结核病防治知识培训教材

结核病防治培训手册主编王虹副主编汪华许卫国江苏省疾病预防控制中心二00四年四月结核病防治培训手册主编王虹副主编汪华许卫国主审赵勇进袁建平编写人员（以姓氏笔划为序）王虹（江苏省人民医院）许卫国（江苏省疾病预防控制中心）吕华坤（东南大学公共卫生学院研究生）汪华（江苏省疾病预防控制中心）范本达（江苏省疾病预防控制中心）陆伟（江苏省疾病预防控制中心）俞婉珍（江苏省人民医院）夏震华（江苏省卫生厅）前言结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。自上世纪八十年代后期以来，受流动人口增加，艾滋病流行和耐药性结核病的增多等因素的影响，结核病在全球重新蔓延，已成为全球重大公共卫生问题和社会问题。1993年世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”，1998年WHO又再次指出：“遏制结核病的行动刻不容缓”。为尽快遏制全球的结核病疫情，2000年3月世界银行和世界卫生组织在荷兰阿姆斯特丹召开全球22个结核病高负担国家“结核病控制与可持续发展部长级会议”，发表了“阿姆斯特丹遏制结核病宣言”，结核病防治工作引起了国际社会的关注和重视。2001年10月，世界银行和世界卫生组织在美国华盛顿召开第一次遏制结核病合作伙伴部长级论坛会议，会议确定了到2005年全球结核病人发现率至少达到70%，发现的病人治愈率至少达到85%的控制目标。多年来，党中央、国务院高度重视结核病防治工作。自上世纪九十年代以来，国家将结核病列入重大疾病控制规划；1996年卫生部将结核病列为乙类传染病进行管理，2000年国务院召开了全国结核病防治工作电视电话会议，2001年又下发了《全国结核病防治工作规划（2001-2010年）》；中央和各级财政设立了结核病控制专项经费；加强了结核病防治机构的能力建设；与世界卫生组织、世界银行、全球抗艾滋病结核病疟疾基金等国际组织和英国、日本、加拿大、比利时等友好国家协作开展结核病控制项目，促进了我国结核病控制规划的实施。为有效控制结核病的流行，江苏省省委、省政府根据国务院结核病防治工作电视电话会议精神，加强了结核病防治工作的领导。2001年，省政府决定，把结核病、艾滋病、血吸虫病等作为我省重点预防和控制的重大疾病，建立重大疾病防治协调制度，增加重大疾病防治经费；2002年,省政府印发《江苏省结核病防治规划（2002－2005年）》；为更好地贯彻实施国家和江苏省结核病防治规划，全面落实现代结核病控制策略（dots策略），2003年4月由省卫生厅、省财政厅联合印发了《江苏省结核病防治规划（2002－2005年）实施意见》，明确了各地传染性肺结核患者的发现和治疗任务指标。此外省卫生厅为进一步落实结核病归口管理和规范化诊治，于2003年向社会公示了全省96个结核病诊疗定点单位。目前全省各地已按照国家和省结核病防治规划要求，全面实施现代结核病控制策略，加强传染性肺结核病人的发现和治疗工作，加大结核病健康促进和培训工作力度，在加拿大国际发展部、世界卫生组织驻华代表处支持下，在苏北地区和黄桥、茅山革命老区23个县（市、区）实施了CIDA/WHO结核病控制项目，在全省范围内实行传染性肺结核病人免费治疗政策，努力实现国家和省结核病防治规划目标。但由于我省人口众多，交通便利，人口流动较大，结核病疫情仍很严重，结核病防治任务十分严峻，特别是我省结核病防治机构和专业防治队伍基础薄弱，工作能力不强，要完成全省结核病防治规划任务，必须动员各级各类医疗卫生机构和人力资源，充分发挥各级综合性医院和初级卫生保健组织在结核病控制工作中的作用。为此，我们编写了这本手册，目的是帮助各级综合性医院临床医师和基层防保组织有关医务人员掌握现代结核病的诊治技能，为各地在职卫生技术人员传染性疾病防治知识全员培训、住院医师规范化培训、继续医学教育、岗位培训和乡村医生在岗培训提供培训教材。本手册的编写主要侧重实用性、规范性和通俗性，对有关理论研究的内容，未作详细叙述。由于编者水平有限，时间仓促，可能有许多疏漏错误之处，请予批评指正。编者二00四年四月于南京TOC\o"1-5"\h\z第一章结核病流行和控制策略1一、结核病流行情况2二、结核病的感染与发病3三、结核病控制策略4第二章结核病细菌学和实验室检查6一、结核病细菌学简介2二、实验室检查3第三章肺结核病人发现和诊断3一、目的2二、发现对象3三、发现方式3四、诊断3五、结核病人分类3第四章肺结核病的治疗3一、肺结核病化学治疗的原则2二、化疗药物的品种、剂量、毒副反应3三、肺结核的化疗对象3四、化疗方案3五、耐药结核病的化疗3六、特殊情况下的化疗3第五章肺结核患者的治疗管理3一、治疗管理的原则2二、管理的内容3三、管理方式3四、治疗转归3第六章结核病的预防3一、免疫预防3二、药物预防3三、一般预防3附录1全国结核病防治规划(2001-2010年)3附录2江苏省结核病防治规划(2002-2005)3附录3江苏省结核病防治规划实施技术方案3参考文献3第一章结核病流行和控制策略一、结核病流行情况结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。近10余年来，由于艾滋病的流行、移民和流动人口的增加、多种耐药结核菌的增多，以及不少国家的和地区的对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家，结核病病人数都在增加。1993年，世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”把结核病列为重点控制的传染病之一，1998年，WHO再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”。目前，全球已有20亿人感染结核杆菌，活动性肺结核病人达2000万，每年新发病人达800-1000万，新发成年结核病人中艾滋病感染者占12%，新发病例中多耐药病人占3.2%。每年有300万人死于结核病。WHO估算，到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人。我国是结核病高负担国家之一，结核病病人数居世界第二位，仅次于印度。据2000年全国结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病疫情有如下特点：（一）高患病率全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂片阳性肺结核患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万，估算全国有450万活动性肺结核病人，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。此外，据世界卫生组织估计，我国每年新发生活动性肺结核病人145万，其中涂阳肺结核病人65万。（二）高耐药率肺结核病人结核菌初始耐药率为16.8%，继发耐药率为46.5%，在全国200万菌阳肺结核病人中，有耐药病人55.5万，即全国有四分之一以上菌阳病人为耐药病人。（三）高死亡率全国结核病死亡专率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人，为各种其他传染病和其他寄生虫病死亡总和的两倍。（四）高感染率200年全年龄组结核感染率为44.5%，表明我国有5.5亿人已受结核菌感染。（五）低递减率1990至2000年活动性肺结核患病率年递减率仅为5.4%，涂阳患病率年递减率仅为3.2%，基本处于自然下降状态。（六）农村疫情高于城市农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为393/10万和130/10万，比城市的211/10万和78/10万分别高近10倍和0.7倍。提示全国结核病控制工作的重点应在农村。二、结核病的感染与发病（一）传染源已知结核病是一种慢性传染病，其80%以上发生在肺部，且肺脏又是直接与外部相通的器官，其病灶内的结核菌容易排出体外，所以肺结核病人是结核病的主要传染源。但不同肺结核病人的传染性是不同的，其传染性大小取决于是否排菌和排菌量的多少。研究表明：痰涂片阳性的肺结核病人0-14岁儿童接触者的结核感染率最高，而涂片阴性培养却阳性的肺结核病人、涂片和培养均阴性的肺结核病人儿童接触者的结核感染率和无结核接触史儿童感染率相差不大。