探讨用追踪方法学实施评审

探讨用追踪方法学实施评审追踪方法学

追踪方法学是JCI评鉴2006年导入的一种新的评价方法，强调以患者为中心的追踪概念，通过患者的就医过程，重点评价医院内部各部门、各专业之间的沟通与合作是否满足患者的医疗需要，所提供的医疗服务质量与安全是否达到高标准的要求，最终使患者获得优质的护理服务。是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法。改变过去的终末式评价方法。避免了在质量评价中存在的流于形式和应付检查等不良弊端。追踪检查法包括个案追踪和系统追踪。个案追踪：主要评价对各种质量与安全管理制度与流程的执行力、医院服务连贯性及学科综合服务能力。系统追踪：侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等执行力。追踪方法学之一

——住院患者的个案追踪目的：1、用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2、是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。3、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。4、评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。明确执行目标——患者护理质量与安全

护理计划实施、用药安全管理、医院感染防范、环境与设施安全、健康教育与康复指导等。追踪的方法与流程

首先是选择病例和现场查看部门或科室；其次通过个案追踪和系统追踪方式，直接访查临床第一线工作人员以及医院各部门工作的执行情况，了解各个计划的落实情况和服务流程。

追踪方法学之二

——以护理安全为例的系统追踪法护理安全管理是医疗质量与患者安全管理的重要组成部分，贯穿于医院为患者提供诊疗服务的全过程。目标：1、确定医院在护理安全管理工作中的优势项目或亮点。2、发现医院在护理安全管理工作中存在的薄弱环节，确定其对医疗质量和医疗安全的影响。3、提出今后的改进措施与建议。4、依据第四章第4节评审标准与要素，实施现场检查和考核标准实施情况，反馈到被督导检查科室。5、认同护理安全管理的培训计划。6、确定需要进一步考察的护理安全管理的其它问题。追踪的方法与流程

从压疮的预防与控制、管路滑脱的预防与控制、跌倒/坠床的预防与控制、预防用药错误等入手进行检查。也可从落实《患者安全目标》、《临床护理实践指南》等方面入手进行检查。从确定的检查内容开始对护理安全管理系统的追踪，根据需要可能涉及多个系统进行追踪。通过模拟追踪一个护理安全分析会结束追踪。通过讨论分析，指出在护理安全管理方面的亮点并确认存在的潜在风险问题，全面了解医院在护理安全管理方面所处的水平。

医院参与者

——护理部主任（副主任）、科护士长、

护士长、护士等

评审人员

——护理组、医疗组、院感组、管理组等，

多学科人员联合组成小组。评审成员检查内容

现状介绍：护理部主管质量安全主任选择评审前3年一个护理安全管理与持续改进的典型案例报告的展示形式，向评审组成员解释医院现行的护理安全管理模式，全面展示使质量改进方法，在3年中如何保持护理安全管理工作，持续改进效果。

检查内容通过检查：系统追踪回顾护理安全管理是否符合评价标准中“护理安全管理评价标准、评价要点”的要求.根据评价要素与方法确定被评审医院护理安全管理各项内容的等级。

检查内容持续改进：发现有关护理安全管理项目中存在的潜在风险，及应该采取的改进措施和预期改进的结果。

共同讨论：根据追踪活动、规范执行、监测数据等设定讨论的案例情景。要求一起讨论护理安全管理问题。涉及标准与问题1、医院评价标准中全部可被涉及，但主要是依据：a）以卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》为基本起点b）2.4改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平c）4.I.7重症医学科管理与持续改进2、涉及的核心标准：a）2.3.4实施急诊分区救治，建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务b）2.5.1医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利c）3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作涉及标准与问题2、涉及的核心标准：

d）3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程e）3.5.2有临床“危急值”报告制度与工作流程f）4.3.5对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价g）4.7.2重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。定期评价收住患者的适应性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性3、指标与相关信息：主要是急危重症患者诊疗质量指标为第七章第四节参与人员ICU人员、护理部人员、重症患者诊疗中相关科室人员（急诊、手术、透析等），检验影像血库人员、临床药师、感控人员、保洁和医疗废物管理人员、医学装备部门人员、分管急危重的院领导。医疗组评审人员、护理组评审人员、管理组评审人员。检查内容分管院长（ICU主任）以一个重症患者诊疗质量管理与持续改进典型案例报告展示形式，向评审人员解释医院现行的医院重症患者诊疗管理模式，使用的质量改进方法，3年中如何保持医院重症患者诊疗管理工作持续改进效果的。系统追踪回顾重症患者诊疗管理是否符合评价标准中1.8重