徐春甫的中医施治思想

徐春甫的中医施治思想

徐春福，明代惠州人，新安医学的代表人物。少攻儒学,因体弱而弃儒学医,师从邑里名医、太医院医官汪宦,嗜读医书,志友天下,医术精进。壮年寓居京师,设“保元堂”居药应诊,活人无计,求治者盈门。时受荐应诏治愈了明穆宗贵妃之病,后授太医院吏目,以医术名重京师。其医学建树和功勋主要体现在两个方面,一是以《内经》为宗,以病机为脉络,律古今医论,汇粹百家,对明中叶以前中医学理论文献进行了系统整理,开创性地编撰了现今被列为我国十大医学之首的《古今医统大全》;二是广召客居京师的46位名医,仿孔门“以文会友”之例,立会章条款22项,发起并创办了我国第一个全国性医学学术团体和科技学术团体——“一体堂宅仁医会”,在历史上起到了先驱作用,也是新安医学的第一次对外宣示,《徽州府志》称之为“鸿世之士”。在其鸿篇巨著《古今医统大全》及《医学入门捷径六书》、《一体堂宅仁医会录》文献中,他擅于抓住了前人智慧的闪光点加以引申发挥,并结合实践赋予其新的内容和含义,议论纵横,多有创见,系统总结归纳了《内经》以降尤其金元以来的学术成就,在继承基础上丰富和发展了中医学理论体系。徐春甫学术上推重健脾保元,擅用方药治病,首创二十四治法,同时强调针药并用,多引古人之说推衍阐发养生保健学说,这在其肺病学术思想中也多有体现和发挥。肺病学术思想特色1见病所以“胃”为体,选用升阳益胃汤,以安嘴唇徐春甫非常重视后天脾胃的作用,最为推荐金元四家之一的李东垣的脾胃观。《古今医统大全·卷之二十三·脾胃门》曰:“春甫读东垣诸论,详明《内经》论百病皆由上中下三焦元气虚惫及形气两虚,则百病变生;东垣发挥脾胃不足而不能充实三焦,百病之所由生也,故著《脾胃论》、《内外伤辨》,叮咛恳切,以祛千载之惑,诚有功于生民,发《内经》之秘,开世医之盲也。”他对“古医十四科中有脾胃科,而今亡之矣”甚为痛惜,在《古今医统大全·卷之三·翼医通考(下)·医道》中,特别结合气喘等病证论议道:“甫观今世医者,多不工于脾胃,只用反治之法攻击疾病,以治其标,惟知以寒治热,以热治寒,以通治塞,以塞治通而已。有寒因寒用,热因热用,通因通用,塞因塞用,必伏其所主而先其所因,所谓从治之法,则漠然无所知也。及致脾胃损伤,犹不加察,元气一坏,变证多端。如脾虚而气短不能以续,变而似喘促,医尚用降气定喘之药;如脾虚卫气不行,变而为浮肿,医尚用耗气利水之药;如脾虚郁滞,变而作寒热,医尚谓外感,用发散之药,大段类此。虚而益虚,直以气尽身亡,始用人参汤、附子汤灌之于殒绝之后,岂有能生之理乎?”正因为如此,徐春甫“克己用功,私淑老人之旨,超脱凡俗,极登万仞,探本穷源,深得脾胃元气之妙,故投之所向,无不如意”。徐春甫私淑李东垣,非常重视后天脾胃和脾肾的调治,深得脾胃元气之妙,也是新安医学“培元派”的中流砥柱。其徐氏家宅即称作“保元堂”,即取其推重健脾保元之义。其著述中提出“人之有生,以脾胃为主”、“胃乃六腑之本,脾为五脏之源。胃气弱则百病生,脾阴足而万邪息”、“调理脾胃,以安五脏”的观点,认为“调和脾胃为医中之王道”、“治病不察脾胃虚实,不足以为太医”,所列方剂中脾胃方和脾肾方占很大的比例。因此,他在临床各科治疗上均时时注意顾护脾胃,其他四脏疾病可以从脾胃调治,认为调理脾胃可以安五脏。