据报道，一个末经治疗的痰涂片阳性肺结核病人一年能传染10-15个健康人。因此，目前WHO把痰涂片阳性的肺结核病人作为结核病的主要传染源。（二）传染途径结核菌主要通过飞沫经呼吸道传染的。排菌病人在咳嗽、打喷嚏或大声谈话时，把肺内和支气管内含有结核菌的痰沫喷出来，悬浮在空气中，这种痰沫经水分迅速蒸发，形成微滴核，可长时间悬浮于空气中，人们吸入这种含结核菌的微滴核可引起感染。（三）易感人群人们普遍对结核菌易感。但更易受到结核菌感染的人群是：•儿童•结核菌素试验呈阴性反应者•较少有机会与结核病传染源接触的人群，如边远地区农村人群，结核病疫情较低的国家和地区的人群。初次感染结核菌后并不会很快发生结核病，只有极少数人会直接发展成为临床结核病，称原发性结核病。大多数人感染后，结核菌可长期存活在人体内，当人体免疫力下降，或其它一些末知原因影响下，结核菌可以又重新开始繁殖，并引起发病（内源性复燃），也可因再次感染结核菌而发病（外源性再感染）,这些已往感染过结核菌的人发生的结核病称之为继发性结核病。感染结核菌后是否发病取决于:•感染细菌的数量•感染细菌的毒力•人体对结核菌的免疫力据研究，感染结核菌后发生临床结核病的机会是10%。三、结核病控制策略控制结核病的最有效办法是从根源上控制它。结核病得以传播的根源是传染源，特别是痰涂片阳性的肺结核病人。结核菌传播正是由于传染性肺结核病人末得到治愈所致，一旦这些病人得到痊愈，也就停止了传染。因此现代结核病人控制策略的指导思想是发现并治愈传染源。然而，治疗一个结核病人必须长期服用抗结核药物，（至少6个月）。但是，病人经常由于治疗后症状消失或其它种种原因不再继续用药了，当抗结核治疗中断或不规则治疗时，结核菌可以继续生存下去，不断繁殖，甚至形成一种更为危险的耐药性结核菌株。这时再使用同样的抗结核药物也许就没有效果了，也就是说，产生了耐药性。因此，为保证规范治疗，最好的办法是看着病人服药。为探索督导治疗的实施，WHO和国际防痨联盟等5个非政府组织共同开展了直接督导治疗的研究。本研究最大的突破是在发展中国家大范围使用包括利福平在内的新组合短化方案，可使治疗时间缩短一半；另一项改进是建立了有效的登记和报告系统。试验结果出乎意料，病人的治愈率从43%提高到80%，而且治疗花费也很低。从而证实了在发展中国家，可以在门诊条件下，实施短程督导化疗，使结核病也可以像发达国家那样成功进行控制，而且更有效更经济。世界卫生组织根据这些成功的经验，提出了控制结核病人的新策略，就是至少在治疗的强化期，至少对所有确诊的涂阳结核病人给予短程督导化疗（又称直接面视下的短程化疗），其含义是采用标准的短程化疗方案，（一般为四种抗结核药物联合应用），且病人的每一次用药都在医务人员的直接面视下进行，如病人一旦遗忘用药，医务人员应采取及时补救措施。由于结核病的特殊性，要保证结核病人得到正规的治疗，不是一个单纯的医疗技术问题，而是关系多个方面的国家结核病控制的方针问题。近年来世界卫生组织提出了一个完善的现代结核病的控制策略（DirectlyObservedTreatmentShort-course简称DOTS策略）。我国结核病控制策略也是同样也是采用世界卫生组织推荐的DOTS策略，并在《全国结核病防治规划（2001-2010年）》中要求，到2005年，DOTS覆盖率以县（区）为单位达到90%,到2010年达到95%以上。世界卫生组织提出的DOTS策略是由五个要素所组成，称为DOTS策略五要素：政府的承诺首先应该明确控制结核病是各级政府的责任,政府的人力与经费投入应满足现代结核病控制工作的需要。•利用痰涂片显微镜检查以发现更多的传染性肺结核病人。•对所有发现的传染性肺结核病人，每次服药都要在医务人员的直接面视下服用，并进行记录，以保证病人的正规治愈。建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统。国家对抗结核药物的生产、供应实行有效管理，以保证药品质量并满足病人治疗的需要。建立结核病的登记、报告和评价的监控系统，及时地掌握全国的结核病信息，以不断指导和改进工作。第二章

结核病细菌学和实验室检查1892年3月24日，德国科学家罗伯特、科赫（Robert.Koch）在柏林生理学会上作了关于“结核病的病因学”报告，首先发现结核病的病原菌是结核杆菌，奠定了结核病防治和研究的基础。一、结核病细菌学简介（一）分枝杆菌的分类和致病性结核菌属于裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，这属细菌的特征之一是在抗酸染色法染色后菌体能被染成红色，而不被酒精或酸脱色，故称为抗酸菌。根据国际分枝杆菌分类工作组研究确定，将抗酸菌分为三大类（Runyon分类法）：•缓慢生长菌群1．结核菌群：包括人型结核杆菌，牛型结核杆菌，非洲分枝杆菌，田鼠分枝杆菌。2．I群光产色菌。如：堪萨斯、海分枝杆菌等。3.II群暗产色菌。如：瘰疠、戈氏分枝杆菌。4.III群不产色菌。如鸟型、胞内、溃疡分枝杆菌等。迅速生长菌即IV群菌，包括偶发、龟、耻垢分枝杆菌等。需要特殊营养菌：包括麻风分枝杆菌、鼠麻风分枝杆菌、副结核分枝杆菌。引起人类结核病的病原菌最主要的是人型结核杆菌。牛型结核杆菌曾在欧洲、美洲的牛群中造成大量的感染，并通过牛乳感染给人，现通过控制牛结核病，加上牛乳巴斯消毒法，已基本防止了人的牛型结核病。非洲分枝杆菌在西非洲引起一部分人发生结核病。Runyon分类法中的I、II、III、IV群分枝杆菌又称为非结核分枝杆菌（曾称为非典型分枝杆菌）,包括一大批分枝杆菌，其中大部分对人是非致病性的，可存在于水、空气、土壤、灰尘等自然环境中，它可以感染家禽、家畜和野生动物，但在一定条件下，如受艾滋病毒感染、患有慢性肺部疾患和恶性肿瘤，部分非结核分枝杆菌可以感染人，引起发病，称为非结核分枝杆菌病。由于非结核分枝杆菌对常用的抗结核药物大多都耐药，治疗比较困难。近年来，随着艾滋病的流行和慢性排菌病人的增多，在临床诊断的结核病人中，非结核分枝杆菌病已占有一定比例。（二）结核菌的一般特征结核菌为细长杆菌，形状稍弯曲，两端钝圆，长1-5微米，宽0.2-0.6微米，有时含颗粒，其直径与杆菌宽度相当，使菌体外形呈念珠状。结核菌无荚膜、无鞭毛、无芽胞、单个排列，偶尔成串或聚集成菌团。在生长发育时可呈分枝状，排列成V、Y、X等形态。受生长期和抗结核药物影响，染色标本上可见细长、丝状、棒状、短链状、球状和颗粒状等多形态。结核菌革兰氏染色呈阳性，有耐酸性特点。结核菌脂质具有疏水性，故对消毒剂、湿热、干热、低温等耐受性比其它细菌强。在痰液中的结核菌不易杀死，需5%石碳酸或5-10%来苏儿与痰量混合，12-24小时可杀死痰中结核菌。二、实验室检查（一）结核病细菌学检查的重要性结核病人的细菌学检查，是发现传染源的最主要途径和手段，是确定结核病诊断和化疗方案的重要依据，也是考核疗效、评价防治效果的可靠标准。因此，结核病细菌学检查是国家结核病控制规划（NTP）的重要组成部分，在结核病防治工作中起着不可缺少的重要作用。根据细菌学检查，可以判定：•是否是结核病？•是否是排菌的传染性肺结核？制定何种化疗方案？治疗的效果如何？病人是否对抗结核药物耐受？（二）实验室检查方法结核病细菌学检查可有痰抗酸菌涂片检查、细菌培养、动物接种和分子生物学检查等办法，但最简便、迅速、准确适于基层开展的检查方法是痰涂片检查,为此世界卫生组织把利用显微镜进行痰涂片检查作为DOTS策略的五项基本要素之一。以下重点介绍痰抗酸菌涂片检查。1．痰检对象和要求：•疑似肺结核病或有结核病症状的初诊病人：应送3份痰标本（夜间痰、清晨痰和即时痰）。如无夜间痰，在留清晨痰后2-3小时再留取一份痰标本；或在送痰时，留取两份即时痰。•已确诊、登记、正在治疗的肺结核病人：1）初治涂阳病人（含重症涂阴病人）在疗程满2、5、6个月时，复治涂阳病人在疗程满2、5、8个月时，各查痰一次。2）初、复治涂阳病人在疗程满2个月时，痰菌仍为阳性者，应在治疗满3个月时增加查痰一次。3）确诊、登记的涂阴肺结核病人，即使病人因故未接受治疗，也应在登记后满2和6个月时进行痰菌检查。2．痰标本采集：即时痰为病人就诊时咳出的痰液。清晨痰为清晨深咳出的痰液。夜间痰为就诊前一天晚睡前咳出的痰液。痰标本应以脓样、干酪样或脓性粘液样性质的痰液为合格标本痰量应为3-5毫升。3．涂片：取经95%乙醇擦拭脱脂过的干燥、清洁、无油污、无划痕的新玻璃片，于玻片背面的左端1/3处以蓝色或黑色记号笔（玻璃铅笔）编号。