA，3级QC目录走出误区：何谓核安全文化正确定位：核安全文化对我们有何意义深入理解：如何践行核安全文化知己知彼：我们的反思知行合一：各级人员如何落实核安全文化特大事故（切尔诺贝利）具有场外危险的事故（三哩岛）无明显场外危险的事故（JCO）严重事件事件异常无重要安全意义国际核事件分级表核电危险性的来源

－－核裂变－－功率陡升的可能

－－强放射性－－辐射损伤

－－高温高压水－－融化和喷放

－－剩余反应性－－潜在的能量来源

－－衰变热－－停堆后继续过热的

可能

2.核安全文化对我们有何意义关注核安全的主要原因

1.核能利用过程中会产生大量放射性物质，特别是其中包含相当大一部分长寿命的高放射性物质（半衰期数万年甚至数十万年以上），外泄将人体健康和生命及环境带来重大危害

2.核技术最初用于军事，原子弹爆炸的阴影长期留在人们的记忆中，加之切尔诺贝利事故后西方反核势力和媒体的夸大宣传，公众普遍存在“恐核心理”

2.核安全文化对我们有何意义关注核安全的主要原因

3.

重大核事故的跨国界特性，一个国家的核事故有可能使邻国受到危害，所以，核安全已成为国际关注的重大政治问题。一个核事故的发生可能影响到一个国家的国际形象和国际关系，必须引起高度重视

4.核能技术的神秘性和复杂性，而且为了防止核扩散，核能技术一直处于高度保密之中，被蒙上了一层神秘的面纱

2.核安全文化对我们有何意义践行核安全文化对我们的意义

—美国及主要欧洲国家二十年不建设核电，说明核安全影响国际核形势

—核安全控制好不好是国家核能政策调整的最关键因素之一

—最近社会公众对（传言、疑似）核事件的过激反应

—核安全是获取业主（运营单位）信任的核心和基础

—核安全文化是核行业企业的核心竞争优势之一

—公司战略及重大行动（如大量招聘人员）是以持续的核电建设为基础，一旦动摇，经营风险很大

2.核安全文化对我们有何意义目录走出误区：何谓核安全文化正确定位：核安全文化对我们有何意义深入理解：如何践行核安全文化知己知彼：我们的反思知行合一：各级人员如何落实核安全文化核安全文化培育三阶段核安全文化培育三阶段把核安全视为外部要求，组织领导要我遵守安全法规，把安全单纯看成技术问题(不自觉状态)(人治阶段)把核安全视为义不容辞的责任,我要遵守,注意风险防范,安全绩效持续改进(自觉状态)(无为而治阶段)(半自觉状态)(法治阶段)不断升华把良好的安全绩效视为组织的共同目标,我应遵守安全法规，但忽视行为科学分析领导带头、常抓不懈3.如何践行核安全文化核安全文化的特征

—国际核安全咨询组认为，“安全文化既是态度问题，又是体制问题，既和单位有关，又和个人有关”

—并且认为，安全文化主要由两个方面构成，“第一是体制，由单位的决策和管理者的活动所确定；第二是每个人的响应”

