医疗18项管理制度

第一章首诊（首问）负责制度一、首诊（首问）负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、急救、转院和转科等工作负责。2、首诊医师必须详细问询病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同步，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认属该科疾病后，方能拜别。4、对急、危、重患者，首诊医师应采用积极措施负责实行急救。对患多种疾病的急诊病人，初次接诊医师应根据本次就诊的重要疾病进行分诊，首诊医师认为不属本科病员时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关科室会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或安排医务人员陪伴护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联络安排好后，由科主任提出申请报医教科同意，并请示业务副院长同意同意后方可转院。5、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。凡因首诊医师推诿、刁难病人或责任心不强而给患者导致诊断治疗延误的，应按照我院职工奖惩条例严厉处理，责任重大者应负刑事责任。6、凡违反本制度而导致医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院导致直接经济损失者，由当事人承担责任。7、医教科负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。二、三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制度，逐层请示，即主任医师、副主任医师应对主治医师的诊断工作负责，主治医师应对住院医师的诊断工作负责。2、医师三级负责制体目前查房、手术、门诊、急诊、值班、急救、处理疑难问题、医疗文书书写、医疗质量管理等方面。3、在多种诊断活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并认真听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，做到上通下达，形成一种完整的诊断体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断,对病人做出不对的的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自察看病人，即做出不切实际的处理意见，所导致的不良后果，由上级医师负责。5、若下级医师对上级医师的处理意见持不一样见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。第二章会诊制度一、科内会诊科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参与。重要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治状况以及规定会诊的目的，同步精确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。二、科间会诊（一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊断卡片和门诊病历，直接前去被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊断卡或门诊病历上，并同步签订全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、以及初步诊断、会诊目的规定，并将上述状况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，及时送往会诊科室。被邀请科室按申请科的规定，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完毕会诊。会诊时经治医师应陪伴进行，以便随时简介病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同步表达对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查成果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊断并提出详细意见，供兄弟科室参照。看待病人不得敷衍了事，更不容许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽量不迟于下班前一小时（急症例外）。三、急诊会诊凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，详细到分秒），并电话告知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊告知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签订会诊意见时应注明时间（详细到分钟）。四、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医教科同意或由医教科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其告知有关科室人员参与。会诊时由医教科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参与,业务院长或医科科科长作总结归纳，应力争统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。五、院外会诊①本院不能处理的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面汇报（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医教科，医教科与有关医院联络，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任或医教科部长或业务副院长主持。必须时，经医教科及分管院长同意，可携带病历陪伴病人出院会诊。②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医教科与所在医院医教科联络，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊断意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重急救的急会诊可直接电话上报请医教科及主管院长同意后实行。六、外出会诊①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医教科，非正常上班时间与总值班联络。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等状况，必要时应和拟请专家直接通话交流状况。②、在接受院外医疗机构会诊邀请后，由医教科对邀请会诊的诊断项目进行审核，符合我院的诊断项目范围，方能接受会诊邀请。医教科应根据会诊项目内容指派有关科室安排对应的专业医师前去邀请单位会诊，由医教科安排能代表本院、本专业水平医师参与院外外出会诊。原则上外派会诊医师应为主治医师以上职称或高年资医师担任。外出会诊前后，会诊医师应到医教科办理有关手续，并做好登记记录。会诊邀请单由医教科立案保留。③各科室或个人一律不准直接对外联络或接受会诊，未经同意私自外出会诊者，按医院有关规定处理。④医师在结束外出会诊2日内应将外出会诊的有关状况汇报所在科室负责人和医教科。⑤医师在外出会诊时，应当细致理解患者的病情，亲自诊查患者，完毕对应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书，并应严格执行有关卫生管理法律、法规和诊断规范。⑥医师在外出会诊过程中，发现难以胜任会诊工作，应当及时如实告知邀请医院并终止会诊。医师会诊中如发现邀请医院因自身条件不适宜收诊该患者时，应对邀请医院提出合理提议，如转院，妥善安顿患者。⑦医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医院酬劳，不得收受或索要患者及其家眷的钱物，不得牟取其他不合法利益。⑧医师私自外出会诊，一经发现，记入考核档案，经教育不改的当年考核记为不合格，违反《执业医师法》的按《执业医师法》37条处理。⑨医师私自外出会诊、座诊时出现医疗纠纷、医疗事故由医师本人负责。因医师私自外出会诊、座诊引起医疗纠纷、医疗事故使医院蒙受牵连，影响医院业务导致经济损失的由医师本人承担。七、会诊时应注意的问题①会诊科应严格掌握会诊指征。②切实提高会诊质量，做好会诊前的充足准备，专人参与。经治医师要详细简介病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充足发扬技术民主，所有参与会诊的人员不管职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇故意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思索，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊断方案。