用接种环或折断的竹签茬端，挑取痰标本的脓样、干酪样部分约0.05-0.1ML,于玻片正面的右侧三分之二处均匀涂抹成2x2.5厘米卵圆形痰膜。自然干燥后待检。一张玻片只可涂抹一份标本。玻片只应使用一次，不得清洗后再次使用。3．萋尔-尼尔逊氏染色法•试剂：1）碱性复红乙醇染色储存液：碱性复红液：8克碱性复红溶于95%乙醇100毫升中。5%石碳酸水溶液：5克石碳酸溶于100毫升蒸馏水中。2）碱性复红乙醇染色液：10毫升碱性复红储存液与90毫升5%石碳酸水溶液混合。3）5%盐酸乙醇脱色液：5毫升浓盐酸与95毫升95%乙醇混合。4）0.3%亚甲兰复染储存液:0.3亚甲兰溶于50毫升95%乙醇中,完全溶解后加蒸馏水至终体积100毫升。5）亚甲兰复染液:以蒸馏水10倍稀释0.3%亚甲兰复染储存液即得亚甲兰复染液。•染色步骤：1）火焰固定涂片。2）滴加碱性复红乙醇染色液，盖满痰膜。小心火焰加热至出现蒸汽后，脱离火焰，保持染色三分钟。染色期间应始终保持痰膜被染色液覆盖，必要时可续加染色液。切勿使染色液沸腾。3）流水自玻片背面上端轻洗，洗清染色液。4）自痰膜上端外缘滴加脱色液，流过痰膜。需脱至痰膜无可视红色为止。脱色应单片进行。5）流水自玻片背面上端轻洗，去脱色液。6）滴加亚甲兰复染液，染色30秒钟。7）流水自玻片背面上端轻洗，去复染液。8）待干后镜检。镜检与报告：光学显微镜镜检（目镜10X，油镜100X）染色痰片。在淡蓝色背景下，抗酸杆菌呈红色，其它细菌和细胞呈蓝色。按照下列标准报告所得结果：1）抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野，未发现抗酸杆菌。2）抗酸杆菌可疑（±）：1-2条抗酸杆菌/300个视野。3）抗酸杆菌阳性（1+）：3-9条抗酸杆菌/100个视野。4）抗酸杆菌阳性（2+）：1-9条抗酸杆菌/10个视野。5）抗酸杆菌阳性（3+）：1-9条抗酸杆菌/每个视野。6）抗酸杆菌阳性（4+）：>10条抗酸杆菌/每个视野。镜检结果，应及时记录在“结核病细菌学实验室登记本”和化验报告单上。痰涂片化验单应包括痰标本的性状。阴性结果应填记“阴性”不得以“（-）”表达。300个视野内仅见1-2条抗酸杆菌者，应在报告单上注明条数，医生可结合胸片进行判断。必要时再取标本复查证实，仍见1-2条抗酸杆菌/300个视野，该病例可确诊为涂阳病人。标本应在送检48小时内报告结果。第三章肺结核病人发现和诊断发现和治愈涂阳肺结核病人是控制结核病疫情的最有效的措施。我国结核病人发现率较低，据WHO估算还不到40%。在保证治愈率的情况下，多发现、早发现肺结核病人，才能较有效控制结核病的流行。为此:WHO提出到2005年全球结核病控制的目标是：发现70%估算的涂阳肺结核病人并达到85%的治愈率。《全国结核病防治规划（2001－2010年）》的目标是：到2005年累计发现并治疗传染性肺结核病人200万人，到2010年达到400万人。《江苏省结核病防治规划（2002－2005年）》的目标是：到2005年累计发现并治疗传染性肺结核病人9万人。一、目的和意义病人发现的目的就是把人群中末发现的肺结核病人发现出来，及时治疗，阻断结核菌的传播。因此，病人发现不能作为单一控制措施，只是手段，治愈才是最终目的。发现和治愈必须有机结合才能有效控制结核疫情。当一个地区DOST覆盖率、治疗率、完成治疗率、治愈率达到很高水平时，要想获的更好的控制效果，只有提高发现率。WHO曾提出，只有当病人发现率超过估算病人的50%时，疫情才会下降。为此，WHO早在1994年就提出到2000年达到发现70%估算的涂阳肺结核病人并达到85%的治愈率的目标，这样估计可以使结核病死亡减少40%，患病减少50%。但通过四次全国结核病流调显示，我国病人发现率一直没有提高，真因如此，我国结核病疫情下降很慢仍处于自然下降状态。根据我国学者应用数学模型方法预测今后结核病疫情，在治疗率、治愈率、病死率、涂阳病人传染率相对不变的情况下，到2005年，不同发现率下的结核病疫情不同，发现率越高，疫情越低。见下表。2005年我国肺结核患者人数在不同发现率下的预测值（万）涂阳肺结核发现率活动性肺结核病人数涂阳肺结核病人数以1990年以来的26.1%466155以发现率30%405135以发现率35%338112以发现率40%28294二、发现对象痰涂片阳性肺结核病人（主要发现对象）痰涂片阴性的活动性肺结核病人。三、发现方式一）因症就诊检查指病人出现肺结核病可疑症状后，主动到结核病防治专业机构或各级综合性医疗机构就诊检查后发现结核病的方法。这是一种被动发现病人方式，因结合日常医疗工作进行，不需花费很大的人力、物力、财力，是目前主要的病人发现方法。但由于我国结核病人就医率低据2000年我国结核病流行病学调查显示有40%的病人因各种原因而未能就诊，同时受病人报告、转诊、登记过程中的疏漏和结核病健康教育工作的覆盖面不够的影响，被动发现方式还不能充分发现病人因此，在实施因症就诊发现病人工作中，必须主动做好以下几方面的工作：•卫生行政部门要动员和组织结核病防治专业机构或各级综合性医疗机构，共同组成因症就诊发现网络，明确各自职责和任务。各级医疗机构应按照《传染病防治法》的要求，建立各种制度，依法做好肺结核病的登记、报告和转诊工作。各级各类医务人员要进行结核病防治技术的培训，熟悉结核病的常见症状和检查诊断方法。结核病防治专业机构和定点诊疗单位要积极开展痰菌检查，提高痰检质量，努力发现传染源。结核病防治专业机构要做好肺结核病人报告的核查、登记工作，根据有关规定采取适当的激励政策，广泛开展结核病健康教育，提高群众自我保健意识。（二）可疑者检查指对人群中具有结核病可疑症状者及可疑肺结核病人进行检查，从中发现肺结核病人。可疑者检查又称线索调查，是一种主动发现病人方式，它可以以较少的人力、物力、财力，快速有效地发现肺结核病人和传染源，特别是那些未到医疗机构就诊的病人。为提高病人发现率，可疑者检查可作为因症就诊检查发现病人方式的补充，定期地或经常性地进行。1、可疑者检查对象：•咳嗽、咳痰大于3周。•咯血或血痰。既往有结核病或慢性肺部疾患史。其他，如长期低热、体重减轻、乏力、盗汗等症状者。2、检查步骤和方法：•培训乡级防痨医生和乡村医生。•主要由乡村医生调查排出本地结核病可疑症状者，注意调查质量，提高准确性，可疑者一般控制在总人口的5%以内。排查出的结核病可疑症状者或可疑肺结核病人可集中组织到结核病专业机构进行检查，也可在县级结防机构的医生指导下，在当地乡卫生院进行初步筛查，高度可疑肺结核病人再转县级结防机构确诊。日常发现的结核病可疑症状者或可疑肺结核病人，由乡级医生或乡村医生介绍和督促病人到结防机构检查。（三）重点人群检查指对易患肺结核的人群（高发病人群），或一旦发病易引起广泛传播的人群进行检查，从中筛选、发现肺结核病人。重点人群检查可结合可疑者检查，入学、入伍或从业体检以及其它预防保健体检进行。检查对象包括：1、高发病人群：•曾患肺结核病，末彻底治疗者•移民、进入城市谋业的流动人口、来自结核病高发的地区和国家的外籍求职者结核病爆发流行的集体或人群儿童及青少年中结素反应强阳性者与排菌病人密切接触者HIV感染者、糖尿病、矽肺、免疫抑制剂治疗者等2、重点健康检查人群：托幼机构职工和中小学教职工入伍新兵、大学新生、企事业招工对象，及由农村、边远少数民族地区进入城市工作或学习者与社会人群接触多、易受传染的服务性行业职工接触职业性有害物质的厂矿、企业职工（如粉尘、有害气体接触）医疗机构员工四、诊断（一）问诊对前来就诊者详细询问，不但了解其就诊原因、结核病症状、持续时间，还得了解其病史和治疗情况，并判断是否为可疑对象，是否需要进行下一步检查。（二）主要辅助检查1、胸部X线透视或摄片胸部X线检查可发现肺部异常者，并提供活动性肺结核病的影像学诊断依据，但仅根据胸部X线检查表现对肺结核病作出确定的诊断是不可靠的，因为其它肺部疾病也可以有类似的X线表现，并且不同医生对X线检查结果的诊断判定也存在差异，所以不能只根据胸部X线检查而没有痰菌检查结果作出诊断。2、痰涂片显微镜检查痰抗酸菌涂片检查是诊断肺结核病的一种最直接、可靠的方法，对X线检查发现肺部有异常者必须进行痰菌检查，并根据痰检结果进行肺结核病的诊断和病人分类。对无痰检查对象，应采取不同的办法，引导检查者咳出痰液，或采用雾化吸入的方法，获得痰标本，初次就诊的可疑肺结核病人应尽可能检查三个痰标本。具体检查方法见（第二章、第二节：实验室检查）。3、结核菌素试验使用结核纯蛋白衍生物（purifiedproteinderivativePPD）进行结核菌素试验，反应阳性者表明人体受过结核菌感染，从而为结核病诊断提供参考依据。