如《古今医统大全·卷之二十三·脾胃门》谓:“胃为十二经之海,十二经皆禀血气滋养于身。脾受胃之禀,行其气血也。脾胃既虚,十二经之邪不一而出。假令不能食而肌肉削,乃本病也……本部本证脉中兼见浮涩,或见气短气上,喘咳痰盛皮涩一二证,此肺之脾胃病也,当于本经药中兼泻肺之体及补气之药。”指出了肝、心、肺、肾四脏皆需脾胃化生气血的营养,脾胃病变可以影响诸脏,治疗上刻刻不忘从脾胃调治肝、心、肺、肾疾病,补脾胃以治其本,佐兼治安脏以治其标,标本兼顾,使脾胃健旺,气血生化有源,诸脏病证方愈。其中就提到脾胃为肺之母脏,脾胃虚损,纳化失职,气血两亏,肺脏失养,而出现“脉浮涩”、“气短气上喘咳痰盛,皮涩”等症,为“肺之脾胃病”,故在补脾胃方中加补肺气泻肺痰之药。针对肺病,《古今医统大全·卷之二十三·脾胃门》进一步引用李东垣的话加以补充说明:“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也,故咳嗽气短、气上,皮毛不能御,精神少而渴,情惨惨而不乐。皆阳气不足,阴气有余。是体有余而用不足也。宜用人参为君,黄芪、陈皮为臣,白术、芍药、桂、桑白皮、五味子为佐,桔梗引用,青皮破滞气,甘草、木香调和。若嗜卧懒语、洒淅恶寒者,宜补中益气汤。”而在治疗脾胃病证时,也时时顾及脾胃虚对肺的影响,《卷之二十三·脾胃门之倦怠嗜卧门》中,徐春甫对升阳益胃汤用药组方的原理解释说:“何故秋旺用人参、白术、芍药之类反补肺?盖为脾胃虚则肺最受邪,故因时而补,易为力也。”《古今医统大全》卷之四十三~四十六痰饮门、咳嗽门、喘证门、肺痿门、肺痈门和痨瘵门,比较集中地反映了徐春甫的肺病学术思想和治法方药特色。痰饮之病虽不能等同于有形可见之病变产物“痰饮”,但以往一般认为总与肺有着最为密切的关系,但徐春甫却认为其总属于脾。他在《卷之四十三·痰饮门》中指出:“今脾胃为仓廪以纳谷,因脾弱而不能营运,致气血失于滋养,故不周流,气道壅滞,中焦不能腐谷,遂停滞为痰、为饮,变则为寒、为热、为喘、为嗽、为呕吐、为反胃、为肿满、为眩运、为风痫、为嗳气、为吞酸嘈杂、为嗝噎、为怔忡、为疼痛之类,不可尽状,皆痰之变而病。其源出于脾湿不流,水谷津液停滞之所致也。”认为脾胃为生痰之源,因此强调治痰饮以实脾燥湿为本,而对明代医家王节斋“实脾燥湿,以治其标”的观点不以为然,认为“古人用二陈汤治痰,所以实脾土燥脾湿,是其本之治也。脾实而湿燥,则痰自清而饮自散,何变病之有?王节斋谓二陈为实脾燥湿,以治其标,则误也。夫痰因脾湿为病之源,久则变而为顽痰老痰之类,当因其形证,观其缓急而分治之。是则诸方皆以治标而后立者。”(《痰饮门·治法》)特别注意防止利痰之药损伤脾胃,指出:“凡治痰用利药过多,致脾胃虚,则痰反易生而多矣。治痰病久滞不通,状若寒凝,不用温药导引,必有拒格之患……亦有峻用利药过多,则脾气愈虚,津液不运,痰反易生,法当补脾胃,清中气,则痰自运下。治痰用寒凉攻击药过多而痰不去,此必脾气虚而不营运也,亦须佐以温补。”(《痰饮门·治法》)徐春甫治痰虽然重视实脾本、防伤脾,但也并非绝对地不用治标之法,如《痰饮门·医案》中就附有他自己亲自治疗痰证的两个医案,对肥胖体质的一女一男、一少一壮两例痰证患者,在用过二陈汤、滚痰丸泛效情况下,灵活运用瓜蒂散探吐之,得痰“碗许”或“半碗许”,应手取效。