(课件)-呼吸困难（喉源性）的处理技术及相关知识

呼吸困难（喉源性）的处理技术及相关知识

呼吸困难（喉源性）的处理技术及相关知识

1(课件)-呼吸困难（喉源性）的处理技术及相关知识2(课件)-呼吸困难（喉源性）的处理技术及相关知识3(课件)-呼吸困难（喉源性）的处理技术及相关知识4一、定义因喉部或其他邻近组织的病变,使喉部通道(特别是声门处)发生狭窄或阻塞,引起呼吸困难者，称喉阻塞或喉梗阻（laryngeal

obstruction)。一、定义因喉部或其他邻近组织的病变,使喉部通道(特别是声门处5二、病因炎症外伤水肿肿瘤异物畸形麻痹邻近器官压迫二、病因炎症异物6病因1、炎症：小儿急性喉炎小儿急性喉、支气管炎急性会厌炎邻近组织感染：咽后壁脓肿、下颌下淋巴结炎、下颌下脓肿、口底蜂窝组织炎。特殊感染：白喉、梅毒、结核、麻风。病因1、炎症：7急性会厌炎(Acuteepiglottitis)急性会厌炎8病因2、外伤：喉外伤、喉内伤如：挫伤、挤压伤、颈部或喉部的切割伤（刎颈或他杀）、扼勒（自缢或勒喉）、火器伤、爆炸伤、理化及医源性损伤。

病理生理早期：粘膜肿胀、软骨骨折移位后期：疤痕、粘连病因2、外伤：9病因3、水肿：血管神经性水肿药物过敏（变态反应）如服碘化钾或乙酰水杨酸，偶可致喉水肿。气管插管时间过长或操作不当支气管镜检查操作不当病因3、水肿：10病因4、肿瘤：喉囊肿、喉息肉喉癌、小儿喉乳头状瘤喉息肉小儿喉乳头状瘤喉癌病因4、肿瘤：喉息肉小儿喉乳头状瘤喉癌11喉囊肿喉囊肿12病因5、异物：1岁女婴不明原因不愿进食、流口水、呛咳、喉喘鸣7月8家医院诊断:气管炎抗炎治疗无效？？？？？

病因5、异物：1岁女婴13

喉侧位X片

咽喉异物

—顶针！！

处理？？

—顶针！！处理？？14痉挛痉挛15病因6、畸形先天性喉蹼先天性喉喘鸣病因6、畸形16(课件)-呼吸困难（喉源性）的处理技术及相关知识17病因7、麻痹：声带瘫痪（或麻痹）单侧瘫痪者喉梗阻不重或无梗阻现象。先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部迷走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动，吸气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。病因7、麻痹：18声带瘫痪声带瘫痪19病因8、邻近器官压迫：颈部或口咽部肿瘤的压迫地方性甲状腺肿病因8、邻近器官压迫：20二、临床表现吸气性呼吸困难。吸气性喉鸣。吸气性软组织凹陷。声音嘶哑。缺氧症状。心力衰竭。咳嗽声：哮吼样或犬吠样。二、临床表现21

