糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒

DiabeticKetoacidosis

DKA定义糖尿病酮症酸中毒（DKA）为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。病因1胰岛素绝对或相对缺乏病因2病因各种拮抗激素的增加，包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素

发病率和死亡率

每年1型糖尿病DKA发病率约3-4%年轻人死亡率约2-4%大于64岁患者，死亡率达20%4感染饮食不当胰岛素治疗突然中断或不适当减量创伤、手术、妊娠、分娩、严重刺激等应激状态诱因胰岛素缺乏绝对或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油游离脂肪酸葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失

病理生理糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高，称酮血症，尿酮体排出增多，称为酮尿，临床统称为酮症。乙酰乙酸和β-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加强，血酮继续升高，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，成为糖尿病酮症酸中毒。若出现意识障碍则称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。临床表现病情开始酮症酸中毒开始时，表现为疲乏、四肢无力、“三多一少”症状加重。少数病人伴有激烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症病情发展随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷。

晚期病情加剧随后出现食欲减退、恶心呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁，呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）。晚期各种反射迟钝甚至消失，病人出现昏迷。部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛），临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。临床表现补充实验室检查血糖升高，一般均超过16.7-33.3mmol/L

；超过33.3mmol/L时多伴有高血糖高渗综合征或肾功能障碍。若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达55.5mmol/L(1000mg/dl)。血糖酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体阳性或强阳性。如有条件可检测血酮，可早期发现酮症或酮症酸中毒。血酮体增高，多在3.0mmol/L以上。尿酮实验室检查反映酸中毒的程度，一般的血pH低于7.35，严重者血PH值在7.0以下；碱剩余（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低血气分析血浆渗透压直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示血浆渗透压升高。血浆渗透压正常值280-310mOsm/L(毫渗压/升）血白细胞：升高血尿素氮和肌酐：轻中度升高，一般为肾前性。血清淀粉酶升高11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l1．3mmol／L时，可发生高脂血症(HL)性AP血电解质

血钾正常或偏低，尿量减少时血钾可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠血氯降低。实验室检查诊断血糖、尿糖增高血酮、尿酮阳性

突然

脱水

酸中毒

休克或昏迷明确的DM病史

对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要警惕DKA的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血PH和CO2-CP降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。补充诊断DKA应该如下积极治疗补液，小剂量胰岛素治疗纠正水、电解质紊乱和酸中毒防治诱因和处理并发症治疗1、补液补液通常使用0.9%氯化钠，补液量和速度视失水程度而定。开始时补液速度应快：在2h内输入1000～2000ml，补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、尿量、末梢循环、中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入1000～2000ml，第1个24h补液量4000～6000ml，严重失水者可达6000～8000ml。治疗前已有低血压或休克者，应输入胶体溶液并进行抗休克治疗鼓励病人多饮水，必要时留置胃管一般采用小剂量（短效）胰岛素治疗方案：即每小时每公斤体重0.1U短效胰岛素加入0.9%氯化钠中持续静脉滴注或静脉泵入，使血清胰岛素浓度恒定达到100-200uU/ml。这一浓度已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。2、胰岛素治疗胰岛素治疗

三阶段

0.1U/h/kg短效胰岛素加入0.9%Nacl中持续静脉滴注或静脉泵入，血糖下降速度以每小时3.9-6.1mmol/l为宜，每1-2小时复查血糖，如在补液量充足的情况下血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%或反而升高，胰岛素剂量可加倍。血糖低于13．9mmo~L时，改输5%GS并加入普通胰岛素，一般根据患者血糖下降情况（按2～4g葡萄糖给予IU的胰岛素计算），4-6h复查血糖，调节液体中胰岛素比例。尿酮体消失后，根据病人的尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为4-6小时皮下注射胰岛素1次，待病情稳定后再恢复平时的治疗。3、纠正电解质及酸碱平衡失调治疗前血钾水平高于正常（≥6.0mmol/l）或无尿时暂缓补钾。如治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图、尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。纠正低血钾糖尿病酮症发病之初，由于高渗、胰岛素不足、酸中毒等，使钾离子向细胞外转移，血钾可能正常或偏高，随着补液、胰岛素治疗和酸中毒的缓解，钾离子向细胞内转移，血钾会明显下降。所以即使治疗前血钾正常，只要每小时尿量在40ml以上，即可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。知识窗3、纠正电解质及酸碱平衡失调纠正酸中毒轻中度酸中毒经充分补液和胰岛素治疗可自行纠正，不必补碱。pH<7.0的严重酸中毒应给予小剂量的等渗碳酸氢钠（1.25-1.4%）静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿。（5%SB84ml+NS300ml）补碱后需检测动脉血气情况。过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，而脑脊液pH尚为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷；使氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来，进一步加重组织的缺氧，有诱发和加重脑水肿的危险。还有促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒等不良影响。故补碱应慎重。知识窗4、防治诱因处理并发症休克