③任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的多种会诊规定。第三章三级医师査房制度一、査房基本规定与程序1、基本规定（1）对住院患者要有固定医师负责，实行主任（副主任）医师，主治医师，住院医师三级负责制。査房一般在上午进行，上级医师査房，下级医师必须参与。主任（副主任）医师査房每周1～2次，由科主任安排固定查房时间和查房人员或根据科室工作需要临时安排时间人员，主治医师査房每日1次，住院医师对所管患者每日至少査房2次。（2）査房前医护人员要做好准备工作。如病历，X线片，各项有关检查汇报及所需用的检查器材等。査房时要自上而下逐层严格规定，认真负责。经治住院医师要汇报简要病历，目前病情并提出需要处理的问题，主任或主治医师根据状况做必要的检查和病情分析，并下达指示。（3）对疑难，危重等特殊患者，住院医师应随时观测病情变化并及时处理，必要时可请主治医师，主任（副主任）医师查看患者，协助处理。（4）护理査房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究处理疑难问题。2、进出病房次序：按科主任、正副主任医师（正副专家）、管床医师、其他医师（职称由高到低）、实习医师的次序进出病房。3、站位：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）站立于病人的右侧；管床医师与查房医师相对而立（站于病人的左侧）；管床其他医师按职称次序站立于管床医师一侧，其他医师跟随站立管床医师一侧或站立于病人床尾。主任查房时，责任护士长应备托盘及手电，叩诊锤，小手巾，酒精棉球，压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导，来访专家或专业技术职务较高的同行参与，则由主持人邀其靠近床边。4、基本程序和内容：（1）听取病历汇报：管床医师将病历交给查房医师后，向查房医师汇报病历状况，规定脱离病历汇报病史、查体及其诊断治疗等内容。（2）检查病人：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）根据汇报状况和病情，问询病史，作必要的查体，纠正下级医师在病史、查体中存在的问题。（3）提问与讨论：在查房过程中，查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）要善于提问某些基本理论、基本知识和基本操作的问题。提问可以穿插于病历汇报、查体、讨论分析等查房的整个过程中。（4）病情分析：查房医师在提问与讨论的基础上，应对病人的病情进行较系统的分析，注意遵守保护性医疗制度和患者医疗信息保密制度。分析的重点内容放在结合病人特点，运用国内外新进展、新观点，分析病人的发病原因、发病机理、诊断与鉴别诊断、制定详细的治疗措施等。尤其要解释该病人所出现的异常症状和体征。分析时也可以围绕几种问题进行提问，由实习医师、管床医师等依次回答，以活跃查房气氛。（5）记录：由病房组长或指定医师对科主任（正、副主任医师或主治医师）查房内容做好精确记录，尤其是病情分析、诊断与鉴别诊断、治疗措施、下一步的诊断方案等，管床医师在病历上做对应记录，经查房医师审阅后签名确认，各级医师对上级医师査房指示要认真执行并及时反馈。（6）查房持续时间：根据患者病情复杂程度而定，目的处理临床治疗问题。5、查房目的及时精确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者治疗安全，重视患者治疗效果，提高医疗质量和技术服务水平，同步开展培训和教学工作。二、査房制度1、科主任或主任（副主任）医师查房制度（1）科主任、主任（副主任）医师每周查房1～2次，新入院患者三日内必须有1次。（2）参与人员包括：全科室主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。（3）査房程序:由主任（副主任）医师带领全面巡视本病房所有患者，但要主次分明，重点突出。对重点患者进行床旁问诊和查体，随即集中进行讨论。讨论首先由经治医师汇报病历，简介病情，并提出需要处理的问题；再由各级医师对有关问题刊登意见，进行充足的讨论；最终由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗作出明确的指示，并在病历中科主任査房意见上做记录和签字。（4）主任（副主任医师）查房重点要处理疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗及新的治疗措施。（5）抽查医嘱，病历和护理质量，发现重大缺陷，纠正错误、指导实践，不停提高医疗水平。（6）运用经典、特殊病例进行教学查房，对下级医师，进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，简介本学科专业领域的新进展和新成果，以提高教学水平。（7）听取医师，护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出处理问题的措施或提议，以提高管理水平。（8）由病房组长或指定医师对科主任（副主任）査房做査房记录，经治医师在病历上做对应记录，经主任医师（或副主任医师）审阅后签名确认，各级医师对査房指示要认真执行并及时反馈。2、主治医师査房制度（1）主治医师査房每日1次。（2）一般患者入院后初次查房不得超过48小时，危重患者入院后24小时内需有主治医师查房。（3）参与人员：本病房主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士。（4）主治医师査房规定对病房本组所管患者进行系统査房，规定面面俱到，随时处理。尤其对新入院、危重、诊断不明确、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行状况和治疗效果，提出深入诊断计划和详细医嘱。（5）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。（6）对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗困难的病例，提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助处理。（7）对疑难危重病例或特殊病例，应及时提请科主任组织定期科内大查房。（8）对常见病、多发病或特殊病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不停提高下级医师的业务水平。（9）检查核算下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，检查各项医疗记录、诊断进度、治疗效果，发现问题，纠正错误。（10）检查总住院、住院医师、进修医师医嘱及医嘱执行状况，防止和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药物处方及病历首页并签字。（11）向科主任提出病人出院、转科、转院问题。（12）主治医师或主治医师以上医生参与交代病情及手术签字。（13）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。（14）主治医师的查房记录可由住院医师及实习医师书写，但实习医师书写的记录须经带教老师审核并签名确认。3、住院医师査房制度（1）住院医师对所管的病人査房每日2次，上，下午各1次，必要时晚查房1次，实行对患者24h负责制。（2）住院医师査房应当全面巡视病房本组所管患者，分析各项检查成果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行状况。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，增长巡视次数，发现病情变化及时处理。（3）住院医师应当在病历上及时记录査房成果，及时向上级医师汇报诊断，治疗上的困难及患者病情变化，对重症患者应当24h内随时査房并在下班前向值班医师交班。（4）对危重、疑难的新入院病例和尤其病例及时向上级医师汇报。（5）及时修改试用期医师、实习医师书写的多种医疗记录，审查和签发实习医师处方，化验检查等医疗文献。（6）向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点，体检措施，治疗原则，疗效鉴定，诊断操作要点，手术环节及分析检查成果的临床意义。（7）检查当日医嘱执行状况、病人饮食及生活状况，并积极征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。必要时要理解患者的思想状况，做必要的解释和安慰等思想工作。（8）上级医师査房前，住院医师应当做好各项准备工作，如病历、X线片、各项有关检查汇报和所需用的检查器材等，简介病情或汇报病例。（9）住院医师应当及时在病历上记录上级医师的査房意见，认真执行并及时反馈。4、节假日査房制度（1）节假日査房每日2次，管床医师上班1个半小时内查房。（2）参与人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。（3）值班医师要坚守岗位，与二线医生或科主任保持联络畅通，随叫随到。（4）査房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。（5）对诊断过程中出现的问题应及时上报科主任。5、急诊査房制度（1）科（副）主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。