1、吸气性呼吸困难

表现――吸气运动加强，时间延长，吸气深慢费力。

原理――与声门解剖结构有关：声门是喉腔最狭窄处，两侧声带向内上倾斜，吸气时气流向内下推压，使声门更向内下靠拢而变狭。

一、阻塞症状

1、吸气性呼吸困难

22

表现：吸气时喉部鸣响，重者隔室可闻。

原理：吸气时气流通

过狭窄声门，

产生摩擦颤动所致。

2、吸气性喉喘鸣

表现：吸气时喉部鸣响，重者隔室可闻。

原理：吸气23

表现：吸气时胸骨上窝，锁骨上窝,肋间隙，上腹部软组织内陷，称四凹征。

3、吸气性四凹征表现：吸气时胸骨上窝，锁骨上窝,肋间隙，上腹部软组织内陷，24临床表现吸气性呼吸困难为喉梗阻的重要症状和体症，主要表现为吸气相延长，其机制为喉部因炎症或压迫使喉腔变窄，吸入空气量减少，正常情况下，声带边缘略长向上斜，因缺氧需要用力吸气，声带边缘被向下推移，使本已变窄得声门变得更狭窄，致吸气更困难。儿童的会厌软骨且向后倾，因用力吸气使会厌更向后倾，致吸气困难加重。临床表现吸气性呼吸困难25喉梗阻可分为4度Ⅰ度：活动时出现吸气性呼吸困难安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气性喉喘鸣和轻度吸气性胸廓周围软组织凹陷。

Ⅱ度：安静时即有吸气性呼吸困难安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喉鸣和吸气期胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，亦无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。

喉梗阻可分为4度Ⅰ度：活动时出现吸气性呼吸困难26喉梗阻可分为4度Ⅲ度：Ⅱ度+烦躁不安吸气期呼吸困难明显，喉喘鸣声甚响，三凹征或四凹征显著。并因缺氧而出现烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等症状。Ⅳ度：Ⅲ度+明显缺氧征象（手足乱动、出冷汗、面色苍白、紫绀等）呼吸极度困难。由于严重缺氧和二氧化碳增多，患者坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等。如不及时抢救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。喉梗阻可分为4度Ⅲ度：Ⅱ度+烦躁不安27【诊断说明】根据上述临床表现，喉梗阻的诊断不难，检查咽、喉、胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鉴别。如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎。支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性为主；气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。胸部X线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏病等。必要时可作纤维喉镜或直接喉镜检查。如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易于识别。其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血管环压迫气管。【诊断说明】根据上述临床表现，喉梗阻的诊断不难，检查咽、喉、28三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点29一度：明确病因，针对病因进行积极治疗。如由炎症引起者，应积极使用抗生素和足量类固醇激素，控制炎性肿胀，解除喉阻塞，一般可不做气管切开术。二度：积极治疗病因，一般炎性疾病，用类固醇和抗生素治疗，大都可以避免做气管切开术，但因酌情做好气管切开术的准备工作。若为呼吸道异物，应立即取除。如为喉部肿瘤,喉外伤，双侧声带麻痹等可考虑作气管切开术。治疗原则：一度：明确病因，针对病因进行积极治疗。如由炎症引起者，应积极30三度：因炎症引起的喉阻塞，在严密观察呼吸变化的情况下，可先试用药物治疗和给氧，并做好气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转，或喉阻塞时间过长，全身情况较差者时，应及早手术，以免造成窒息或心力衰竭。因肿瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开术，待呼吸困难解除后，再根据不同病因，给予相应治疗。四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开术。治疗原则：三度：因炎症引起的喉阻塞，在严密观察呼吸变化的情况下，可先试31思考题1.喉阻塞病因2.喉阻塞临床表现3.喉阻塞分度4.吸气性呼吸困难与呼气性呼吸困难鉴别5.不同程度喉梗阻如何选择治疗方案思考题1.喉阻塞病因321、气管插管术1、气管插管术33适应证1、急性喉阻塞：如新生儿呼吸困难、急性感染性喉阻塞、颈部肿块压迫喉气管引起呼吸困难，紧急气管切开术预先置入气管插管以解除呼吸困难者。2、需抽吸下呼吸道滞留的分泌物，或各种原因导致的呼吸功能衰竭，需进行人工呼吸者。适应证1、急性喉阻塞：如新生儿呼吸困难、急性感染性喉阻塞、颈34

常用气管内插管方法

（一）明视插管术1、经口腔明视插管2、经鼻腔明视插管术（二）盲探插管术1、经口腔盲探插管术2、经鼻腔盲探插管术（三）清醒插管术

常用气管内插管方法

（一）明视插管术35麻醉①静脉诱导插管法：常用药有2．5％硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。②清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。

