口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴转移65例临床病理分析

口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴转移65例临床病理分析

肿瘤的生物学特征之一是转移。由于口腔颌面部淋巴循环丰富,这一区域的恶性肿瘤易发生颈淋巴结转移。但是,针对颈部淋巴结转移的早期诊断较为困难,以往有学者主张行选择性(预防性)颈清扫术,但有相当部分病例清扫术后未发现转移,这就给病人造成额外创伤,同时也破坏了颈部淋巴组织正常的免疫防御功能。术前正确判断颈淋巴转移状况是制定治疗方案的基础,本文通过分析口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴转移的特征和规律,为制定颈淋巴清扫术的适应证及手术方案提供参考资料。病例选择及手术处理病例:1991年8月～1999年8月中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科收治的口腔颌面部恶性肿瘤患者(全部行颈淋巴清扫术)65例,男性35例、女性30例,年龄27～82岁(平均51.7岁);其中舌癌34例,下牙龈癌8例,颊癌、上牙龈癌3例,口底癌、颌骨中央性癌各4例,口咽癌5例,腭癌2例,腮腺癌1例;病理类型:鳞状细胞癌62例,腺样囊性癌、恶性黑色素瘤及粘液表皮样癌各1例。术前每例患者均测量原发灶浸润块,仔细进行颈部扪诊,初步估计淋巴结状况。手术清扫标本按分区逐个挑出肉眼可见的所有淋巴结,分瓶送检,并将剩余清扫物置福尔马林液中固定72小时,进行连续切片。统计分析方法:按原发灶部位、大小、病理分级及颈部淋巴结增殖状况与颈淋巴转移的病理诊断联系起来,应用SPSS8.0软件进行统计分析。结果一、原发病部位与转移率之比上颌牙龈癌、口咽癌、舌癌、颌骨中央性癌及口底癌转移较多,下牙龈转移少,腭癌、腮腺癌由于病例数少尚不能判断(表1)。二、初始发芽数与转移率之比原发灶直径小于3.0cm者颈转移率为37.1%,直径大于3.0cm者转移率为56.7%,P=0.115,差异无显著性意义(表2)。三、原发肿瘤的分化程度与转移率之关系高分化肿瘤颈淋巴转移率为27.0%,中、低分化者为71.4%,P=0.0001,差异有高度显著性意义(表3)。四、两组患者术后证明转移比较Ⅰ组:颈部未扪及淋巴结的26例患者中术后证实转移10例,转移率38.5%;Ⅱ组:颈部扪及活动、质软淋巴结18例患者中术后证实转移6例,转移率33.3%;Ⅲ组:颈部扪及粘连、质硬淋巴结的21例患者中术后证实转移14例,转移率66.7%。Ⅰ组与Ⅱ组比较,差异无显著性意义(P=0.728);Ⅲ组与Ⅰ+Ⅱ组比较,差异有显著性意义(P=0.022)。由此可见,淋巴结状况对于判断是否转移有相当参考价值,扪及粘连、质硬淋巴结转移机率大,而扪及活动、质软淋巴结与未扪及淋巴结意义相同。五、连续切片发现转移65例清扫标本常规由手术医师挑出肉眼可见淋巴结,发现23例有转移;但对清扫物进行连续切片发现有30例转移,其中7例标本常规淋巴结挑出病检未发现转移,但连续切片有微型转移灶。可见,对清扫物单纯行淋巴结病检有可能导致漏诊,须同时行连续切片检查。颈淋巴结转移的临床特征正确评估颈部淋巴结的状况是治疗口腔颌面恶性肿瘤的重要步骤之一,目前,临床医师主要采用触诊检查来判断是否转移。随着现代科学的发展和肿瘤病理学、临床解剖学的进一步深入,超声、CT、MRI等检查手段的介入,特别是正电子发射断层显像(PET)的应用,为颈部淋巴结的术前诊断,特别是隐性转移淋巴结的诊断提供了更客观、更准确的信息,在一定程度上提高了诊断准确率,从而减少了选择性颈清扫的盲目性。但是,迄今尚无完全准确判断微转移灶的方法。基于这一点,选择性颈清扫术尚有存在的必要。目前,对选择性颈清扫术的适应证存在不同观点,通过不断摸索原发灶特征和转移之间的规律,有利于选择手术的最佳时机。大量资料表明,转移的发生与原发灶部位、大小、分化程度、病理类型、病理分级及颈淋巴结状况密切相关[9,10,11,12,13,14]。本研究中发现颈淋巴结转移与原发灶部位有一定关系,上颌牙龈癌、口咽癌、舌癌、颌骨中央性癌及口底癌颈转移率较高,而下颌牙龈癌8例中无一例发生转移。从原发灶大小来看,直径(指浸润块大小)大于3.0cm者颈转移率高于直径小于3.0cm,者,但差异无显著性意义(P>0.05),可能与病例数不足有关。不同分化程度的肿瘤转移率差异明显,中、低分化者较高分化者转移率高。颈淋巴结状况与转移也有一定相关关系,一个或数个淋巴结增大,不能判断是否转移,但如伴有变硬、变圆、粘连时,则转移可能性大。但是,仍有部分病例术前判断为转移而术后证实无转移,况且有7例标本发现肿大变硬淋巴结常规病理切片无淋巴结转移,而连续切片发现微转移灶。因此,目前在临床上对淋巴结转移的术前判断仍不完全准确。对颈癌淋巴结的影像学检查为判断淋巴结转移提供了更客观、更准确的信息。研究表明,虽然难以区分转移性淋巴结和反应增生性淋巴结,但如淋巴结中心密度降低,则转移机会大(可由肿瘤坏死、囊性变或角化造成),在MRIT2W1像上为增强高信号,在超声中则为不均质回声或液化。淋巴结环状增强是肿瘤在淋巴结内生长使其表面血管化的结果,而淋巴结周围脂肪层的消失往往提示肿瘤的包膜外侵袭,虽然淋巴结内的放疗后脂肪化生及细菌感染形成的脓肿,亦可造成淋巴结内密度降低,但多位于周边,而非中心密度降低。大量资料表明,CT、MRI、PET、B超结合针吸活检诊断技术在一定程度上使颈部隐性转移的诊断提高到临床阶段,特别是对咽后淋巴结转移的诊断在口咽癌和下咽癌中有非常重要的地位,尽管如此,目前尚缺乏准确判断淋巴结转移(特别是显微性转移)的方法,因此,在选择治疗方案时,应结合各种与肿瘤转移的相关因素进行综合分析。本研究也发现,有7例患者的肿大淋巴结(甚至是肿大变硬、粘连的淋巴结)病检未发现转移,而对清扫物的连续切片发现微转移灶。原因尚不清楚,可能与局部淋巴结的免疫状况有关,即肿瘤抗原刺激淋巴结细胞淋巴(CNL)增殖,对肿瘤细胞产生杀伤作用,清除进入淋巴结的肿瘤细胞;同时,由于淋巴细胞的激活、增殖导致淋巴结肿大。相反,淋巴结未能增大而查见肿瘤转移,可能是淋巴结局部免疫反应差,