如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析原因。例如确定有无合并感染或急性心肌梗死。严重感染

是本症常见诱因，也可激发于本症后。因DKA引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。4、防治诱因处理并发症心力衰竭、心律失常年老或合并冠状动脉病变，补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。血钾过低、过高均可引起严重心律失常，宜用心电图监护，及时治疗。肾衰竭是本病主要死亡原因之一，与有无肾病变、失水和休克程度、有无延误治疗有关。强调注意预防，一旦发生，及时处理。4、防治诱因处理并发症脑水肿如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。胃肠道表现

因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。并可减轻病情，改善休克。护理措施补液保持静脉通道通畅，使用静脉留置针，输液用的三通管置于一侧肢体，另一则肢体用于监测血压、血糖。----选择20G及以下规格型号的留置针根据心肺功能及脱水程度按先快后慢的方法前4h补入l000—2000ml，24h共补液4000—6000ml。鼓励饮水及进食，可以让患者饮水200ml/小时，后过渡到100ml/小时。不能饮水者需予胃管。补液过程中密切观察临床变化，及时测定CVP、红细胞比容，随时调整输液速度，以防液体过量，特别是对老年人和并发心肺疾病者，注意肺水肿和脑水肿的发生。关于补液所用的液体，多数主张先输等渗液(0．9％氯化钠溶液)，如血钠>150mol／L，血浆渗透压>330mOsm／L，则先输低渗溶液(0．6％氧化钠溶液)，并适当增加胰岛素用量，以免因血糖下降缓慢致输注氯化钠时间过长，增加钠和氯的入量，同时避免血浆渗透压下降过快，血管内水分进入，使仍处于高渗状态的细胞水肿，故输注低渗液时尤应注意速度不宜过快------张文艳．胃管补液在糖尿病酮症酸中毒治疗中的作用观察【J】．中国现代医药杂志，2009，1l(5)：108．相当一部分患者在疾病过程中，会出现多尿期，为多尿前期、多尿上升期、多尿高峰期、多尿恢复期。重视观察多尿期出入液量平衡的变化规律．予以合理的补液治疗，对降低本病的死亡率有一定意义。----刘薇，中国糖尿病杂志，糖尿病酮症酸中毒患者液体平衡紊乱的观察2000年第8卷第1期，29-30护理措施胰岛素降糖首先立即开放两路静脉，一路快速输注液体，一路输注胰岛素。用微泵输注胰岛素，剂量按4—6IU／h，床边快速血糖1次/h，根据血糖下降情况进行调整。若血糖下降幅度超过胰岛素泵前水平30％，或平均每小时下降3．9～6.1mmo~L，则按原剂量使用。若血糖下降过快或出现低血糖反应(每小时血糖下降＞6.1mmo~L)则报告医生，减少胰岛素的泵入。胰岛素泵的效果1、效果等同，可减少静脉输注量，最大限度地减少发生心力衰竭的可能性。2、缩短达标时间，更易获得稳定的血糖控制。3、血糖变异性小、低血糖发生频率低，减少酮症复发几率。----刘应兰，姜孝新，胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的临床探讨，中国现代医学杂志第l7卷第6期，2O07年3月，761-762护理措施病情观察生命体征：有无神志、体温、血压等变化，特别是注意呼吸形态改变，及呼出的气体气味皮肤粘膜：有无潮湿或干燥，有无眼球凹陷。出入量：单位时间内出量和入量是否平衡实验室检查：血糖，尿糖，尿酮，电解质，血气等的变化护理措施饮食护理患者烦躁期间给予禁食，必要时鼻饲，保证每日总热量的摄入，注意鼻饲时间与胰岛素注射时间的配合。神志转清后改糖尿病饮食，鼓励多饮水，进食清淡易消化食物，以便补充体内水分和排出酮体。若有呕吐、明显胃胀气、上消化道出血者，则暂禁食。护理措施其他护理绝对卧床休息，注意保暖，给予持续低流量吸氧。评估意识状态及瞳孔变化，警惕脑水肿的发生。给予保留导尿，使用精密接尿袋，记录每1h尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。测指尖血糖Q1H，定时监测静脉血糖、尿糖、尿