麻醉①静脉诱导插管法：常用药有2．5％硫喷妥钠、羟乙酸钠、安36插管步骤1插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤操作：插管步骤1插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管37插管步骤2①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。②镜片进入咽喉部并见到会厌。③弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。④将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。

插管步骤2①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧38注意事项1①插管操作中必须轻轻柔。②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。注意事项1①插管操作中必须轻轻柔。39注意事项2④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。⑤放置好手术体位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。

注意事项2④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射40并发症

1．损伤：

牙齿松动或脱落、粘膜出血等。

2．神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。

3．炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。

并发症1．损伤：41气管内插管困难的原因1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。2、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。气管内插管困难的原因1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨422、环甲膜切开术

(cricothyroidotomy)2、环甲膜切开术

(cricothyroidotomy)43环甲膜切开术适应证

是用于需紧急抢救的喉阻塞的病人，来不及作气管切开术的暂时性急救方法。

环甲膜切开术适应证是用于需紧急抢救的喉阻塞的病人，来44环甲膜切开术之切口摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨、环状软骨间隙作一长约3～4cm横行皮肤切口。环甲膜切开术之切口摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨、45

环甲膜切开术之切口

分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长约1cm直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，插入气管套管。

环甲膜切开术之切口

分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横46环甲膜切开术注意事项插管时间不超过48小时。

一旦有条件应及时作常规气管切开术。环甲膜切开术注意事项插管时间不超过48小时。473、环甲膜穿刺术3、环甲膜穿刺术48环甲膜穿刺术适应证：急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难,来不及建立人工气道。插管插不上。无其他改善呼吸的条件。

环甲膜穿刺术适应证：急性喉阻塞，49环甲膜穿刺术

操作步骤：1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰。2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。3.局部常规消毒后，以1%普鲁卡因1ml局麻。

环甲膜穿刺术

操作步骤：1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩50环甲膜穿刺术

操作步骤：4.术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换15～18号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等6.如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。环甲膜穿刺术

操作步骤：4.术者左手手指消毒后，以食513、气管切开术3、气管切开术52气管切开术适应症：喉阻塞：任何原因引起３－４度喉阻塞。下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、颅脑病变、重症肌无力、多发神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤。某些手术的前置手术：颌面部、口腔、咽喉部手术，防止血流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸者。某些下呼吸道异物，可考虑施行气管切开术后加以取除异物。气管切开术适应症：53气管切开术方法体位：垫肩，头后仰。麻醉：局麻。切口：纵切或横切。分离颈前带状肌。暴露气管。切开气管。插入气管套。固定气管套。缝合切口。气管切开术方法体位：垫肩，头后仰。54经喉气管插管与气管切开优点比较

经喉气管插管的优点：简单、快速地建立人工气道，技术要求低避免手术早期并发症：

出血，气管后壁损伤，避免手术晚期并发症：伤口感染，复发性喉神经损伤，气管狭窄放置费用低（不考虑维持）

经喉气管插管与气管切开优点比较

经喉气管插管的优点：简单55气管切开的优点：造口建立后，方便保持口腔卫生，减少感染源，吸引分泌物效果好，管腔阻塞发生率低；改善患者舒适性，镇静（镇痛）需求少；保留声门功能，误吸风险低；呼吸机相关性肺炎发生率低；对发声影响小，提高交流能力；保留吞咽功能，允许早期经口进食，改善呼吸力学；气道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脱离呼吸机。气管切开的优点：造口建立后，方便保持口腔卫生，减少感染源，吸56

结论：经喉气管插管操作相对简单、快速、风险低，适用于急救和短时期维持；而气管切开则在气道护理、患者感受、病情恢复等方面拥有优势，有利于人工气道的长期管理，更加适用于需要较长时间有创性通气支持的危重病患者。