徐春甫认为,咳、喘、肺痿、肺痈和肺痨都与五脏六腑的生理病理密切相关,尤其与脾的生理病理密切相关的。如肺痨,他除了指出“愚谓五劳者,心肝脾肺肾也”之外,更强调:“今之痨瘵而多起于脾肾之劳,忧思之过者也。”结合临床突出说明“脾肾之劳”之多见的实际情况,很有说服力。再如喘与胀两证相因,必皆小便不利,喘则必生胀,胀则必生喘,徐春甫就非常赞同明代医家王节斋“要识中标本先后”,认为喘胀之病须分肺脾标本,“先喘而后胀者,主于肺;先胀而后喘者,主于脾。”并对辨证治疗作了具体分析。肺受邪而上喘,因失降下之令,致水溢皮肤而生肿满,自是喘为本而肿为标,当清金降气为主,行水次之;如脾土受伤而不能制水,则水湿妄行,浸渍上溢,肺气不得降而喘,此又当胀为本而喘为标,治当实水为主而清金次之。脾病而用清金之药,则脾得寒而愈胀,同理,“治胀满宜理脾土养肺金”,他在《古今医统大全·卷之三十·胀满门》中说:“夫胀满之病,皆因脾失健运之常,须要补脾养肺,以制肝木,俾脾无贼邪之患,滋肾以制心火,使肺气得清。”其脾肺同治、重视脾胃治疗肺系病证的主张一以贯之。2从临诊中强调见病所在众所周知,中医五脏虽有解剖基础,并不完全等同于解剖学之脏器,而是与季节、十二时辰、四方五行等自然界时空相协同的生命系统,五脏之“肺”不完全是解剖意义上的肺脏实体,而是与其他脏腑互相联系、相辅相成,与五官、五体、五神、五志相联系,与四季之秋、五行之金相统一的有机体。因此,肺病并不局限于咳、痰、喘、满、肺痿、肺痈、肺痨等病证。如消渴一证,徐春甫分析认为,乃由于脾不输精而肺燥所致,他在《古今医统大全·卷之五十二·消渴门》中曰:“渴而饮水,盖是脾液不上荣于肺,而肺独燥,故多饮易渴。”治疗当健脾润肺、脾肺同治,体现了他重视脾胃、从脾论治的一贯主张。反过来,咳、痰、喘、满、肺痿、肺痈、肺痨等“肺系疾病”也不独独局限于肺,而是从五脏相互联系乃至时令气候的整体观念论治“肺系疾病”。《内经》曰:“五脏六腑皆令咳,非独肺也。”其实不仅咳嗽一证,喘证、肺痿和肺痨等都与五脏六腑的生理病理密切相关的。譬如痿证,《内经》有言:“肺者,脏之长也,为心之盖也。有所失亡,所求不得,则发肺鸣,鸣则肺热叶焦。故曰:五脏因肺热叶焦,发为痿躄。”而徐春甫在引用这段经文之后所作的注解中,着重指出:“五脏之痿,皆固肺热而致之,然本脏各有相火而生痿也。”(《古今医统大全·卷之二·内经要旨上·病能篇第三》)其侧重强调五脏生痿、从五脏整体认识痿证的思想可见一斑;他还针对《内经》“大骨枯槁,大肉陷下”之真脏现、预期不良者,“此肺之脏也”之论,更引有“此脾脏之病也”、“此心之脏也”、“此肝脏病”的情况,虽多有“胸中气满,喘息不便”之候(卷之二·内经要旨上·病能篇第三)。他的理解可谓深得《内经》整体思想的精髓。再以肺痨为例,徐春甫在《古今医统大全·四十六卷·痨瘵门·病机·痨瘵叙论》中就认为:“愚谓五劳者,心肝脾肺肾也。劳于心者,则神耗而血衰,惊悸之疾亦因之而作矣。劳于肝者,则怒多而火盛,泪外泄而目昏,或胁刺痛,筋惫不能久立远行。劳于肺者,因过忧而耗气,则燥胜而液枯,干咳声哑,二便秘涩,皆由此而作也。劳于脾者,劳倦伤脾,发热恶寒,呕吐不食,四肢无力,好卧言,渐而致于肾惫。阴虚则成怯证。劳于肾者,色欲过度,淋浊遗精,阴不上升,阳不下降。