《伤寒论》中的阴虚经发热证治探析

《伤寒论》中的阴虚经发热证治探析

发烧是临床上常见的症状。《六经》中的“太阴病”一章明显提到了发烧的枝条。但仔细揣摩太阴病篇中的条文,并结合《金匮要略》有关太阴病的散在记载,不难发现太阴病也是有发热的。本文就仲景原文从以下六点简要分析太阴发热的证治。1泻热除满,消滞治泻,使之以表邪为主《伤寒论》274条“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”;276条“太阴病,脉浮者,可发汗,桂枝汤”。脾外主四肢,为胃行津液,以灌四末,风为阳邪,侵入太阴,不能输精于四肢;太阴为至阴,无热可发,四肢为诸阳之本,故脾中风,发热于四肢。正如柯韵伯在《伤寒论翼·风热新感第四》论述六经发热时曰:“太阴为至阴,无热可发,为胃行津液以灌四旁,故得主四肢,而发热于手足,所以,太阴伤寒,手足自温,太阴中风,四肢烦痛耳”。刘渡舟认为“脾主四肢,风引末急,风邪中太阴,反映到四肢部位”。由此可见,太阴经表发热的特点是四肢烦疼,脉浮。治疗用桂枝汤解肌祛风。用桂枝汤治疗可知本证脾实或里虚不甚以表邪为主;“虚人建其中”,如果里虚甚应当先救其里;若表里俱重,又当表里同治用桂枝人参汤,所以本证的病机是太阴脾实,外受风邪,正邪相争的太阴中风证。2过阳证:“少,少,大”,无太,《伤寒论》278条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”;结合187条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也”。“伤寒脉浮而缓”,虽似太阳中风脉象,但无发热、头痛、汗出等症,而是手足自温,因为脾主四肢,四肢为诸阳之本,邪入太阴,发热反映于手足,知非太阳病,而是属于太阴病。太阴为湿土之脏,今感受寒邪,阳气被困,湿蕴而化热,湿热交蒸,故“当发身黄”。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》亦有相关记载“寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行”(1)。从278、187条文可知太阴伤寒,湿郁发黄有3种转归:其一,小便自利,湿有出路,不能发黄;其二,脾阳恢复,下利而解;其三,湿久化热,湿微热显,转为阳明病。本篇主要论述太阴病发热,由278、187和《金匮要略》第十五第一条条文可知本证的证候主要是:手足自温,四肢苦烦,小便不利,易发黄疸。病机是寒束于外,湿郁于内,湿热交蒸。治疗原则遵循《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》“然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之”(8),予以清热利湿,热随湿退。仲景原文中没有例出方药,根据后世医家经验,可用茵陈五苓散或栀子大黄汤治疗。3治泻阴阴脉弦《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”(13)脾胃为气血生化之源,阴阳升降之枢,气血不足不能营养四肢则酸痛、手足烦热;阴阳升降失序,气血不能上承则咽干口燥;脾主大腹,气血阴阳两虚,阳虚则寒盛,寒主收引、凝滞,故腹中痛;脾胃阴阳、气血不足波及它脏,在心则悸,伤肺络则衄,及肾水火不交多梦失精。《伤寒论》102条“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。心主血而藏神,赖气为用、赖血为体,因此气虚则悸,血虚则烦,平素气血不足,又感受寒邪,《内经》云:“劳者温之,损者温之”;“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可将以甘药”;“欲求阴阳之和者,必于中气,求中气之立者,必以建中也”,因此用甘温建中之剂恢复脾胃的运化功能,脾胃健则气血自生,阴阳自调,“安内以攘外”则热自除。结合《伤寒论》100条“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤”;《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤”(22);《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》“妇人腹中痛,小建中汤主之”(18)可知本证的证候主要是:腹中痛,四肢酸痛,手足烦热,咽干口燥,心中悸而烦,衄,梦失精,小便自利,阳脉涩,阴脉弦。病机是脾本身的气血、阴阳失调。治疗用小建中汤甘温建中除热,后世在此基础上创立、发展了甘温除热法。4辨治“虚阴盛”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》“夫中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,喜嚏”(6);“中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,其人肚中寒”(7)。“中寒家”、“中寒”可知患者中焦素寒,阳虚阴盛,《灵枢·口问》“阳者主上,阴者主下,故阴气积于下,阳气未尽,阳引而上,阴引而下,阴阳相引,故数欠”。今新感外寒,里阳虽虚,但阳气未尽,正气尚盛,犹有驱邪外出之力,故见发热。里虚甚者,则无力抗外寒,见欲嚏不能,肚中寒。治疗应温阳建中,散寒止痛,用大建中汤。曹颖甫认为,寒有微甚不同,轻者在肺,为表寒,得重者在肚,为里寒,表寒乃太阳寒水,病位在肺,故见喜欠,清涕,发热色和,喜嚏,治用荆防姜苏煎薰头面即愈。表寒不治,太阳寒水内陷太阴,见下利,欲嚏不得,重用五苓散使水气从小便出。笔者认为此种解释有失偏颇,纵观仲景原文不然发现,如果是表寒的话,应该是伤寒而非中寒,中,有直中之义。5秦汤治疗脾内湿《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》“脾中风者,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重,皮目瞤瞤而短气”。(13)脾居腹中主湿,风为阳邪,中于脾,与湿相合搏结于中,湿邪不运化热,故翕翕发热,形如醉人;风湿相抟,腹中烦重;风性主动,风邪入于中而动摇于外,见皮目瞤瞤;湿邪内阻,郁滞气机而短气。本证的病机是脾中风,风湿相抟,郁而化热。治疗可用越婢加术汤祛风清热利湿。《圣济总录》记载可用独活汤治疗脾脏中风,肢体缓弱,言语不利,翕翕发热;秦艽汤治疗脾脏中风,身体拘急,舌强不能语;羚羊角丸治疗脾脏中风,口面偏斜,语言謇涩,虚烦,手臂腰脚不随。6索饼,不发热《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“病者素不应食,而反暴思之,必发热也”(16)。胃主肌肉,常人过时忍饥,则瑟瑟恶寒。至饱食之后,肢体乃渐见温和。病气之吉凶,以胃气之有无为验,《伤寒论》厥阴病篇“……今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,(尤在泾《伤寒贯珠集》把不发热者改为若发热者,当从)知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。”饮食发热的辨证应从二方面分析:一是脾胃虚弱,本当不能食,而反能食,饮食则脾胃之气与之相争而发热,知胃气尚在,饮食以养脾胃,阳气渐复,病必自愈;二是脾胃之气大虚,本不能食,若暴食之,阳气暴越外露而见“暴热来出而复去”,则是胃气垂绝之除中危证,故《金匮要