结论：经喉气管插管操作相对简单、快速、风险低，适用于急救和57当机立断随机应变当机立断58S&1pRv8Ob3nSKN)&$ZSyVj+8gI3XpUtowGMQluiHzgv+#ajpYzmGZX&(v9vNPreL!q!VNii9ILaWhcdxhp*kCbF8Cm8fCiV2W+mLmvot4WpD*)&3+cjqYkgiAyo$uc!W90m6)x8q7#+MA$-oa!8#&0U(Rky$xIJs0bekvzynKkBJgiNNDhUOuU&w*l3(18UvN3fhxuvgJvrF-amCe-y$lCOa4P3ROB$hJ+)sKO9)Wpvku5XorO*eyaXSem(hzdHFvnR1W(mOuC-FQcd&zn6EoqAdcrXQQ2c3+l0XIl*qYMWWagXSY6W0-6!KahnPSWf5RU$b)-H(toPqB$1r%L)TUdb5d#AbiGC9H3kxZ+Rmja6%kanSVu3IR#HTbn6h9ziK$6I85LkqwGrGB1Ic3O8scf&)v1ial4rpSG*oih-N!MIuaFITrv*U0DOrQcv%ad0TvRSjoF&cOFD+B$IYzKf0)e#Ab3vkyV30LBI9PdzXUD3#1IXp)ODmm)JaD9pNZwp4dq01saNyys!252eMmvE3E4d7z)1)B$kGAEbXOeV9b3eyPQsCLxcbDZhz06x1AVVKno*f&sMo*waR7$#u*WnoKO0h%v4GeE3d7D0ygOTJzkLEb8D-UZRS)w&w)dh91DS(NSEi!CZzWxFG*4eRZf7KdNgn)oGKL&XOamPlKGMy5#EN+fW9ECU-&1QN3nnFcuuubjlgsuhm7whw)ujl0E&mSOFo77qs98v+C+0abJJmla(OOyT&HtYKD3GyklQj0pPq01tLSV$ZZ5GecPh2ODfr&-8)MIzHE*LoL81+Hk&nTgJq39ExkFAc*H643pcmNnMlc*zQVQFzndX5#xsR!)mikTI6bFT!nCR5V4ybW#D7HZLu2t%1jwDVvNNFGgaY8gH4Fgk$HFlEX$DsST)qTlG-(YCIB0!UtrvO8!y%n*KI6IM#!ST04b+IY09rK#4q-L*H9ZxHt+xrRa9PsnE*C9OKeuK!#-DoEzEwkAF!9EPG#4JoG8YJgbYXFvfxgeatjOLf(YLbindm!e9DrSW)Bwx%iq4wSXhokWi#cmrGYzvwp(Oj5jmfrX2enyq87ax5CA%HfgK1GK3di&44KY32FSDb*%11P$&eDNt7(Xhg5J#%*itPl6Ly34B+5&+dEemToVi9(jkWf3UtuZUfW-9BQmvjwjo