肾水既不升荣心,心肺无所荫,咳嗽吐红咯血之证作也。”还进一步全面地对“六极”(风寒暑湿燥火)、“七伤”(喜怒忧思悲恐惊)致劳作出解释,指出“先哲所谓五劳、六极、七伤,盖因证而言也”。由于咳、痰、喘、痿、痨证“非独于肺”,所以具体辨证分析治疗尤显重要。如无形之痰饮致病,病症多端,表现不一,如致不寐,《古今医统大全·卷之七十·梦遗精滑门·释梦门·不寐候·病机》就指出:“春甫谓:痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤、火炽痰郁而致不眠者,多矣。有因肾水不足,真阴不升,而心阳独亢,亦不得眠;有脾倦火郁夜卧,遂不疏散,每至五更,随气上升而发燥,便不成寐。此宜快脾发郁、清痰抑火之法也。”除了强调从脾治本外,《古今医统大全·卷之四十九·癫狂门心风门·病机论》还记载有“从心论治”者,如泻心火论治癫狂痫证之风痰盛实之证;养血豁痰、引神归舍论治脾液不行、痰迷心窍之“心风”证。再如眩晕证,有“头眩,痰挟气虚,属火,治痰为主兼补气药,如东垣半夏白术天麻汤之类也”者,有“火动其痰及湿痰,二陈汤加黄芩、苍术、羌活散风行湿”者,有“伤湿头运,有痰,青州白丸子”者,不一而足,《古今医统大全·卷之五十三·头痛门·眩运门·治法》还记载了一则验案:“春甫治一妇人,忽眩倒不能动,诊其脉,两寸浮大而滑,知风痰眩运而兼火也,以半夏白术天麻汤下滚痰丸一百粒,即愈。”由此可见,徐春甫治疗无形之痰饮,并不拘泥于从五脏分析论治,更不局限于从肺一脏论治,而是从整体观点出发,具体情况具体分析,考虑全面详细周到。《内经》有“肺主秋”、“病在肺”的四时预后变化和“肺病者”的一日变化规律的宏观论述,徐春甫在论治“肺系疾病”,不仅从人体机体内的整体考虑,而且从季节、气候、时令多角度、多方面进行全面考虑。仅咳嗽一症,《古今医统大全·卷之四十四·咳嗽门》就有《治嗽须分时令》和《治嗽有早晏之殊》两篇。前篇曰:“夏月嗽而热者,谓之热嗽,以小柴胡汤加石膏、知母之属是也。冬月嗽而恶寒,谓之寒嗽,以小青龙汤加杏仁、冬花、细辛、干姜之属是也。凡嗽,春是春升之气。《杂著》云:宜润肺抑肝,二陈汤加杏仁、知母、五味子、川芎、白芍药、麦门冬、炒黄芩。夏嗽火炎于上。用二陈去半夏加五味、桔梗、桑白皮、地骨皮、麦门冬、黄芩、石膏、贝母之类。秋嗽湿热伤肺。用清热泻湿,二陈汤去半夏加杏仁、天门冬、防风、桔梗、苍、白术、桑白皮、栀子仁、黄芩之类。)冬嗽风寒外束。用解散,二陈汤加麻黄、桂枝、桔梗、杏仁。发热头痛,加川芎、本、前胡、柴胡之类。”后篇曰:“治嗽有早晏之殊:早晨嗽多者,此胃中有食积,此时火气流入肺中。上半日嗽多者,胃中有火,知母、石膏降之。午后嗽多者,属阴虚,四物汤加黄柏、知母先降其火。黄昏嗽多者,火气浮于肺,不宜用凉药,以五味子、五倍子降敛之。夜嗽并阴分嗽者,多属阴虚。肾水不足者,六味地黄丸之类。”可谓深得《内经》理论的精髓,是肺与四季之秋、五行之金相统一理论的具体体现和运用。3中医证治—针灸药三者并用治肺病徐春甫是一位擅用方药治病的临床医家,但并不排斥针灸,强调针灸药三者并用,认为良医当兼通针灸药物,主张医生应尽量多掌握医疗技术,因此在论述各科病证中各病宜于针灸者,也必附经穴、针法、灸法与诸多外治方法。《古今医统大全·凡例》中说:“各病