3.如何践行核安全文化安全文化表现为一种正确的思维习惯

留有余量

坚守规则

确保纵深设防有效

重大活动要有验证

技术路线经得起推敲

一有疑问，立即停工

理解所发生的变化

找到并解决背后原因

尽可能简单

3.深入理解：如何践行核安全文化水砷铅铀矿良好核安全文化的特征硅铜铀矿1.安全是被明确界定的价值理念

—安全的优先性应体现在文件、沟通和决策制定的过程中

—在资源配置的过程中，应优先考虑安全因素

—安全的战略重要性应反映在业务计划中

—使员工确信安全和生产之间的紧密关系

—在决策制定的过程中体现对安全问题预先、长期的分析

—应对关注安全的行为给予普遍的接受和支持（包括正式和非正式的）

3.深入理解：如何践行核安全文化2.领导者对安全了然于胸

—高管层明确以安全为己任

—各级管理者对安全责任的承诺明确清晰

—在安全相关活动中明显显示领导者的参与

—领导技能得以系统开发

—管理者确保具有足够数量的胜任人员

—在改进安全状态的过程中，管理人员促使员工积极参与

—管理变革过程中会从充分考虑了安全理念

—管理者在促进坦诚开放交流方面表现出了持续努力

—管理者具有必要时解决矛盾的能力

—管理者和员工的关系建立在互信的基础上3.深入理解：如何践行核安全文化3.安全责任明确

—与监督机构保持良好的关系，以确保被许可方（受监督方）负有安全的责任

—清晰定义和理解角色和责任

—人员行为与规程、程序的高度符合性

—管理人员应挑选合适的负责人赋予其一定职责从而能够建立清晰的岗位职责

—组织内各个层次均应具有清晰的安全负责3.深入理解：如何践行核安全文化4.安全融合于所有活动

信任的工作氛围对于组织来说非常重要

将安全的各种形式考虑进来是必要的，包括工业安全、环境安全和安全保卫

文件和程序的质量很重要

过程质量（从计划、实施直至审核）非常重要

员工个人应具备足够的知识从而理解工作流程

认真考虑影响工作动机和工作满意度的所有因素

就时间压力、工作量和工作压力来说，良好的工作条件必不可少

具备跨职能、跨领域的团队合作

良好的后勤服务和物质条件反映了组织的卓越理念3.深入理解：如何践行核安全文化5.安全是通过学习驱动的

—质疑的态度不可或缺

—鼓励公开地报告偏差和错误

—使用自我评估在内的内部评估和外部评估措施

—使用组织的运营经验（包括内部和外部）

—凭借识别、诊断偏差，制定并实施解决措施，监督纠正措施效果等能力促进学习

—安全绩效指标应可追踪、可追溯、可评估和有效

个人能力的系统培养3.深入理解：如何践行核安全文化目录走出误区：何谓核安全文化正确定位：核安全文化对我们有何意义深入理解：如何践行核安全文化知己知彼：我们的反思知行合一：各级人员如何落实核安全文化安全文化弱化的19个一般表现

1.缺乏发展安全文化的系统方法—如，不清晰的职责描述、不理想的决策程序和风险评估程序、缺乏变化的管理过程

2.所提供的程序不合适—没有定期审核和升版

3.未深度分析事故、未对教训进行总结—问题的重复出现意味着事故发生的基本原因并未得到正确的识别

4.我们的反思安全文化弱化的19个一般表现

4.资源不匹配—例如，过多工程进展的延误，长时间的加班，缺乏有资格和有经验的人员，长期大量地将组织至关重要的任务交于分包商来完成

5.违规现象激增—有意识的偏离规章行为的增加，如，走捷径

6.纠正行动的大量增加—纠正行动数量的增加超出了预定完成日期以及能够接受的滞后程度

4.我们的反思安全文化弱化的19个一般表现

7.缺少对运行准备状态合适的验证—设备启动前，没有对设施整体进行验证；停止运行后，未对设备进行维修和保养

8.员工对安全的担忧没有得到及时的处理—忽视了对安全的担忧或者在采取纠正行动前安全问题重复发生。例如，缺少鼓励员工提升自身安全重视度的过程，这个过程有利于纠正行动的实施