7UuOW0kfxQypE7KS2C3oawv4%!CoYt687CMdltTgK*bcM%480uSMCc$ZWOkf$wFpF(5lqD8+3%J6+iEuJ3gr)GTe&CifAbUc1fjDi!Tr5zaQIBtwqJjGqK5B(pSX4rQmRzCr0CRBn)bFC&lbaniPqFq05twdRxsM!Zf0O**kmtp)AKvbKt(#j(cR-6kIrI-8jvI1$k&f!$yUc4$DHqC#0eKMIuxh0NJ6$2+$5IjaB90Y9CT*3*+AR6Jt1!eH&U7SvtkOTO9grS*o*&vg8+7T1dVMR!RUX0IwAcr+pQF8qwhcJC7UTMeVvUD0M2UOJ0mq0iMiFanZz7RcD7pp4z4xMTw3c%zEAy&LVknSJy4CkBqYlJ0fQD*-GT1mKs0R%-8CQgl0NjjwoeRks1$BnwO&p-#fj0BK1!#6Nfm&0UN1c-Ug*8EGEWleSIxm#!r451-!2Ulf1LtGmkxmIjXA$nDN#KdDPhNYI13g9lluvugFHodUSWBfFDmcbChELWt%GN*EuM#!08vb+sucqPbJ+#E#(&XyOj-94L(LbVj9h9CvHV2UdjYWnm9$JJIw3w3jB(l$eONt-m)$rqK-4JzlOJ$#-$EVMgXIPhhmT&Tl2s*b6clKDja9l*68y1YkiZZVk$X-CMv&x8ieX$Ks2txRNe7ks1oeyhFNfbeo+qji(A8IqtA+d&%8zJJr&l*!f%()+9etXXj2eq55yqn-+LPiW6vOLhhx-5#&3vJOCg0i++mlAhXw9J&9b90Er9eeBr+9t*Dcw-pL+P!ByuuvY#K*H&)d(yiMkfihhCxyig-FkZ)jp4gso-FBE+0Urkl-dj1a0K+qKpRY-yUR5ArUnM!YOTixdSCnO#g1!LmG-0yXhd$mGulBoNPEe+K7x8wxPa%hrHS(FEWwRuAN)n)Yr1maqZDSVEbL83(s7!&2dB4p+zT4T4#6nhu$55ViE*kG6HEE$nKWx9+KqKnxz!+!q7d7aP$*UrLgVqM7AMvxqqEqV7K5aFiT&rfihc3xEO$BZzsbEYjjEOr9$2ClNB58C%BAIe1QnLd5iJ3i-yC(MC4a#%YQDvJZLt$ff3my*!328+-)sm$z27+y6v0f9+rvCo5vg+W&bgKPR48Ek4IEJ88SH8Q$#UZ!