但必须注意；•有约1/3的人受过结核菌的感染，他们当中绝大部分人不一定发病。•接种过卡介苗或感染其它非结核分枝杆菌者，结核菌素试验也可呈阳性，且和结核菌感染引起的阳性反应难以区别。•结核菌素试验存在一定的假阳性和假阴性。（三）诊断要点（国家传染性肺结核病诊断标准及中国结核病防治规划实施指南规定）1、涂阳肺结核：凡符合以下三项之一者为涂阳病人初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。一次涂片阳性加一次培养阳性。虽一次涂片阳性，但经病案讨论或主管医师确认，胸片显示有活动性肺结核阴影。2、涂阴肺结核病人：前两点为主要指征，后三点为参考指征。初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。X线胸片显示与活动性胸片相符的病变。具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低热等症状。5个单位结核菌素（PPD）试验阳性。肺部病理标本（手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等）经病理诊断为肺结核性病变。五结核病人分类对诊断出的结核病人必须进行分类，以便于选用合适的化疗方案和登记管理。结核病人的分类如下：1、临床分类（1999年国家结核病分类标准）1、原发性肺结核（I型）原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发复合症（原发综合症）和胸内淋巴结结核。2、血行播散性肺结核（II型）此型包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核。3、继发性肺结核（III型）继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型。可出现以增殖病变为主的、以浸润病变为主的、以干酪病变为主的、以空洞为主的等等多种病理改变。4、结核性胸膜炎（IV型）临床上以排除其他原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展过程的不同阶段，有结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸。5、其它肺外结核（V型）其他肺外结核按部位及脏器命名，如；骨结核、结核性胸膜炎、肾结核、肠结核等。2、治疗分类（1）根据治疗史分类1）初治包括以下病人：•从末因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人。•因结核病应用抗结核药物化疗不足一个月的病人。2）复治：因结核病用抗结核药物治疗》1个月的病人。（2）根据治疗史和痰涂片结果分类：•初治涂阳：痰涂片阳性的初治病人。初治涂阴：痰涂片阴性的初治病人。复治涂阳：痰涂片阳性的复治病人。复治涂阴：痰涂片阴性的复治病人。3、登记分类1）新病人：从末因结核病应用或试用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月的病人。在结防机构首次被登记的病人。以及登记治疗小于1个月的涂阴病人转为涂阳的病人。2）复发：指过去有明确的结核病史，完成规定化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性或病变又出现明显活动的结核病人。3）返回：指结防机构或医疗保健单位确诊的病人在治疗过程中，中断治疗》2个月，病人因为出现症状等原因，到结防机构接受治疗的“涂阳”或“涂阴”病人，如在医疗保健单位确诊并接受治疗＜一个月者，仍应按新病人登记；如在本单位曾登记、治疗＜一个月者，按返回登记。4）初治失败：初治涂阳病人治疗第5个月时，痰涂片检查阳性的病人。5）迁入：曾在其他辖区结防机构确诊并登记，因为户口或工作单位迁入本辖区，重新登记治疗的病人，如接受治疗＜一个月，按其他初治登记。6）其他•其他初治：本单位治疗＜1个月，中断治疗＜2个月，而返回本单位治疗者，以及在其他结防机构接受治疗＜1个月，而迁入本单位的初治病人。•其他复治：如在非结防机构治疗》1个月，中断治疗＜2个月的病人，已登记和治疗》1个月的涂阴转为涂阳病人。第四章肺结核病的治疗肺结核病人一经确诊，就要给予抗结核化学治疗，这是消除传染源，阻断传播，控制结核病流行的最重要措施。结核病化疗成功的关键是合理化疗、科学管理和取得病人的合作，即按照世界卫生组织(WHO)提出的DOTS策略五要素之一，至少对所有确诊的涂阳肺结核病人，采用标准的短程化疗方案，进行督导治疗。一、肺结核病化学治疗的原则肺结核的化疗必须坚持早期、联合、适量、规律、全程五项原则。遵循该原则可以最大程度治愈病人、防止复发、防止耐药菌株产生、保护家人和其他接触者免受感染。早期：肺结核患者早期的病灶血液供应好、有利于药物的渗透、分布，同时巨噬细胞活跃可大量吞噬结核杆菌，利于组织修复和有效杀灭结核杆菌。联合：利于多种抗结核药物的交叉杀菌、提高杀菌效能、防止耐药性的产生。适量：适量用药既能达到杀灭细菌的效果，又能减少毒副反应的发生。规律：规律服药可以保持相对稳定的药物血浓度，最大程度杀灭结核菌。•全程：应教育病人坚持完成全疗程治疗，这样可以最大程度杀灭非敏感细菌和细胞内的杆菌，减少复发。整个化疗方案分为强化期和继续期两个阶段。要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directlyobservedtreatmentshortcourse,简称DOTS)，确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗。在治疗过程中还要注意以下一些规范：只有当病人确诊为活动性肺结核时才能进行治疗，绝不治疗一个未查痰而怀疑是结核病的病人。痰涂片阳性的肺结核病人是治疗的主要对象。肺结核病人的治疗原则上无须住院，除急危重病人、有合并症和有严重副反应的患者外，一般可采取门诊或家庭治疗。应根据痰检结果确定化疗方案，使用的化疗方案应是世界卫生组织或国家结核病防治规划推荐的，经治医师一般情况下不得使用未经证实的化疗方案或已知的不良方案。•不要忽视病人治疗中的随访，化疗效果的考核应以痰菌检查结果为主要依据之一。对化疗的效果必须进行追踪、考核和评价。三、化疗药物的品种、剂量、毒副反应（见表1）（一）肺结核化疗药物种类和剂型异烟肼（Isoniazid,简写INH,H）片剂，每片0.1,特制0.3利福平（Rifampicin,简写RFP,R）胶囊剂，每粒0.15，特制0.3吡嗪酰胺（Pyrazinamide,简写PZA,Z）片剂，0.25特制0.5乙胺丁醇（Ethambutol,简写EMB,E）片剂，每片0.25链霉素（Streptomycin,简写SM,S）注射剂（硫酸盐），每支0.75（二）化疗药物用于抗结核治疗时的用量及毒副反应（见表1）表1常用抗结核药物的品种、剂量、毒副作用药名每日剂量间歇疗法主要毒副反应成人（g）儿童(mg/kg)成人（g）<50kg三50kg<50kg三50kg异烟肼（H）0.30.310〜150.50.6肝毒性、神经末梢炎链霉素（S）0.750.7520〜300.750.75听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应利福平（R）0.450.610〜200.60.6肝毒性、胃肠反应、过敏反应毗嗪酰胺⑵1.51.530〜401.52.0肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症乙胺丁醇（E）0.751.0—1.01.25视力障碍、视野缩小（三）抗结核药物毒副反应的处理原则1、化疗前,要了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍及患者,要作肝肾功能检查。对有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。2、要向病人说明服用抗结核药物可能出现的毒副反应及其处理方法。3、毒副反应轻微的病人应在医生的观察指导下继续用药,同时给予对症处理。