4.我们的反思安全文化弱化的19个一般表现

9.过度重视技术问题—对员工工作效果的问题不够重视，将出现的问题仅仅看作是技术难题而非员工工作效果的问题，对其的解决方法倾向于求助工程技术人员

10.缺乏自我评估过程—组织不能积极地认识自身在对待安全的态度和行为方面存在不足，也不能接受持续改进的理念

4.我们的反思安全文化弱化的19个一般表现

11.不完善的后勤

—不完善的标准说明了组织对管理的轻视以及缺少对缺乏自豪感的员工的激励措施

12.公司历史资料的缺失—缺乏足够的历史数据和管理知识来管理人员的流动，过多具有丰富经验员工的离职。尤其发生在公司改组或缩减规模时

4.我们的反思安全文化弱化的19个一般表现

13.负责评估职能的部门地位的下降—缺乏对评估部门确认的调查结果的重视，调查结果被忽视，或没有得到及时正确地对待

14.未能及时正确对待外部安全评审机构出具的调查结果—不愿接受调查结果中要求变更的提议或者缺少对调查结果执行过程的监督

4.我们的反思安全文化弱化的19个一般表现

15.缺乏公司内部监督—在公司一级层次上，未能认识到安全问题的重要性，以及在制定决策时，忽视安全问题的存在

16.缺乏对安全负责的主人翁精神—缺乏对“人人对安全负责”的认识

17.孤立主义—安全措施和标准与工业要求和标准不协调，组织的运作采取自我参照模式

4.我们的反思安全文化弱化的19个一般表现

18.缺乏学习—不愿与他人分享知识和经验，以及运用他人的经验来改进自身安全状态，组织变得自满和享受过去的成功，难以接受为未来的发展在新知识和新技能上面进行投资

19.缺乏对安全文化问题的控制—缺乏识别安全文化问题的能力或者缺乏何时应采取控制措施阻止安全文化退化的标准

4.我们的反思问题：

我们是否有安全文化弱化的迹象？4.我们的反思4.我们的反思透过案例看形势初始事件重大事故？事出必有因案例1秦山二核主回路质量事件2009年5月11日主管道施工2009年6月29日进行2个环路后续施工前检查进一步检查发现与主管道2回路和1回路之间部分管段互换2009年6月29日上报业主方事件进展情况向业主方提交整改计划4.我们的反思案例1秦山二核主回路质量事件主回路不符合项报告（NCR）4.我们的反思案例2宁德1RX预应力施工异常事件4.我们的反思4.我们的反思案例2宁德1RX预应力施工异常事件原因1.预应力施工质量风险分析不到位—仅分析了预应力灌浆渗漏对混凝土的影响—未分析灌浆渗漏对钢衬里的影响2.混凝土振捣特殊工艺控制不到位—未控制好混凝土振捣，造成局部蜂窝缺陷水铀矿后续措施4.我们的反思案例2宁德1RX预应力施工异常事件案例3阳江项目柴油机主贮油罐事件08年1月签订柴油发电机主贮油罐合同（LOT130A包内）08年11月与MTU签订EDG合同08年12月开工会上，提出增大容积发生了什么？现场1DSA/DB现场筏基已施工油罐间无法容纳容积油罐4.我们的反思4.我们的反思油罐容积改变主贮油罐合同签订早于EDG合同签订输入不确定下的设计输出被相关专业确定MTU忽略技术交流设计公司未对原设计质疑主贮油罐厂房施工部门过分催促图纸重大NCR为什么会发生？谁的责任？案例3阳江项目柴油机主贮油罐事件4.我们的反思05年公司获得RPV锻件原料采购图,06年提交上核06年上核将锻件采购图提交审查。经核一院审查，将意见发上核07年初，上核将锻件采购图提交JSW用于锻件生产07年2月27日，公司将RPV制作图提交上核07年底，JSW根据采购图完成锻件加工发生了什么？案例4宁德2号机RPV法兰接管段锻件事件4.我们的反思为什么会发生？谁的责任？上核锻件锻坯图错误上核内部设计控制工程公司采购和设计管理核一院设计审查上核产品图审查重大NCR案例4宁德2号机RPV法兰接管段锻件事件4.我们的反思09年2月，3号机稳压器到货09年2月公司物资管理处等三方到货验收09年4月9日，二三公司领用3号机螺栓09年5月7日经二三、工程公司QC签字确认3号机人孔关闭10年1月13日，两公司二次确认人孔关闭10年4月9日，二三公司发现并对调螺栓10年5月1日，二三公司三次确认人孔关闭10年5月31日，役前检查组查看检测公司记录时发现问题案例5岭澳二期3号机稳压器人孔螺栓事件发生了什么？4.我们的反思《任务移用单》：将4号机1号蒸发器的螺栓用于3号机稳压器的组装人孔螺栓替用1、设备到货时，制造过程中的物项移用信息《任务移用单》未传递至接收方。3、物项信息管理不足，信息录入不规范、审核不严致使WAS中必要信息未显示。4、物项发放时，领用单位没有按照程序要求核对物项实体标识与WAS描述的一致性，物项发放检查屏障失效。5、3号机稳压器前两次人孔关闭先决条件检查过程中，二三公司施工及两级QC，公司QC3未按照程序的要求进行检查。三级QC先决条件检查屏障失效。6、二三公司发现物项错用之后，没有按照NCR的流程进行处理，而是互换物项，导致3号机稳压器人孔使用未经PSI检查的螺栓。7、PSI检查工作过程中未按设备实体标识进行委托，导致16根BL/010螺栓两次PSI检查。为什么会发生？谁的责任？案例5岭澳二期3号机稳压器人孔螺栓事件4.我们的反思2009年12月9日下午15：00时左右GB廊道水基本排净

12月10日打开8JPU407VE验证：

JPU出廊道后的地埋套管的漏泄

09年11月2日调试人员发现JPU事故地段可能存在漏点09年11月3日土建答复调试事故地段没问题09年12月8日发现跑水案例6岭澳二期GB廊道水淹事件发生了什么？4.我们的反思为什么会发生？谁的责任？JPU管道漏点水淹事件设计安全性考虑不周供货、施工，导致现场系统可用逻辑失去合理性

施工，JPU管道周边的土方开挖后，造成了管道支墩的约束力减弱调试，廊道液位巡检不到位案例6岭澳二期GB廊道水淹事件4.我们的反思案例7红沿河、阳江钢衬里错开孔事件4.我们的反思两案例之间有何相同之处？两起事件的相同点：几近相同的事件流程和原因。相同贯穿件的孔洞。

（1RX钢衬里筒体第二层348#贯穿件）放线标识不足以清晰、明确并能引起使用人员的关注，交底均存在疏漏。（PY项目人员看错标识、AA项目人员漏看标识，没有书面交底、交底内容不清晰）人员不遵守程序。（QC未按要求进行检查、施工人员未执行相应流程）案例7红沿河、阳江钢衬里错开孔事件4.我们的反思案例7红沿河、阳江钢衬里错开孔事件为什么会发生如此相同的事件？经验反馈。AA项目事件经验是否有效反馈到PY项目，为什么标识/交底不清可以引起两起同样事件？人因。为什么PY项目极具经验的施工人员发生了失误，经验能否保证不犯错？为什么在原因分析中均提及了人员思想麻痹/质量意识不高，有什么方法可以克服思想麻痹，提高员工质量意识？执行程序。为什么有程序却不遵守（书面交底、QC人员过程跟踪），QC人员未见证施工人员为什么能够进行下步操作？QC人员数量。QC人员忙于其他工作是否可以成为不检查的理由，QC人员数量能否满足现场需要？目录走出误区：何谓核安全文化正确定位：核安全文化对