中医内科学(2.3)-哮病

哮病[概说]

一、概念

哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

临床特征：发作时以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征。

[概述]

二、别名

1、以临床特点命名：呷嗽、哮吼、齁鼻合。

2、以病因特点命名：寒哮、热哮、食哮、鱼腥哮、盐哮等。

三、沿革（一)《内经》称为喘鸣，发病与肺有关

《素问·阴阳别论》：“……起则熏肺，使人喘鸣”（二）《金匮要略》提出治法方药，归于伏饮“咳而上气，喉中水鸣声，射干麻黄汤主之。”“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”三、沿革

（三）《丹溪心法》首创哮喘之名，提出病机治则丹溪首先提出哮喘病名，病机专主于痰，治疗主张未发以扶正气为主,已发以攻邪气为急。（四）《医学正传》区别哮与喘之不同：“喘以气息言，哮以声响言。”

四、讨论范围

1．西学中支气管哮喘主要参考本篇辨治支气管哮喘是由于变应原或其他因素引起的广泛气道狭窄的疾病，发病率0.5～2%，与感染、吸入物、食物过敏、气候、精神运动、药物等有关，外源性属Ⅰ型变态反应，内源性属Ⅲ型变态反应。

2．其他如喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增高症等以哮喘为主证者可参本篇。[病因病机]

一、病因（二）饮食不当（三）体虚病后素体不强——先天不足，肾气虚弱病后体虚——肺气肺阴亏虚

一、病因

上述病因，亦多兼为每次发病的诱因，如气候突变，饮食不当，情志劳倦，皆可诱发，其中尤以气候因素为主。部分患者的发作还与地区、职业有关。

《症因脉治》“哮病之因，痰饮留伏……偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时气之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”。

二、病机

（一）病理因素以痰为主：伏痰为本病“夙根”

《丹溪心法》“哮喘主于痰”

《景岳全书》“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即作者，亦名哮喘。”

二、病机

（二）发病机理为痰气搏结，阻于气道，肺失宣降

《证治汇补》“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅寒之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。说明了哮证的病机重点在于痰阻气闭。

二、病机

（三）病位在肺系，涉及脾肾，后期及心

《诸病源候论》：“肺主气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”脾为生痰之源，肺为贮痰之器；肺为气之主，肾为气之根。（四）病理性质有寒热虚实的不同

1、发作期以邪实为主，但有寒热之分。发作——痰气闭阻——邪实

痰热内郁，风寒外束——寒包火证

2、间歇期以正虚为主，但有阴阳之别（1）病久从实转虚

（2）虚实互为因果：因痰致虚,因虚生痰,虚中夹实肺虚气不化津，痰浊内生脾虚不能运化，积湿生痰，上干于肺

3、大发作期邪实正虚并见，肺肾同病，病及于心，甚则喘脱。

哮喘持续状态：哮喘急性严重发作时，应用一般平喘治疗而未能在24小时内缓解者，多因感染、失水、某些吸入性病原持续存在，酸中毒，并发肺不张，气胸等引起。

[诊查要点]

一、诊断依据

1、多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。

2、呈反复发作性。

3、发作时有典型症状，喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解。

4、平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。

二、病证鉴别

一、哮与喘的鉴别

1、区别：哮指声响，喉中哮鸣有声，是一种发作性的疾病；喘指气息，呼吸急促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。

2、联系：哮必兼喘，喘未必兼哮；哮病久延可发展为经常性的痰喘，故又可将哮列入喘证范围。二、哮与咳喘，支饮鉴别三、相关检查

（一）血中嗜酸性粒细胞增高，如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰检有大量嗜酸粒细胞。（二）肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重症哮喘气道阻塞严重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。（三）胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。[辨证论治]

一、一般症状

二、辨证要点

1、辨虚实实证——新病、喘哮气粗声高，呼吸深长，呼出为快，脉有力，体质不虚虚证——久病，喘哮气怯声低，呼吸短促难续，吸入为舒，脉沉细或细数，体质虚弱。

2、实证须辨寒热，虚证须辨阴阳三、治疗原则——发时治标，平时治本《丹溪心法》“未发以扶正气为主，已发以攻邪气为急”。寒痰——温化宣肺热痰——清化肃肺发时攻邪治标寒热错杂——温清并施祛痰利气风痰为患——祛风涤痰正虚邪实——虚实兼顾喘脱危候——扶正救脱。三、治疗原则——发时治标，平时治本

阳虚—温补辨其阴阳阴虚—滋养平时扶正治本补肺区别脏腑健脾益肾

四、分证论治哮病证治---发作期1证型冷哮证热哮证临床表现主症喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫候中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利兼症口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷受寒易发，面色青晦口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者

苔脉舌苔白滑，脉弦紧或浮紧

舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑病机寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃治法宣肺散寒，化痰平喘清热宣肺，化痰定喘例方射干麻黄汤、小青龙汤加减定喘汤、越婢加半夏汤加减

常用药麻黄、射干、细辛、干姜、半夏、紫菀、款冬、五味子、甘草、大枣麻黄、桑白皮、黄芩、杏仁、半夏、款冬、苏子、白果、甘草哮病证治---发作期2证型寒包热哮证风痰哮证临床表现主症喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧兼症咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作苔脉舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧舌苔厚浊，脉滑实病机痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司治法解表散寒，清化痰热祛风涤痰，降气平喘例方小青龙加石膏汤，厚朴麻黄汤三子养亲汤加味常用药麻黄、石膏、厚朴、杏仁、生姜、半夏、甘草、大枣白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓哮病证治---发作期3证型虚哮证喘脱危证临床表现主症喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮哮病反复久发，喘息鼻搧，张口抬肩，气短息促兼症口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油苔脉舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑病机哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常痰浊壅盛，上蒙清窍，肺肾两亏，气阴耗伤，心肾阳衰治法补肺纳肾，降气化痰补肺纳肾，扶正固脱例方平喘固本汤回阳急救汤、生脉饮常用药党参、黄芪、胡桃肉、沉香、坎脐、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、桔皮人参、附子、甘草、山萸肉、五味子、麦冬、龙骨、牡蛎、冬虫夏草、蛤蚧哮病证治---缓解期

证型肺脾气虚证肺肾两虚证临床表现症气短声低，喉中时有轻度哮鸣短气息促，动则为甚，吸气不利兼症痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白苔脉舌质淡，苔白，脉濡软舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细病机哮病日久，肺虚不能主气，脾虚健运无权，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆哮病久发，精气亏乏，肺肾摄纳失常，气不归元，津凝为痰治法健脾益气，补土生金补肺益肾例方六君子汤生脉地黄汤合金水六君煎常用药党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、桔皮、五味子、甘草熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮[预防调护]

一、注意保暧，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。

二、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。

三、饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海羶发物，烟尘异味。

四、保持心情舒畅，避免不良情绪的影响，劳逸适当，防止过度疲劳。

五、平时可常服玉屏风散，肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。[结语]

1.哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。

2.病理因素以痰为主。发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标；反复发作，由实转虚，治当补正祛邪兼施。若发生喘脱危证，当以扶正固脱为主。平时以正虚为主，当区别肺脾气虚和肺肾两虚，分别予以补肺健脾或补肺益肾。

3.哮病的预后与转归。部分青少年患者，随着年龄的增长，正气渐充，肾气日盛，再辅以药物治疗，可以终止发作，而中老年及体弱患者，