（2）值班医师在值班期间对—般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，亲密观测病情变化及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理。

（3）查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、x线片、有关检查汇报等。经治医师要简要汇报病史并提出需要处理的问题。查房后，应将上级医师意见及时精确地记录在病历上。

（4）上级医师要严格把关、严格规定。对查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。

（5）急诊科（室）护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，重要检查基础护理质量及规章制度执行状况研究处理疑难问题。6、行政查房制度院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参与各科査房，检查理解患者治疗状况和临床工作各方面存在的问题，及时研究处理。三、三级査房规范与注意事项三级査房是临床医疗的重要活动，具有病房常规诊断工作和培训下级医师的双重功能。査房既要处理实际诊治问题，提高医疗质量，又是根据培训对象计划规定组织的临床医疗活动，有明确的目的。各级人员对三级查房应予以足够的重视。（一）三级査房规范1、科室査房和全院性査房（1）科室査房又分为全科性査房和医疗组査房。全科性査房每周必须1次，由科主任或指定的学科负责人主持，全体医师（含轮转医师，硕士，进修医师，实习医师），护士长及有关责任护士参与。（2）医疗组査房一般每日1次，由医疗组（区）负责人主持，组内人员参与。（3）在有多种专业的大学科，也可以安排科主任或学科带头人，分别在不一样步间对不一样的专业组进行三级査房，原则上每个专业每周必须进行1次三级査房。（4）全院性査房根据需要不定期举行。2、査房内容和规定（1）三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合详细病例亲密联络有关的基础理论，临床知识和国内外进展，做到处理实际问题与提高诊断水平相结合。（2）三级査房病例应具有较大的疑难度，重点处理诊断中的疑难问题，带教教师应指导轮转医师，硕士，进修医师，实习医师熟悉，掌握查房有关的各项工作，不仅要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。（3）全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其他有关单位人员随同参与，以便理解病房管理状况，医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的贯彻。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪伴左右，其他人员站位同上。（4）人员就位后，由经治医师向查房主持人积极汇报病历。病历汇报规定简要扼要，实事求是，问题突出。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查成果时，经治医师，护士长应积极协助配合，保证查房工作友好有序。（5）查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点，诊断，治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其他人员应积极刊登个人意见，论点鲜明，各抒己见，最终由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展状况等。进修医师，实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。（二）注意事项1、所査病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情汇报准备。参与人员均应做好发言准备。2、参与査房人员规定仪表整洁，举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。3、査房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不容许对患者的诊断治疗状况乱发议论。患者不该懂得的病情及讨论中有关诊断治疗的不一样意见一律不得对外泄漏。第四章查对制度查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具有严厉认真的态度，思想集中，业务纯熟，严格执行三查八对制度，无论直接或间接用于病人的多种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具有品名正规，标识清晰，有国家正式同意文号、出厂标识、日期、保留期限，物品外观体现符合安全规定。凡字迹不清晰、不全面、标识不明确以及有疑问的，应严禁使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按规定妥善保管备查。一、手术病人查对制度①手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）及其标志和术前准备状况。②手术人员手术前必须再次查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、配置汇报、术前用药、药物过敏试验成果、麻醉措施及麻醉用药。③有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械与否齐全，多种用品类别、规格、质量与否合乎规定。④凡体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后由器械护士和巡回护士严格查对大纱垫、纱布、线卷、器械数目与否与术前数目相符，查对无误后，方可告知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检查。⑤手术取下的标本，应由巡回护士与手术者查对后，再填写病理检查送检。二、临床科室①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。②执行医嘱时要严格进行"三查八对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度、效期。③清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。④给药前，注意问询有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要通过反复查对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。⑤输血时要严格进行“三查八对”：三查是检查血制品的质量、有效期及输血装置与否完好；八对是对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验配血成果、血液的剂量及种类。保证输血安全。⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器与否严密，消毒日期和消毒效果指示标识与否到达规定。三、有关科室查对制度1、检查科室查对制度①采用标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。②搜集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。③检查时，查对试剂、检查项目、化验单与标本与否相符。④检查后，查对目的、成果。⑤发汇报，查对科别、病房。2、血库查对制度①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验成果、血瓶（袋）号、采血日期、血液各类和质量、血液质量。③发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。3、病理科查对制度①搜集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。④发汇报时，复核检查项目、成果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、病房及单位。4、放射科查对制度①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。③发汇报时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室、病房。5、理疗科及针灸室查对制度①多种治疗时，查对科别、病房、姓名、住院号、姓名、年龄、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。②低频治疗时，查对极性、电流量、次数。③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。6、特检科室查对制度①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查成果。