4、口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由县（区）结防所（科）医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服。5、如毒副反应较重，应及时报告县（区）结防所（科）或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有副反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。6、如发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，及时到县（区）结防所（科）门诊或转综合医疗机构诊治。（四）常见药物的不良反应的判断及其处理在治疗中，应不断观察病人的症状，并根据病人出现的症状来判断药物的不良反应，及时进行相应处理。常见药物的不良反应及其处理见表2。表2常见药物的不良反应副作用可能引起的药物处理次要的症状继续治疗，检查药量厌食、恶心、腹痛利福平改为晚上服关节痛吡嗪酰胺服阿司匹林双脚发烫异烟肼服吡哆醇lOOmg/日尿液橘红色利福平予以确认，主要症状停服相应的药物皮肤痒、皮疹氨硫脲（链霉素）停服抗结核药耳聋（非耳耵聍阻塞）链霉素停服链霉素改为乙胺丁醇头晕（眩晕和眼球震颤）链霉素停服链霉素改为乙胺丁醇黄疸（其他原因除外）大多数抗结核药（特别是H，Z，R）停服抗结核药呕吐和精神紊乱（怀疑药物导致大多数抗结核药停药急查肝功，和凝血酶原时间急性肝衰竭）视力损伤（其他原因除外）乙胺丁醇停乙胺丁醇休克、紫癜、急性肾功能衰竭利福平停利福平四、肺结核的化疗对象凡确诊为活动性的肺结核病人都是化疗的对象，其中痰涂片阳性病人是化疗的主要对象，尤以初治涂阳病人为重点。（一）免费化疗对象我国在全国范围内实施现代结核病控制策略,并对所有传染性肺结核和部分重症涂阴患者免费诊断和治疗。免费治疗仅限于国家规划规定的抗结核药物、注射器、注射水等费用，以结防机构免费提供的方式为病人提供免费治疗。病人自购的抗结核药品、其它需用药品或住院治疗的费用均不属免费的范围。免费化疗对象包括以下3类。1、初治涂阳病人：从未因结核病应用抗结核药物治疗或因结核病应用抗结核药物化疗不足一个月、且痰涂片检查阳性的病人。2、重症初治涂阴病人X线检查符合下述两种情况的痰涂片检查阴性病人：1）胸片显示有空洞的活动性肺结核病人；2）确诊为粟粒型肺结核病并适宜于不住院治疗的病人。3、复治涂阳病人因结核病用抗结核药物治疗》1个月的病人、且痰涂片检查阳性的病人。对复治涂阳病人在项目实施期间只提供一次免费化疗机会，经规定的复治涂阳化疗方案化疗后，痰菌仍然阳性者（复治失败病人），不再提供免费化疗。（二）自费化疗对象1、活动性初治涂阴肺结核病人（除外上述空洞、粟粒型肺结核两种免费治疗的涂阴病人）。2、复治涂阳化疗失败的排菌病人（指结防机构采用复治方案规范治疗后仍涂片阳性的病人）。3、活动性复治涂阴病人。四、化疗方案（一）初治涂阳方案初治涂阳肺结核（含初治涂阴有空洞或粟粒性肺结核病人），采用此方案化疗：2HRZE/4HR333333强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。注：①如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长一个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第三个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3。在治疗到第5个月末时痰涂片仍阳性者，为初治失败。如果第二个月阴性，第五个月阳性也为初治失败。所有初治失败病人均应进行重新登记，分类为“初治失败”用复治涂阳化疗方案治疗。其他备用方案有：①2HRZE（S）/4HR，每日服药一次，全疗程共计180次；②2HRZE（S）/4HR，强化期每日服药一次共60次，继33续期隔日服药一次共60次，全疗程共计120次。（二）复治涂阳方案复治涂阳病人采用此方案治疗：2HRZSE/6HRE33333333强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。注：1.链霉素试敏按本地区卫生行政部门的规定进行；因链霉素过敏而不用链霉素的病人，延长1个月的强化期即3HRZE/6HRETOC\o"1-5"\h\z3333333如复治涂阳病人治疗到第2个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的病人则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZSE/6HRE，未使用链霉素方案的病人则应再延长一个月的强化期，继续33333333期治疗方案不变，即4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第五个3333333月末痰菌阳性为复治失败，但要继续完成原规定的疗程。复治涂阳病人复治失败，不再进行重复免费治疗。（三）初治涂阴方案初治涂阴活动性肺结核病人化疗方案（除外有空洞、粟粒性肺结核病人）：2HRZ/4HR33333强化期：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。注：如病人在第二个月末痰菌检查时涂片阳性，则应提供免费抗结核药物，按复治涂阳病人化疗方案进行治疗。0〜14岁儿童及无判断症状能力者不能给予乙胺丁醇治疗。（四）复治涂阴病人根据病人既往用药史，制定个体化的治疗方案五）中断治疗（或返回）病人的治疗1）初治涂阳病人（或返回）的继续治疗方案治疗长度中断治疗长度是否需做涂片检查涂片结果治疗方案<1个月<2周否继续原始初治涂阳方案*2〜8周否重新开始初治涂阳方案**1-2个月<2周否继续原始初治涂阳方案2〜8周是涂（+）原初治涂阳方案增加一个月强化期涂（-）继续原始初治涂阳方案>2个月<2周否继续原始初治涂阳方案2〜8周是涂（+）开始复治涂阳方案涂（-）继续原始初治涂阳方案注：*所有病人必须完成2个月的强化期治疗。如果病人中断治疗前已完成1个月的强化期治疗，将再给他不少于1个月的强化期治疗，而后才开始继续期治疗。**即从头开始初治涂阳方案，已完成的治疗不计在内。2）复治涂阳病人中断治疗（返回）的继续治疗方案注：*保证病人完成2个月的加强期治疗3）涂阴病人中断治疗（或返回）的继续治疗方案治疗方案参照上述1）和2）的治疗方案。五耐药结核病的化疗结核菌的耐药使病人的治疗时间延长，副作用增大，疗效降低费用增高。给结核病的控制带来了严重威胁。（一）耐药的几个概念耐药结核病是指耐一种或一种以上抗结核药物的结核病人，通常为肺结核病人。根据病人是否接受过抗结核药物治疗以及耐抗结核药物的种数可进行以下分类：•原发性耐药是指没有接受过抗结核药物治疗而发生结核杆菌耐药。•初始耐药是指经临床评估后，不能充分肯定以往没有接受过抗结核药物治疗）或治疗小于1个月而发生的结核杆菌耐药。包括原发治疗长度中断治疗长度是否需做涂片检查涂片结果治疗方案<1个月<2周否继续复治涂阳方案*2〜8周否重新开始复治涂阳方案1-2个月<2周否继续原始初治涂阳方案2〜8周是涂（+）原复治涂阳方案增加一个月强化期涂（-）继续复治涂阳方案>2个月<2周否继续复治涂阳方案2〜8周是涂（+）重新开始复治涂阳方案涂（-）继续复治涂阳方案性耐药和末发现的获得性耐药。•获得性耐药是指接受过抗结核药物治疗时间大于1个月而发生的结核杆菌耐药。•耐多药结核（MDR-TB）是指至少同时耐利福平和异烟肼的结核病人。是当今结核杆菌耐药最为严重的一种形式。（二）耐药结核病的化疗原则依据既往用药史和/或药物敏感试验制定个体化治疗方案。掌握病人的药物不良反应史。坚持联合用药的原则，方案中至少包括2-3种敏感或末曾使用过的抗结核药，强化期最好由5种药物组成，巩固期至少有3种药物，合并HIV或AIDS者至少6种药联合。痰菌阴转或外科手术后至少持续同一治疗方案18个月。实施每日给药和直接面视下治疗。强化期有条件的病人可考虑住院治疗，以便于督导、观察和处理药物毒副反应。（三）选择药物的要素既往用药史在无条件药敏试验或药敏试验结果末出来之前，提供用药依据。原发或初始耐药病人仍可使用标准初治或复治涂阳化疗方案，以每日用药为宜；获得性耐药病人选择二线抗结核药物或其他有抗结核作用的抗菌素。药物敏感试验是药物选择的重要依据。当既往药敏结果与当前结果不符时，结合既往用药史综合考虑。