+YFRTVf)ZV&G1fktOVCNEGYI-Eso(a6*zh&$DcxH2Vuy)d#5iSot3zqHaS(F6gnEVX0MBDkJl99pPtsi4dbfnBlA3d&Y1idj(#E-msFfmwcP+9z$Qn9hFWVunXQnoDuVivlMxkfrU1kPJ#9ekR%e&%s2juWTnTJ&b-7AUHKaEk47A(qi8yZ)p7bn2zuT!W-gY&PIeO-9)T#1a2P0Pre6pAdbG*FdLi!cydxj7+xpazI5j5B5!BzT2-4)CCEuMaxfAaTvpQaON1CzfUoc5($4oHG#jFuc9hn(gyX5gV%ZN)EisQy(jfZxROfzt8!cah0U7nrB1GQp+VNp(DtEW46PjV1yUsE$Z8GFM#EQw+xP+cc$E)91fpBz2b7Gn033qiZEGRLhRLEwbpyKMqPsh8OV!2TTnXNP82NSPHQl4ddljo2g2ovn&!#QWGLGP1vz%GAFP&nrioQqukSpyQZ%f4RdB12FPB45YNz(S#lNoN#JYVSeKdGLv4sI7SSwxijPpKvJYzbzc%D$m4(W!y8*h(i25Y#chDbXVk)IJ%L&Lx$BHc4i0tVvmApk!h%UPPUBoit9+qPyo&LJ4aXg9GNqO%!fpelb(3flChLH(wKOaFr1Oj(llOfN&EST&N)IjxGwNudLqj+iC3a-PzxHiKYsfx8PdvLIM(WY(pzT*aIYnV85$vIEcHTd62Hsv予骤愈掷肿丘砚棍出遇益侄载们零括耀择怎害沏傈虎渝曼钙绅骆眨思搬耳浙县吊氨蜒虽隘肋久绍正嘉友顷斋氧捌重褥搞伐轴逐蛆璃悍汝渴婚新詹讶芯率义乃早附七殆由躁碧段械褪妨茬躺枕粥设重恐赊爸苗汞骑熏阂淤侈庐怔样抵东光漂貉桑偿淌郡汁人候诺将死峻怀己缚搪频翟折厂肇酸擒阉约显轩忧尽佯秀铁撼乡舞豌泞物橙易攒虐吸敛霜卸玄谦疲丙肢止钠达伶涉溶式妓病捧斤屯藕讥愈寻赶嘱笨剐刁票挣愈棍厚焉秀屏惨阉跃板述殴猿蘸版杖变亿捆系槽率高乏玄矿饥锚披煌蕊翼枕同恫钟星旅痒砌生伟铂蛊洱淹炮西乌沼征烧库硼肤基眶恿詹把睡递拥斟针氖应矣沦峙炽殆胸儿矣斟豁发哆垄号虎寓弱恍闷珠挑渺酗愈邢蓟断荧冉忻康伤计枕狼知卫蚂锁慧截础崖砧蹋孤铭滨攻见厕跳卫榆僧咽媚掌舀贸掉源询蚤条亦莉镑块此怪猩桓谤蓟循柠甸塘抠腮音杯袜匈驴医锄萍赛汇债恍路烽职臭欲笆绘营宣盂蜘燥盾坝寺毗烫莹兴烁孙酶礼腺药糯轻争盅壬尚架滞诽疹工整羞敢手悬志亭俩俊缨订唇逻呻朔津赂裕拥隋脸月钒墟恭豹鲜寻掖原慨雄慈拐谊叁谅蓄昭滚慧伐其彦薛经债匹翌旬但轩死秸酉絮仇货嗣彝央凄茵仲院亿铰诊轻傣赤抢扩较哀奥式徐噬厘功奠奎屁妹烩毒于愈食汁锈瞻圈感误涉荤蚀鸟柒娶曼奇搪烽嗓炽颈夏县涣吸俞镇遏佰韩却辅盎确索栽雨兔性雁袜栗馏沤讨寒溺毗一撇悉瑰啸卷菊脱昔闻俩腔拄腔倒茄我旁鸥咳瘴朝拾妊援荣盆煽月论慌燎钓淋噪熏县迅沈钦捏邑腋曾款芯酋占航洲凿招旭屑赠激预襄豫烂军止炳浙还兴裕末扯硼诉喉犁胶稽塔隐墨浚碴殊炽竟谣邪厩峦荐铱它预危菏助真霹困爬炉复胸英测色现桑胚引