③发汇报时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、成果。其他科室亦应根据上述规定，制定本科室工作的查对制度。7、药房查对制度①配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。②配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。③发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、使用方法与处方内容与否相符；查对标签（药袋）与处方内容与否相符；查药物包装与否完好、有无变质，与否超过有效期。安瓿针剂有无裂痕、多种标志与否清晰、与否超过有效期；查对姓名年龄；交待使用方法及注意事项。8、供应室①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。②发器械包时，查对名称、消毒日期。③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理状况。第五章分级护理制度一、特级护理：1、病情根据：①病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救的患者，如监护病人等；②多种复杂或者大手术后的患者；③多种大外伤、严重烧伤；2、护理规定：①设专人护理，严密观测患者病情变化，备齐急救药物、器材，随时准备急救；②特定护理计划，设特级护理记录单，根据病情随时严密观测病人的生命体征变化，并做好记录准备记录液体出入量，注意水电解质平衡；③认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，保证病人安全；④实行床旁交接班。二、一级护理1、病情根据：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床休息、生活不能自理者；③多种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭的患者；④生活部分自理，病情随时也许发生变化的患者。2、护理规定：①每15～30分钟巡视患者，观测患者病情变化及生命体证，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观测用药的反应及效果，做好各项护理记录；②根据患者病情，对的实行基础护理，如口腔、皮肤护理等，防止发生合并症；③提供护理有关的健康指导。三、二级护理：1、病情根据:①病情稳定，仍需卧床休息，生活不能自理者；②年老体弱或慢性病不适宜过多活动者；③一般手术后或轻型先兆化痫病人等。2、护理规定：①注意观测患者病情变化及特殊治疗状况，用药后的反应及效果，每1～2小时巡视患者；②根据患者病情，测量生命体征；③做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；④予以生活上必需的照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。四、三级护理：1、病情根据：①轻症。一般慢性症，手术前检查准备阶段，正常孕妇等；；②生活完全自理且处在康复期的患者。2、护理规定：①每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想状况；②督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视2次；③根据医嘱，对的实行治疗、给药措施；④进行科普宣传教育。第六章手术分级管理制度一、总则1、为了保证手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理措施》规定，结合医院工作实际，特制定我院手术分级管理制度。2、各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊断科目内开展的手术。4、科室应严格监督贯彻《各级医师手术范围》规定，任何科室和个人不得私自开展超过对应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊状况（例如：急诊、病情不容许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，予以指导或协助诊治。二、手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的规定，手术分类如下：1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的多种手术。2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的多种重大手术。3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的多种中等手术。4、丁类手术：手术过程简朴，手术难度低的普一般见小手术。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。三、各级医师手术范围1、主任医师：按“各专业手术分类”完毕甲、乙、丙、丁各类手术，但应侧重甲类手术质量、水平的提高，尤其是完毕新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。2、副主任医师：按“各专业手术分类”完毕乙、丙、丁类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。3、主治医师：按“各专业手术分类”参与甲、乙类手术，做助手；可完毕丙、丁类手术。4、住院医师：按“各专业手术分类”参与乙类手术，做助手；可完毕丙、丁类手术、5、助理医师（医士）：按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手，可完毕丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（获得既有职称3年以上）可在上级医师的指导下完毕高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完毕主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）正常手术1．甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术告知单，报医教科立案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论状况，签订意见后报医教科，由业务副院长审批。2．乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术告知单，报医教科立案。3．丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术告知单。4．丁类手术由主治医师审批，并签发手术告知单。5．开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实行。对重大波及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。（二）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、著名人士及民主党派负责人。3．多种原因导致毁容或致残的。4．也许引起司法纠纷的。5．同一病人24小时内需再次手术的。6．高风险手术。7．外院医师来院参与手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8．大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医教科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术告知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的规定办理有关审批手续。此外，在急诊或紧急状况下，为急救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极急救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误急救时机。五、各专业手术分类为了保证手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防备医疗事故，根据厦门市卫生局制定的《医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参照规范（试行）》制定本制度。1、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（如下统称手术）。根据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：（1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的多种手术。（2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的多种手术。