交叉耐药由于同一类药物有交叉耐药性，因此，化疗时同一类药物中的两种药物联合使用是无效的。耐受性与不良反应耐药病人对抗结核药物的耐受性普遍较差，发生不良反应的机率较高。选择药物时应考虑病人的年龄、营养状况、消化吸收功能、肝肾功能、血象和合并症等。（四）可供选择的化学药物治疗耐药结核病的方案一般由一线和二线药物混合组成，一线药物前面已描述（见本章表1），可供选择的治疗耐药结核病的二线抗结核药物的品种，剂量及其常见毒副作用见表3：表3耐药结核病人的二线抗结核药物药物名称简称每日用药剂量mg主要毒副反应氧氟沙星^OFLX（O）600〜800胃肠功能紊乱，头疼，焦虑，震颤，鹅口疮，皮疹，发育中软骨损害环丙沙星CPEX（Ci）1000-1500同上左氧氟沙星★LVFX（V）400〜500同OFLX，较轻司氟沙星SPFX（Sp）300〜400光敏反应，余同OFLX丙硫异烟胺★PTH（Pt）600〜800胃肠反应，肝功能损害，关节疼痛，口感金属味对氨基水扬酸^PAS（P）8000〜12000胃肠反应，肝毒性对氨基水扬酸异烟肼^Pa800-1200同INH和PAS阿米卡星^AK（A）400〜600听神经和肾脏损害卷曲霉素^CPM（Cm）500〜1000血电解质异常，余同AK环丝氨酸CYC（Cy）500〜750中枢神经系统毒性反应利福布丁RFP300〜450中性白细胞减少，血小板减少，肝炎，葡萄膜炎，狼疮综合症克拉霉素CTM1000〜1500胃肠反应远低于红霉素，可有口感金属味氯苯吩嗪CFM200〜300恶心，头晕，皮肤红染，皮肤瘙痒★为首选药物。（五）耐药结核病化疗方案根据病人既往用药史、药敏结果选择敏感药物治疗。如所有抗结核药（除二、三种效果较差的药物外）都产生耐药性的病人，考虑手术治疗。不同情况下的几类耐药病人的化疗方案如下：1.无药敏试验结果时的治疗方案强化期继续期药物最低用药月数药物用药月数1.氨基糖甙类a31.乙硫异烟胺182.乙硫异烟胺32.氧氟沙星b183.吡嗪酰胺34.氧氟沙星b3注：a卡那霉素、或丁胺卡那、或卷曲霉素。b若病人耐受性差，剂量减半。若缺乏氧氟沙星，可用环丝氨酸代替。有药敏试验结果时的治疗方案1）耐异烟肼但利福平依然有效已耐药物强化期继续期药物最低治疗月数药物用药月数异烟肼1.利福平2〜31.利福平6（链霉素，2.氨基糖甙类c2〜32.乙胺丁醇6氨硫脲）3.吡嗪酰胺2〜3

4.乙胺丁醇2〜31.利福平31.利福平6异烟肼和乙2.氨基糖甙类c32.乙硫异烟胺d6胺丁醇（链3.吡嗪酰胺3霉素）4.乙硫异烟胺3注：C若不耐链霉素，则用链霉素；若耐链霉素，则使用卡那霉素或卷曲霉素。d若无乙硫异烟胺或对乙硫异烟胺耐受性差，则用氧氟沙星代替。2）至少耐异烟肼和利福平的治疗方案已耐药物强化期继续期药物最低治疗月数药物用药月数1.氨基糖甙类。31.乙硫异烟胺18异烟肼，利2.乙硫异烟胺32.氧氟沙星f18福平和链3.吡嗪酰胺33.乙胺丁醇18霉素4.氧氟沙星f35.乙胺丁醇31.氨基糖甙类e31.乙硫异烟胺18异烟肼，利2.乙硫异烟胺32.氧氟沙星f18福平，霉素3.吡嗪酰胺33.环丝氨酸g18和乙胺丁4.氧氟沙星f3醇5.环丝氨酸g3注：e卡那霉素或丁胺卡那或卷曲霉素。f对氧氟沙星耐受性差，则剂量减半；g无环丝氨酸或毒性太大，则用对氨基水扬酸。六、特殊情况下的治疗对一些特殊的病人如妊娠、有肝、肾等脏器功能性或器质性病变的病人，在化疗时，考虑到抗结核药物的疗效和毒副作用，应慎重选择化疗方案。这些特殊情况的患者治疗如下：•妊娠妇女：不用链霉素，因为它可使胎儿致聋。•哺乳妇女：所有抗结核药均适宜哺乳妇女，且对婴儿安全。适时和正确的化疗还可预防结核杆菌传染给婴儿，但婴儿应接种卡介苗(BCG)并预防性服用异烟肼。口服避孕药的妇女：利福平与口服避孕药有交叉作用，可使避孕药失效，因此，在服用利福平期间最好采用其他避孕方式。肝功能紊乱的病人：肝炎病毒携带者、既往有急性肝炎史、饮酒过度者等肝功能紊乱的患者，若无慢性肝病临床迹象，可以按标准化疗方案治疗。慢性肝病者：避免应用吡嗪酰胺，可用下列方案之一：2SHRE/6HR，2SHE/10HE。合并急性肝炎：结核患者同时患有与结核或抗结核药物无关的急性肝炎虽然较少见，但必需进行临床判断。视病人情况先治疗急性肝炎，延迟抗结核治疗。若必须治疗结核病时，可联用链霉素和乙胺丁醇，至肝炎问题解决，但时间不宜超过3个月。然后接着进行6个月的继续期(6HR)治疗。并发肾衰者：可使用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，但禁用氨硫脲。严重肾衰者在服用异烟肼的同时，应服用吡哆醇（V）,以防末B6梢神经炎的发生；如有能力检测肾功能，则在密切监测肾功能的情况下，可小剂量使用链霉素和乙胺丁醇。第五章肺结核患者的治疗管理

保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治

疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施.一、治疗管理的原则（一）以涂阳病人为管理的主要对象。（二）对所有涂阳肺结核病人实行在医护人员面视下服药为主的全程督导化疗。（三）综合医院医生、县级结防人员、乡级防痨医生和村级医生分级负责。二、管理的内容（一）督导病人服用每剂抗结核药物，确保病人全疗程规律服药。（二）掌握病人用药后有无毒副反应，如有应及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定的疗程。（三）督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。（四）采取多种形式对病人及家属进行结核病防治健康教育，提高病人的治疗依从性及家属的责任心。争取痰菌尽早转阴，减少传播。（五）保证充足的药品储备与供应。三、管理方式

为保证病人在治疗过程中坚持规律用药，完成规定的疗程，必须对治疗中的病人采取有效的管理措施。对免费治疗的病人应采用全程督导化疗，自费治疗的病人可采用全程管理治疗。（一）全程督导化疗：在病人治疗全过程中，病人每次用药均在督导人员直接面视下进行。具体步骤为：化疗前宣传教育：向病人及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人能够主动配合治疗。落实治疗管理的程序：填写治疗管理通知单至乡防痨医生，乡防痨医生收到《病人治疗管理通知单》后，必须在三天内访视村医生与病人，了解并督促落实病人的治疗管理情况。确定病人督导用药地点和时间。如病人行走方便，一般由病人到村卫生室接受治疗。如病人行走不便，由村医生送药至病人家里。服药时间由村医与病人商定。督导员按培训内容对病人进行督导,填写“肺结核病人治疗记录卡”。县、乡两级医生定期进行随防、指导，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。（二）强化期督导指在强化期进行由督导人员直接面视下的治疗，方法同全程督导。继续期采用全程管理。（三）全程管理在治疗全程中，通过对病人加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，核查剩余药品量，复核病人服药情况、尿液抽检，误期（未复诊、取药）返回等综合性管理方法，以保证病人规律用药。新涂阴病人可采用全程化疗管理。具体做法为：做好对病人初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案，药物剂量、用法和毒副反应以及坚持规则用药的重要性。定期门诊取药，建立统一的取药记录，强化期每2周或1个月取药1次，继续期每月取药1次。凡误期取药者，应及时采取措施，如通过电话，家庭访视等方式及时追回病人。并加强教育，说服病人坚持按时治疗。对误期者城镇要求在3天内追回，农村在5天内追回。培训病人和家庭成员，要求达到能识别抗结核药物，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生的副反应，并督促病人规则用药。全程管理也应使用“治疗记录卡“，由病人及家庭成员填记。家庭访视：建立统一的访视记录，村医生接到新的治疗病人报告后应尽早家访，市区1周内，郊区10天内进行初访，化疗开始后至少每月家访1次。内容包括健教，核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督促按期门诊取药和复查。做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。（四）自服药虽然已对病人进行了规范化疗的宣教，但未能进行管理而自行服药的病人。附结核病人治疗记录卡正面）结核病人治疗记录卡省、自治区地（市）县（区）姓名性别工作单位出生年月详细地址登记号病案号诊断:诊断:管理方式:全程管理方案:服药记录:痰菌:初（复）治:强化期督导全程管理自服药