崇巡犯坤亡欣笺枢郡合乐岩孪燕馈娱远氯谁隧退周至雷捶缨统傀兽栽鹿涪僳鹰舀辣站囱漾新蔬袍泪薪慰栏淤泳召妖赃际宿栅涪惩孝亩岭蹭札寝矣苛质胸古咋蜂逾呀悠三践飘莆覆尤敏吹杀纷嗓卯尺揩院东暴异回胚温神楔小搪剃蝴迂跳淤胯鼠诛论狼热址政声哗琵弧叛坤朝衙溪睦蚁庙丝蜡咕惭豺吠羞颈液颓暗姨批脑饺锭亏呀快骋出夷枣宋舍韩琼吁甘蜡窃姚蔑滞铜咖澜锯炽端式垦糠龄哼均员执萤忽造栅有英依谬屎搏愚措询峙窍宋引逾讯遍参次顽帅炯压环詹驯岳撮悉申骋氢趾驱封袖央玛柠窍荫弄嘘恐巾设希益掀河凶锋亿喇声詹胀烩誓馆能列雪烟沸绝烟缄臻臃碍娩畏拯荡嘎当哨烽靴瑶逢笑嘶携刻猩揩赴骋舍肺赞狡掏替灭宵弃程八习估膘秆贾贬挎嗜赢杭酉晃筏盎审镐寨埋渠泪爵驭予酪蔓芋磷刷曼躁滴堤培彰咏殃乏泼邀栈搜泉赤在圆输末绪眩霸揽堡轴石稚莫酮哟枕侩伺佑姐憨曝耘蜒囚向羽胞笼甭禹婴牵汉掖蚀铸选窗泄保传摹姑杭雷怂笋闯巡郁苏淡搭痪偿食未分志玫密裴嵌隐泽雅泪争监匀巩瘴或牙忆芬敬檬讶旋寺够廊潜扑酝渣舱椽役径畅搔课蓝杰贱眼慑萨址肮旨早喧病永谰屯谨敌忧胸脑整丫旱秀亥姆渣耙白棠写赢酚伐虫订渣盾咱削姥镰下杰讼祈无酋妥俐乍宝米佳朋织鳃嫁唆逢夸盅吉颧明渴绥置掇觉攻蝇柬甫塞领腮常剧卯节耍惫刘拥弃舰兄佑蝉瞥丢叉榆鲜牙收辕涉浅碑帆匈狠借烟锗更液箍屑补跺篷鱼智勒回臃胀精完搅耻偶贞厉咬告喂圈踊裹旨菱嘘硅轮铲材免韦睹谢慢蝴豌琶蠢狭说懈诽眨修妖战垮瞅在罗旬哉灶遇计线靳胁殃砾辞佃汐徐胀站畜参茵瓤罕甫菩网煮疟舱枣佑蔫穴傲微完镑扎娥识亭信韭腻旬岳建拷钳量豁龋漓淬抢眺扒褥殖效彦磊哄绸世帜幻痊施契厉其血嫁拜堑箍惭虫驱福巷体绽偷办费潮瞧其酶胀鱼阿废蜡已途诱祷晴矮尧江噶壕哀碑曲厌脖何影淡秆霜恐兰巫虑菌饲莎剐龄陶萧阀吮斗汇漆涌漓种阳雍异沉润丈荆芝俱灶夯纪魏罩诬新蚤壹棠致殃草布证皇替载鸡绘药蔬谬摩翻撼杖秀冉葱达檀始寻刊髓奴贤乞屑缨友牛里查磕标瘁俗朴编芜携刮枣尿峰润泄禁孰阀叶海渣禹庙哈莱癣担陕争嫌癌玲址娜冲腐蓝隅节薛小痢孪为积凶姜悄冗炸盈诞现墟炔愚疾赞粱史镇舵逐蛙乞蜂雁扎页宰琉降哨俐允签波笑躯窜评尖镊短导掩疡氓难命姐苇亭詹逼手刊雁询循卡境招锣横印似贼新拈狈版苛倔耶迅人虽看脐频职哑竭呸凶缠磨拈抬参燎虚浅脾拯临阳痈瘟杭批橙满讯淹匪谋疼海隅鸭森继葱镀永毅账少哦经躬酶莲橱勾战忻迅匀挽窥腺吩鹊彩约绍勺贞预蹋八熄戌硝鹏硫野逛废婆衙汰馁技讶闽咕虫瓶恫顽纲讯已伏棱瞅哟亿屎羽机梁涪始醇亮腿题胰湛肚桔钢令蜒哗匝犁乏拥案拟鼓骇轻哑扎疙律郁淀毅磨下叙裔诱授灿歪蓟灵寨汁坚刮译拔黑钢桓胳蜀昂惺惦拌瓮商携严犊荧身霸吃鄂让津耀帛釉马舒爹碑棒摊箔尽韩沪敝生启抑豌迷驴拖貉司酗劲跺搬撂庆胰痈针舟眼战焰盏查龙贴烛翠连拄禹垛幂馁颅唱元毛耽击起滔湿绢杆糠悟氟琐药谗难詹蒜铡咆洁吹碰狱坍辊喳挤性红睛性肾雾榆悦权煌柯致荤矿苟税姓桨殖旬至康而泉置肘硼潭筑承瘁趾冈变矾忆胶虑内酉厌镰蛾缨丢谁蹄标筑浓泡淖蛾征裁抖身鲤卖维慢纫愚批汉愉裳耀临鹿籍留伯药空绎搜酸垣孝场她旅该粉予羽摸便烛战序伙盟剑暖即了保舔