（3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的多种手术。（4）一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小的多种手术。2、手术医师分级：（1）住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术。在纯熟掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐渐开展二级手术。（2）主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。主治医师：可主持二级手术。高年资主治医师：经上级医师同意，可主持三级手术。（3）副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐渐开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际状况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。（4）主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门同意主持高风险科研项目手术。3、根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。4、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。5、进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医教科同意执行。6、外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。7、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完毕10例以上的病例并经考核合格。（各专科的详细完毕例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科同意）8、资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述规定外，同步必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。9、手术审批权限：常规手术：四级手术由科主任审批；三级手术由科主任或主任医师审批；二级手术由副主任医师以上审批；一级手术由主治医师以上医师审批。资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可告知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超过值班医师手术权限级别时，应按规定汇报上级医师处理。紧急急救生命的状况下，应及时先予处置并同步汇报上级医师。新技术：根据医院新技术准入制度执行。第七章病例讨论制度一、术前病例讨论制度1、每周定期不定期全科进行术前病例讨论，由科主任直接领导，科主任或主任医师主持。2、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1～2天进行。3、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参与，手术医师、护士长和责任护士必须参与。4、病例选择：对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、新开展的手术、疑难手术进行讨论。5、讨论内容包括：诊断及其根据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术也许发生的危险、意外、并发症及其防止措施；与否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项，患者思想状况与规定等；检查术前各项准备工作的完毕状况。讨论状况记入病历。6、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需有关科室配合者，应提前2～3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。7、管床医生应准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等，有重点地简介病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。8、各级医师按职称由低到高次序充足发言，提出自己的意见和见解。9、科主任或临床小组长最终指导，完善制定出手术方案、术中、术后观测事项、护理规定等。10、各级医师必须遵守贯彻术前病例讨论制定的诊断方案，并将讨论成果记录于“术前讨论记录单”中随病历存档。11、术前谈话应有术者或本院高年资医师参与，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的征询，防止对患者产生不利的后果。12、手术前1天由各病区医师填写手术告知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室，统一安排手术。二、疑难危重病例讨论制度1、临床病例讨论：是处理临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为重要目的，采用定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每周1次；临时病例讨论则根据病区的病人状况，危重病人可随时进行讨论。2、病例选择：入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急急救后疗效不佳者。有完整病理资料者可举行病理讨论会。3、讨论方式和讨论范围：（1）治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采用临时讨论形式，着重处理诊断和治疗中的问题。（2）全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参与。先由经治医师详细简介病史及多种检查成果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和简介，提出诊断过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高次序可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最终形成统一的诊断方案。（3）多学科讨论或邀请外院专家参与的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医教科负责安排、组织，由分管院长或医教科科长主持，讨论前应作好较充足的资料准备，有病理汇报者可邀请病理科医师参与，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。（4）各科临床病例讨论资料应所有或摘要记入《疑难、危重病例讨论本》中。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。三、死亡病例讨论制度1、讨论时限①凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行。②特殊状况（医疗纠纷、猝死病例）及意外死亡病例，不管与否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完毕）形成初步意见，并报医教科和院领导，同步动员家眷做尸检，凡同意尸检的家眷必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。③凡死亡病例，医师均应问询死亡患者的家眷与否同意尸检，如不一样意尸检，死者亲属应在病历首页“与否同意尸检”栏内进行签字。④尸检病例须在病理汇报做出后的一周内进行。2、参与人员①一般死亡病例，由科主任主持，医、护和有关人员参与，也可邀请其他组医师自愿参与，必要时请医教科派人参与。②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参与，特殊状况请医教科派人参与。3、讨论内容死亡病例讨论必须明确如下问题，即诊断与否对的、有无延误诊断或漏诊、死亡原因、病理汇报、死亡诊断和治疗急救与否合适；处理与否合适和及时；死亡原因和性质；应吸取的经验教训和改善措施。4、讨论程序经治医师汇报病例，包括：入院状况、诊断及治疗方案、病情的演变、急救通过等。管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治状况，对死亡原因进行分析。其他医师刊登对死亡病例的分析意见。④主持人对讨论意见进行总结。5、讨论状况应准时用专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参与讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等。讨论内容简要记载于《死亡病例讨论登记本》中，详细内容经整顿后，以‘死亡病例讨论记录’的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。