更改方案:始治日期年月日停止治疗日期年___月日病人签名督导医生签名（反面）结核病人治疗卡1.预约查痰记录［预约日期由县（区）结防所（科）填写］预约日期送检时间预约日期送检时间延迟、提前（天）痰检结果2.用药延误记录［村医生填写］漏记次数及原因补记次数断药次数4.漏记次数及原因补记次数断药次数4.访视及副反应记录［在乡及县（区）医生在时访视分别填写］填写说明：每次领取药品后，由村医生在确定治疗日期的格内划“X”,病人每次服完药由后在相应的“X”外画“0”。如病人在当日漏服，次日补服，则在次日处画“0”。每例接受抗结核治疗的肺病人必须有督导员填写一份“肺结核病人治疗记录卡”。由督导员保存并填写治疗记录卡。病人取药时携带治疗记录卡。治疗结束时由村医生收集送乡防痨医生，并由乡防痨医生转送县结防所保存。四治疗转归规律、全程服药是治愈结核病人，防止结核菌耐药发生的关键。因此，在病人结束或停止治疗后，必须对病人的治疗转归进行分析以便于评价考核结核病人治疗效果和治疗管理情况。治疗转归一般有以下几种：1、治愈：涂阳病人完成规定的疗程，连续两次涂片阴性结果，其中一次是在完成治疗时的。2、完成治疗：涂阴病人完成规定疗程的治疗，疗程末痰涂片检查阴性而不需再治疗了；或原涂阳病人完成规定疗程的治疗，强化期末有一次痰涂片阴性，在继续治疗期没有或仅有一次阴性，疗程最后一月无痰检结果，该病人也不需治疗了。3、结核死亡：活动性肺结核病人因病变进展或咯血，自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。4、非结核死亡：结核病人因结核病原因以外的原因死亡。5、失败：涂阳病人治疗第5个月时，痰涂片检查仍阳性；或涂阴病人治疗中转为涂阳的。6、丢失：病人中断治疗超过2个月，经医生努力追访，仍无法取得联系而不能对其继续治疗。7、迁出：肺结核病人由本辖区转至其他辖区，原施治单位不能继续对其进行治疗。8、毒副反应停药：病人因服药后出现严重毒副反应，而无法继续服药。9、拒治：病人确诊后，拒绝服用抗结核药物。只要病人过一次抗结核药物治疗，该病人为接受治疗的病人，接受治疗后停止治疗为中断治疗。第六章结核病的预防发现并治愈传染性肺结核病人是目前最有效的结核病控制措施，但对易感者和感染者以及传染性结核病人密切者进行预防对结核病控制也有重要作用。目前，结核病的预防方法有疫苗预防、化学药物预防和一般预防。一、免疫预防随着艾滋病人的不断增加、结核耐药菌株的增多，接种结核疫苗进行主动免疫预防意义重大。目前，卡介苗（BCG）是唯一批准广泛使用的疫苗，能有效预防儿童粟粒性结核、结核性脑膜炎和原发性结核的发生，但它不能预防结核菌感染，而且也不能预防感染后在体内的结核菌复燃发病（继发性结核）。因此，BCG对整个社会中总的结核感染危险方面作用不大，不能作为控制结核的最有效措施。但它可作为新生儿结核感染发病的预防措施。我国儿童结核菌感染率和发病率仍然较高，因此,BCG接种仍是我国结核病控制措施之一，在较长时间内仍应坚持对新生儿接种BCG的免疫策略。真因为如此，我国仍将BCG接种作为儿童基础计划免疫，但在98年取消了儿童基础计划免疫中7岁和12岁组儿童BCG的强化接种。1、接种对象新生儿，出生24小时后就可接种。2、接种方法目前，卡介苗接种主要使用的方法是皮内注射法：取含菌量0.5kgmg的菌液0.1ml注射于左上臂三角肌下端之皮内，注射局部隆起一6~8mm的凸疱并可见毛孔为佳，因为此法接种后阳转率高，持续时间长，效果稳定。3、接种注意事项•接种前混匀菌液。•准确接种：注射深度为皮内，不能皮下注射；注射部位为左上臂三角肌下端，而不是腕部；剂量约0.1mm，不宜过大。剂量过大，注射过深，部位错误都会出现接种发应。无菌技术操作，防止疫苗污染和接种部位感染。严格按规程操作，防止差错事故发生。4、接种禁忌症•发热•低体重婴幼儿（2500g以下）早产儿或末成熟儿严重消化不良及顽固性呕吐者有病理性黄疸者•有先天性疾患或畸形•分娩创伤并有临床症状者。5、接种发应及处理（1）正常反应•局部皮肤发应及处理：接种部位有小隆起。正常约半小时后消失。2〜3周后出现局部红肿，逐渐软化形成白色脓疱，可自行穿破结痂，2~3月后，痂脱落，局部形成一浅凹瘢痕，该瘢痕为典型的卡痕。接种局部发应无须处理，保持清洁，如有破溃或分泌物较多时，涂1%甲紫或消炎软膏。局部淋巴结反应及处理：接种部位同侧腋下、锁骨上或颈部在接种后1〜2月内多会出现淋巴结肿大，一般直径不超过1mm,此为正常反应，早期热敷即可，治疗也较易。全身反应：正常接种一般不发生全身反应，如出现发热、全身不适等情况，注意检查是否偶合其他疾病。（2）强反应及处理•局部脓肿或溃疡长期不愈（超过6月）：主要是由于接种的剂量过大、注射深度过深、接种部位不准确以及机体免疫状态有关。局部溃疡涂抹甲紫溶液，使溃疡干燥结痂并自行脱落。如局部脓肿或溃疡长期不愈，撒利福平粉于破溃面上并用无菌纱布包扎。•淋巴结肿大（＞lmm）：主要是菌苗性质和状态、接种技术、接种对象年龄小等因素有关。若淋巴结肿大，则热敷,3〜4次/日。若脓肿，注射器抽空脓液,并注入5%异烟肼2ml冲洗，一般2~3次即愈。若脓肿破溃3及时切开引流并清除坏死组织3用凡士林纱布蘸利福平或链霉素粉剂涂敷。二、药物预防药物预防是对感染了结核菌的人3给予抗结核药物进行预防性服药从而防止发生结核病。对所有感染者进行药物预防是不可取的，因为感染结核菌的人不一定就会发病，而且发病的可能性较低。但对一些重点的人群和特殊对象进行药物预防却是有重要意义的。1、主要对象与新发涂阳肺结核病人的密切接触的结素试验强阳性的幼儿和青少年。母乳哺养的结素反应阳性的婴儿。近期结素试验阳转者或强阳性者。结素试验阳性的下列人员：糖尿病患者、矽肺病人、接受免疫抑制疗法者、长期使用肾上腺皮质类固醇激素治疗者。HIV感染者。2、方法单用异烟肼（INH）药物预防：成人顿服300mg/日，儿童8〜10mg/kg/日，每日总量不超过300mg,服用6〜12个月。3、要求取得病人或其家长的同意及支持。•严格掌握INH的禁忌症，密切监测INH的可能副反应。督促药物预防的对象按规定服药并坚持全程服药。三、一般预防通过结核病健康教育和结核防治知识宣传培训，增强病人对附录附录1全国结核病防治规划（2001-2010年）治疗管理的依从性和社会责任感，让病人懂得除了尽快治疗外，还不要当面对人咳嗽、喷嚏、大声讲话，咳嗽、讲话时要用手帕捂住嘴不要随地吐痰，吐的痰要及时处理；少参加聚集性活动。接触病人的用品不太可能被传染，如果有条件，可以用紫外线灯照射消毒或放在太阳下爆晒。另外，提高人们尤其是高危人群的自我防护意识，培养其卫生行为习惯，居住场所保持干燥并开窗通风。让群众了解结核病的有关知识，一旦有结核可疑症状，及时去结防机构诊治。为进一步加强全国结核病防治工作，遏制结核病的流行，保障人民群众身体健康，促进国民经济和社会发展，根据当前我国结核病流行与防治现状，特制定本规划。一、结核病是经呼吸道传播的慢性传染病，主要发生在肺部。结核病在全球的广泛流行，严重危害了人民群众的身体健康，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。我国是世界上22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量居世界第二位，其中80%在农村。据2000年全国结核病流行病学调查，我国现有结核菌感染者4亿人，结核病患者500万人，其中传染性肺结核病患者200万人。每年因患结核病死亡的人数达到500万人。结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。我国政府十分重视结核病的防治工作。从1981年起，国务院有关部门相继制定与实施了两个全国结核病防治十年规划。1992-1999年，利用世界银行贷款在新疆等13个省市（自治区）开展了“中国结核病控制项目”，利用中央防病经费在河南等15个省（自治区）实施了“卫生部加强与促进结核病控制项目”。其间，项目地区累计免费诊断并治疗传染性肺结核病患者120余万例，治愈率从50%提高到90%。