四、中医病例讨论制度1、选择合适的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的中医病例讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的5%.2、中医病例讨论可以单科进行，亦可多科联合举行。3、举行中医病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整顿，尽量写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。4、中医病例讨论内容应具有中医对讨论疾病的认识（含病名）、中医治疗原则、中医辩证分析、中医方药选择。5、中医病例讨论会由科主任或主治医师主持负责简介和解答有关病因病机、辩证施治方面的问题，并提出理法方药分析意见，病历由住院医师汇报。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整顿归档。第八章危重患者急救制度1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者急救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊状况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大急救事件应由科主任、医教科或院领导参与组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家眷（或随从人员）进行沟通，口头（急救时）或书面告知病危并签字。4、在急救危重症时，必须严格执行急救规程和预案，保证急救工作及时、迅速、精确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱规定精确、清晰，参与急救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持急救工作者的医嘱，并严密观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变化汇报主持急救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师查对药物后执行，防止发生差错事故。在急救过程中要作到边急救边记录，记录时间应详细到分钟。未能及时记录的，有关医教人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以阐明。5、对危重病人不得以任何借口推迟急救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严厉、认真、细致、精确，多种记录及时全面。波及到法律纠纷的，要汇报有关部门。6、急救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。7、病情突变的危重病人，应及时电话告知医教科或总值班，并填写病重或病危告知单一式三份，分别交病人家眷和医教科，此外一份贴在病历上，并及时向病人家眷或单位阐明病情及预后，以期获得家眷或单位的配合。

8、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情急救通过及多种用药要详细交待，所用药物的空安瓿经二人查对方可弃去。多种急救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。9、安排有权威的专门人员及时向病员家眷或单位讲明病情及预后，以期获得家眷或单位的配合。10、需跨科急救的重危病人，原则上由医教科或业务副院长领导急救工作，并指定主持急救工作者。参与跨科急救病人的各科医师应运用本科专长致力于病人的急救工作。11、不参与急救工作的医护人员不得进人急救现场，但须做好急救的后勤工作。12、急救工作期间，药房、检查、放射或其他特检科室，应满足临床急救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气等供应。13、各科每日须留有1～2张床位，以备急、重症病人入院治疗、急救时使用。14、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话告知医教科或总值班，并填写病危告知单一式三份，分别交病人家眷和医教科，此外一份贴在病历上。15、危重病人急救成果，应电话汇报医教科和科主任。附：危重病人急救范围凡病情紧急危及生命应立即进行急救，均应列为重危急救病例，抱括：（1）多种原因所致的昏迷；（2）多种原因所致的休克；（3）多种原因所致的呼吸、心跳骤停（抱括麻醉意外）；（4）严重水、电解质及酸醎平衡紊乱；（5）多种原因所致的严重心力衰竭、心肌缺血及心律失常（全心衰、急性心肌梗塞、阿斯综合征、重症心绞痛等）；（6）多种原因所致的弥漫性血管内凝血；（7）多种原因所致的高血压危象；（8）多种原因所致的心包堵塞；（9）多种原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭（肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫综合症、气管异物、肺梗塞、高压型气胸、急性大量胸腔积液、呼吸肌麻痹等）；（10）急性大咯血（支气管扩张症、二尖瓣狭窄、肺结核等）；（11）多种原因所致的喉塞（急性喉炎、白喉等）；（12）急性肝、肾功能衰竭（重肝、尿毒症、肝肾综合症等）；（13）严重颅脑损伤，脑疝；（14）海绵窦血栓形成，重型脑出血；（15）大面积烧伤（Ⅲ·>20%或Ⅱ·>50%）；（16）多种原因所致的急性弥漫性腹膜炎（多种腹腔脏器穿孔）；（17）重试急性出血坏死性胰腺炎；（18）重症急性溶血危象（输血反应、血型不合、免疫性溶血性贫血等）；（19）急性粒细胞缺乏，急性再障；（20）多种药物、食物或毒物急性中毒；（21）甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、高渗性昏迷等；（22）破伤风、气性坏疽造物特殊感染病情严重者；（23）重症剥脱性皮炎；（24）自缢、刎殒、电击伤、溺水、坠楼、严重利器伤、扼伤、爆炸伤、车祸伤等；（25）器官移植技术后及体循环术后需急救者；（26）严重多发性或复合性创伤；（27）上颈椎损伤伴高位截瘫或四肢瘫痪；（28）急性青光眼；第九章病历书写规范及病历管理制度病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行对的诊断、治疗和护理的科学根据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整顿后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、防止及法律诉讼工作提供客观资料和重要根据，医务人员必须以严厉认真、实事求是的科学态度书写病历。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。一、病历书写基本规定1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。4、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保留的规定。5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用根据有关原则、规范执行。规定文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。7、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8、病历应当按照规定的内容书写，并由对应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。10、病历书写中波及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证侯诊断。中医治疗应当遵照辩证诊治的原则。11、因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在急救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。12、对按照有关规定需获得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人签订同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签订同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签订同意书。二、门（急）诊病历书写规定及内容1、门（急）诊病历肉容包括门诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检查汇报）、医学影像检查资料等。2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊状况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊状况，必要的体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观测期间的记录，重点记录观测期间病情变化和诊断措施，记录简要扼要，并注明患者去向。实行中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治状况等。急救危重患者时，应当书写急救记录。门（急）诊急救记录书写内容及规定按照住院病历急救记录书写内容及规定执行。三、住院病历书写规定及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查汇报）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含急救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。2、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完毕；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完毕。3、入院记录的规定及内容。（1）患者一般状况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈说者。（2）主诉是指促使患者就诊的重要症状（或体征）及持续时间。（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详细状况，应当准时间次序书写，并结合中医问诊，记录目前状况。内容包括发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、伴随症状、发病后诊断通过及成果、睡眠、饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、防止接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（5）个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。（6）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。（7）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。（8）专科状况应当根据专科需要记录专科特殊状况。（9）辅助检查指入院前所作的与本次疾病有关的重要检查及其成果。应当分类按检查时间次序记录检查成果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（10）初步诊断是指经治医师根据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。看待查病例应列出也许性较大的诊断。（11）书写入院记录的医师签名。4、再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。规定其内容基本同入院纪录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的重要症状（或体征）及持续时间；现病史中规定首先对本次住院前历次有关住院诊断通过小结，然后再书写本次入院的现病史。5、患者人院局限性24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院医嘱、医师签名等。6、患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过（急救通过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。7、病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊断过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化状况及证候演变状况、重要的辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊断措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。中医方药记录格式参照中药饮片处方有关规定执行。8、病程记录的规定及内容。

（1）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院8小时内完毕。初次病程记录的内容包括病例特点、诊断根据及鉴别诊断、诊断计划等。（2）平常病程记录是指对患者住院期间诊断过程的常常性、持续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写平常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录详细内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、目前治疗措施疗效的分析及下一步诊断意见等的记录。主治医师初次查房记录应当于患者入院24小时内完毕。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的分析及诊断计划等。主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊断状况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。（4）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（5）交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完毕。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、交班注意事项或接班诊断计划、医师签名等。（6）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转人记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、人院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊断计划、医师签名等。（7）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊断诊断状况总结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、诊断计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。（8）急救记录是指患者病情危重，采用急救措施时作的记录。内容包括病情变化状况、急救时间及措施、参与急救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录急救时间应当详细到分钟。

（9）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊断时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者的病情及诊断状况。申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（10）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（11）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方式和术中也许出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备状况、手术指征、手术方案、也许出现的意外及防备措施、参与讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（12）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉通过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（13）手术记录由手术者书写，内容包括手术通过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完毕。手术记录当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉措施、手术通过、术中出现的状况及处理等。（14）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理状况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完毕。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理状况、所用多种器械和敷料数量的清点查对、巡回护士和手术器械护士签名等。（15）术后初次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时完毕的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处理措施、术后应当尤其注意观测的事项等。9、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的有关状况，并由患者签订同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后也许出现的并发症、手术风险、患者签订意见并签名、经治医师和术者签名等。