经过多年的努力，我国结核病防治工作取得了显著成绩，形成了一套符合中国国情的现代华结核病控制策略。我国结核病防治工作的形势仍很严峻，任务艰巨。当前，全国仍有一半的地区还没有实施现代结核病控制策略；多部门合作、全社会参与的结核病防治局面尚末形成；结核病防治知识的教育还不够普及;结核病防治能力不能适应预防与控制工作的需要，同时，流动人口的骤增、耐药结核病的蔓延、结核菌与艾滋病毒的双重感染，致使结核病疫情恶化，加大了结核病防治工作的难度。在今后10年，如不能全面有效地实施现代化结核病控制策略，预计全国将新增结核病患者2000-3000万人，将给国家和人民带来沉重的负担，严重制约我国的经济和社发展。二、指导原则（一）政府负责、部门合作、社会参与，共同作好结核病的防治工作。（二）实行分类指导，对西部地区和贫困人群给予重点帮助。（三）坚持“预防为主，防治结合”的方针，积极发现和治疗传染性肺结核病患者。（四）全面实施现代化结核病控制策略，落实结核病患者的归口管理和督导治疗。（五）实行结核病治疗费用“收、减、免”政策。对没有支付能力的传染性肺结核病患者实行免费治疗。三、总体目标（一）建立政府领导，多部门合作和全社会参与的结核病防治可持续发展机制。（二）到2005年，全国以县（市）为单位，实施现代结核病控制策略的覆盖率达到90%，到2010年达到95%以上。（三）到2005年，全国传染性肺结核病患者治疗人数达200万人；到2010年达到400万人。四、工作目标（一）到2005年，肺结核病患者和可疑肺结核病症状者的转诊率达到90%；到2010年达到95%。、（二）到2005年，传染性肺结核病患者的督导治疗覆盖率达到80%；到2010年达到85%。（三）到2005年，传染性肺结核病患者的规则治疗率达到90%；到2010年达到95%。（四）到2005年，传染性肺结核病患者的治愈率达到80%；到2010年达到85%。（五）到2005年，村医生结核病防治技术培训率达到85%；到2010年达到90%。（六）到2005年，全民肺结核防治知识的知晓率达到60%；到2010年达到80%。五、主要措施（一）加强结核病防治能力建设，健全服务体系要加强省、地（市）、县（市）三级结核病防治网络建设，明确各级结核病防治机构的职责和任务，注意调整、充实结核病防治机构，稳定结核病防治专业队伍，提高结核病防治人员的防治技术和服务水平。县（市）级结核病防治机构要成为实施现代结核病控制策略、落实结核病防治规划的基本单位，能够履行肺结核病患者诊断、治疗和管理的职责和任务。地（市）级结核病防治机构要能够履行对所辖县（市）结核病防治工作的业务指导、技术培训、质量控制、监督检查和管理评价等职责和任务。中央和省级结核病防治机构要能够有效地组织协调结核病防治规划和年度计划的实施，对结核病防治工作进行技术指导、人员培训、质量控制、监督检查、健康教育、社会学评价和科学研究。要积极动员并发挥各级各类医疗卫生机构的作用，配合当地结核病防治机构做好结核病患者的发现、登记、报告、转诊及危重患者抢救工作。（二）积极发现和治疗肺结核病患者要采取因症求诊和以痰涂片显微镜检查为主的方式，在边远地区可采用直接查痰方式，积极发现传染性肺结核病患者。各地区对高危人群、高发地区要有计划地组织肺结核病可疑症状者的检查。实施督导治疗，积极治疗发现的患者，做到发现一例，报告一例，登记一例，治疗一例，管理一例，治愈一例，以有效控制结核病的传播。（三）完善结核病报告信息系统要将结核病防治纳入卫生信息网建设中，积极推广应用现代网络信息传输技术，建立和完善结核病统计、报告、监测、评价系统。各级结核病防治机构应有专人负责结核病报告、登记、治疗和管理等信息资料的综合与分析，保证各类统计报表数字的真实、可靠、及时、准确。及时掌握结核病疫情动态，不断改进结核病防治措施。（四）加强人员培训，提高业务素质要组织有关专家制订各类医疗卫生人员结核病防治培训大纲，编写结核病防治培训教材，按照逐级分类培训的原则，坚持专业教育与在职培训相结合，利用医学生的学校教育、岗位培训、继续教育等多种方式，开展现代结核病控制策略新技术、新方法等培训，努力培养学科带头人，逐步提高各级医疗服务和结核病防治人员的业务水平。（五）加强宣传教育，增进全民结核病防治意识要把结核病防治知识的宣传和普及作为科普知识宣传的重要内容，纳入当地健康教育规则。坚持全民健康教育与重点人群教育相结合，在组织开展“世界防治结核病日”宣传活动的基础上，有计划、有针对性地通过多种形式开展经常性的宣传工作。向群众宣传结核病的危害和防治方法，动员社会各界参与结核病防治工作，形成全民防治结核病的氛围。各部门、社会团体和大众宣传媒体要充分发挥各自的优势，积极宣传结核病防治知识和防治工作。（六）加强应用性研究要加强结核病的科学研究，将结核病科研项目列入国家重点攻关计划和优先项目。将结核病有关应用性研究纳入地方科研规划，给予资金支持。科学研究要坚持为防治工作服务的方向，重点开展结核病流行病学，多耐药结核病的治疗与监测、结核菌与艾滋病病毒双重感染以及对结核病防治新技术、新方法等方面的研究。（七）加强国际间的交流与合作要建立与国际组织和非政府组织在人员培训、科学研究、资源共享等方面的合作伙伴关系，吸收、借鉴和推广国际先进的结核病防治科学技术及成功经验，积极争取国际社会的援助，参加全球遏制结核病的行动。六、组织保障（一）加强领导地方各级人民政府要加强对结核病防治工作的领导，把结核病防治工作纳入本地区国民经济和社会发展规划。各省、自治区、自辖市人民政府要根据本规划提出的目标，结合当地实际情况，制定本地区2001-2010年结核病防治规划及年度实施计划，给予必要的人力、物力、财力投入。加强对规划执行情况的监督检查不断总结经验，研究解决问题，确保防治措施的落实。（二）加强法制管理地方各级人民政府要按照《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国执业医师法》和《结核病防治管理办法》等法律法规，制定地方性结核病防治法规，加大依法管理力度。加强对各类医疗卫生、厂矿、企业、农（林）场、学校等单位的结核病防治工作的执法监督，完善疫情报告、监测和信息管理系统，落实结核病有效治疗方案，使结核病防治工作的管理有法可依，有章可循，逐步走向法制管理的轨道。（三）加强部门合作各部门要密切配合，各司其职，共同做好结核病防治工作。计划部门要把结核病防治工作列入本地区国民经济和社会发展计划项目，按照基本建设分级管理的原则，切实加强结核病防治能力建设。财政部门要对结核病防治专项经费实行项目管理，制定相应的资金管理办法，从项目的设立、资金分配、拨付使用等，实行全程监督管理，保证专款专用。对社会捐赠的结核病防治资金、物资等要按国家规定给予税收优惠。卫生部门要将结核病防治工作纳入卫生发展规划，把结核病作为重点疾病加以控制。负责对本地区结核病防治工作的监督管理，并组织实施肺结核病人的归口管理。药品监管部门要加强对抗结核病药品的审批和监督检查，保证抗结核药品的质量。新闻宣传、广电部门要开展结核病防治工作的公益性宣传和广泛的健康教育，普及结核病防治知识。教育部门要将结核病防治知识编入中、小学相关教材，作为学校健康教育的一项重要内容，对学生进行宣传教育。劳动保障部门要把肺结核病诊断与治疗纳入城镇职工基本医疗保险的范畴，对已参加城镇职工基本医疗保险的肺结核病患者的医疗费用，由所在统筹地区的社会保险经办机构按有关规定支付。民政部门要对符合救济条件的肺结核病患者家庭给予生活救济。政法部门要积极采取措施，对被羁押、收容人员开展结核病的检查和治疗，并纳入地方政府的结核病防治工作规划。工会、共青团、妇联等团体，要充分发挥在结核病防治工作中的作用。（四）以政府投入为主，实行多方筹资，保证规划目标的实现地方各级人民政府要加大对结核病防治经费投入的力度，把解决结核病防治经费问题纳入议事日程。从2001年起，中央财政设立结核病防治专项经费，地方各级财政也要把结核病防治工作经费纳入地方财政预算，根据公共卫生事业发展需要，增加结核病防治经费的投入。同时要合理统筹使用赠款、贷款，以保证规划目标的实现。七、考核与评价地方各级人民政府每年要组织计划、财政、卫生等部门对本地区执行规划、经费投入和使用情况进行检查，及时发现问题，认真予以解决，并作好年度检查总结，结果报上一级人民政府。国家计委、财政部、卫生部要不定期地对各地区、各部门执行本规划的情况进行检查，2005年和2010年组织中期和终期评估，结果报国务院。（注：本规划不含香港、澳门特别行政区和台湾省）