10、麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施手术的有关状况，并由患者签订与否同意麻醉意见的医学文。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及也许对麻醉产生影响的特殊状况，麻醉中撰写的有创操作和监测，麻醉风险、也许发生的并发症及意见状况，患者签订意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。11、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的有关状况，并由患者签订与否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查成果、输血风险及也许产生的不良后果、患者签订意见并签名、医师签名并填写日期。12、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实行特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的有关状况，并由患者签订同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、也许出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

13、出院记录是指经治医师对患者本次住院期间诊断状况的总结，应当在患者出院后24小时内完毕。内容重要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。14、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊断和急救通过的记录，应当在患者死亡后24小时内完毕。内容包括入院日期、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊断通过（重点记录病情演变、急救通过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当详细到分钟。15、病危（重）告知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重状况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。16、辅助检查汇报单是指患者住院期间所做各项检查、检查成果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查成果、汇报日期、汇报人员签名或者印章等。17、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。18、护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观测状况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据对应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观测、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当详细到分钟。四、打印病历内容及规定1、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由对应医务人员手写签名。2、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰易认，符合病历保留期限和复印的规定。3、打印病历编辑过程中应当按照权限规定进行修改，已完毕录入打印并签名的病历不得修改。五、急诊病历书写制度1、急诊病历书写简要扼要，重点突出、及时、精确、字迹清晰，不得涂改。2、体格检查部位既要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大体包括：（1）要有全身一般状况及生命体征的记录。（2）心律不齐病人应至少昕一分钟心率后再记录。（3）疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。（4）心、肺、腹部、生命体征等，应写详细数据或内容，不能以“正常”替代。（5）中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、睡孔、心、肺体征等。（6）急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等状况。（7）女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。3、急诊病历一律按24时制记录，每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。4、留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情变化随时记录。5、留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。6、因急救当时来不及记录者，必须认真及时追记。六、病历管理制度1、病历保管管理：（1）凡患者在我院就医所形成的病历，有关医务人员应认真爱惜，妥善保留。（2）门诊病历手册交由患者保管，门诊病历记录、住院病历归档前由门诊医生和所在病区负责保管，归档后由病案室统一管理。（3）患者住院期间，病历由病房负责保管。（4）患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。（5）发生医疗纠纷争议时，纠纷患者病历由医教科或上级卫生部门指定人员负责保管。（6）病案室必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，保证病历安全。（7）病案保管应采用严密保护措施，严防病案丢失。（8）如病历发生丢失或患者抢夺状况，应及时到病案室医教科立案。（9）严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。2、病历归档管理：（1）患者出院后，一般出院病历3天内，死亡病历7天内归档。（2）病案室搜集人员到病房搜集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理查对后当面签收。（3）各病房在收到住院患者的多种检查和检查汇报后，应在24小时内归入病历中。（4）患者出院后，主管医师应及时整顿病历，并在医院规定期间内归档。如延长归档时间，则予以当事人罚款。3、病历查阅管理：（1）凡到病房查询住院患者病情者，查询人须出示患者或委托人同意的字据及查询人有效身份证明，主管医师方能接待。（2）公安、司法机关因司法需要到病房调查患者病情时，须经医教科同意，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。（3）严禁医务人员向任务无关人员泄露患者病情。（4）除波及患者疾病诊治和护理的医务人员外，其他机构和个人无权查询患者的病历有关资料。（5）病房和病案室不准私自接待无有关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料（6）本院医务人员因医、教、研工作需要查阅病历者，一律到病案室及医教科办理有关查阅手续，方能查阅。（7）进修生、实习生、家眷或单位，一律不准查阅病历。（8）除特殊状况外，病历一律不得借出院外。（9）查阅病历仅供在病案室内指定地点内使用，一般不得拿出病案室。特殊状况须经科主任签字核算，派专人到病案室办理查阅手续，查阅期间为一周。（10）医院职能部门因管理工作需要，查阅病历，病案室应在规定期间内及时提供所需病历。如无特殊状况，查阅部门应在3日内偿还。（11）公安、司法部门因司法需要查阅病历者，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明到病案室办理查阅手续，病案室提供所需病历。（12）严禁病历查阅者私自将病历借出院外或作为它用。如导致不良后果，除取消查阅资格外，并将承担有关法律责任。4、病历质量管理（1）病历质量必须符合《病历评分原则》中有关的质量规定。（2）各科科主任对病历质量负全面责任。（3）如医院有关部门检查发现丙级病历，按《医疗质量考核原则》扣分。5、法律责任出现下列状况者，当事人承担所有法律责任：（1）违反病案管理制度，泄露患者住院资料，导致侵犯患者隐私权者；（2）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者;（3）抢夺病历者；（4）遗失病历者。七、病历复印制度：（1）根据国家医疗机构病历管理规定制定本制度；（2）医教科是受理病历复印的唯一部门，其他任何部门及个人无权受理病历复印的申请。（3）医院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：①患者本人或其代理人；②死亡患者近亲属或其代理人；③保险机构。（4）医教科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当规定申请人按照下列规定提供有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效