常用打结方法的选择

常用打结方法的选择

绷带是手术的最基本技术之一，主要包括绷带和结扎（血管、胆囊、淋巴管等）、固定连接（固定引流管、引流管等）和缝合连接。手术不论大小都不能不做许多重复的打结动作,学习手术技术正是从学打结、练打结开始的。由于打结的操作太习以为常,许多手术医生对打结不够重视,对各种手术结并没有一个全面的了解和认识,甚至每日都在重复着不规范的打结操作。手术打结操作是否正确、熟练程度如何等不仅体现了手术医生的基本素质,而且直接关系到手术的效果,甚至关系到病人的安危。1常用手术结的名称和特点常用手术结包括方结、外科结、三重结及多重结。1.1手术结的方式又称半结,是组成手术结的最基本单位。任何打结方法中,均有两种打单结的方式(如单手打结法中的“食指结”和“中指结”),简单分为“单结A”和“单结B”,任何手术结均由“单结A”和“单结B”不分前后交替排列组成。假如单由一种单结组成手术结,打出的结为错结(如假结)。1.2处方又称男结,由两道方向不同的单结(单结A和单结B)组成,是最基本的手术结。一般用于皮肤和皮下脂肪组织的缝合打结。1.3第一结均为第二道单结时第一结固结打第一道单结时线重复绕两次,摩擦面积增大,打第二道单结时第一道结不易松脱,故牢固可靠。一般用于大血管的结扎打结及张力较大组织的缝合打结。1.4a型肉毒结构设计为打完方结之后,再加一道第一个单结(单结A)而成,此结亦牢固可靠。一般用于结扎血管及皮肤、脂肪以外组织的缝合打结。缺点是遗留在组织内的线头略多于方结。1.5重结、六重结等三重以上的结统称为多重结(如:四重结、五重结、六重结等),由“单结A”和“单结B”不分前后反复交替排列组成。一般用于肠线、合成可吸收线、尼龙线等易滑脱线缝合时的打结。2不同结石方法打结方法分为单手打结法(one-handtying)、双手打结法(two-handtying)和器械打结法(instrumenttying)。每种打结方法均可用来打方结、外科结、三重结及多重结。不同情况下使用特定的打结方法,有利于更快更好地打出牢固可靠的手术结。2.1动作对于滑结的影响是最常用的一种打结法,主要由一只手牵线,另一只手来完成两种不同的打单结的动作(简称“示指结”和“中指结”),有方便、快捷的优点,但如不注意容易打成滑结。单手打结根据用来完成打结动作的手来分为左手打结和右手打结两种方法。在临床实际工作中,国内以右手打结较为普遍,西方国家又常常采用左手打结方法。2.2固定的动作回收两只手同时运动来完成两种不同的打单结的动作,此法动作较多,不够快捷,但打结动作较稳固,不易打成滑结,故牢固可靠。此方法多用于深部打结及张力较大或重要部位的打结。2.3缝合线缝合线过短或有不足借助持针器进行打结。器械打结法多用于结扎线(或缝合线)过短或为了节约用线或皮肤缝合等相对不重要部位的打结。另外,深部手术打结困难时(如腹腔镜手术)及显微手术时亦采用器械打结。3粘结工艺与优点虽然手术结种类不同、打结方法不同,但是它们有共同的基本规范和要求。打结的基本规范是:(1)交叉。是指打单结时两手需交叉(打结前后两手的位置调换);(2)交替。是指任何相邻的两个单结均是用不同方式打出的两个单结(“单结A”和“单结B”);(3)打结收紧时要保证三点(两手拉线用力点与结扎点)成一直线;(4)打结收紧时要保证两手用力均匀。打结的基本要求是:100%的正确、牢靠。无论用何种方法打结,第一个单结与第二个单结的打结方式都不能相同,否则就打成“假结”(又称十字结或女结),假结不牢靠,容易滑脱。打结时,即使两个相邻单结的形成方式不同,但如果用力不均匀或两手不交叉,亦可打成“滑结”。“滑结”是指打结时两手用力不均匀或拉紧方向不正确(未交叉),造成一段线被拉直,另一段线缠绕在拉直的线段上,剪线后线结极易滑脱。滑结极具隐蔽性,初学者虽主观上想打出正确的结,常常因技术不过关或手术时紧张而打成滑结。而假结是由两个相同方式形成的单结组成,这种错误应容易辨认和避免,但临床实际中这种不规范的操作屡见不鲜。因此,假结现象可能不仅仅是客观的技术问题,亦有手术医生是否遵守打结规范的主观问题。4手加工时手凝结长期以来,虽然各种手术技术、手术设备日新月异,但是常规手术的手打结方法并无太大的变化。随着腹腔镜等腔镜手术技术的不断临床应用,器械打结的内涵及外延有了较大进展,分体外打结和体内打结。4.1外部标记打结线两端均被拉出体外打结后重新放入体腔内的打结方法,这是由于腔镜外科在手术部位打结操作受限而发展出来的一种打结技术。4.1.1滑着推进,正着打紧在体外打结,先打一个可滑动的单结,然后用推结器滑着推进,待要收紧线结时摆正后再扎紧,然后以相反的方向重复打第二个单结、第三个单结可形成方结、外科结、三重结及多重结。简言之即“滑着推进,正着打紧”。此结操作相对简单,但比较繁琐。4.1.2缝针内固定或称渔夫结,从体外打结,在体内应用时用推结器推动收紧。具体打结方法为:将缝线通过套管放入体内,末端留在体外,缝针完成缝合后,将两线平行从套管中取出,然后打多重滑结,缝线一端缠绕主导线数圈后推紧,然后用推结器通过缝线主导线将结推至正确位置打紧。这种结的缺点是容易回滑。4.1.3腔镜体外凝结法由韩国骨科医生金承浩发明,因此主要用于半月板缝合、肩袖损伤等的关节腔镜下的打结。该结完成尚未拉紧之前形成一个“自锁圈”(lockingloop),拉紧线结时要用推结器一直保持主导线的张力,把结打到位后才能拉紧“自锁圈”则线结不会再回滑。该结打结方式独特,相当于一次完成了多了一个“自锁圈”的外科结,故非常牢固,且体积也不大非常适合应用于腔内手术的打结。见图1。腔镜体外打结方式还有很多如DUNCAN结、GIANT结和FIELD结等,各有各的特色。理想的线结应当是打结时摩擦力较小利于滑动,打好结后不易松脱同时线结不应太大。体外打结需要长线,因线的两端要拉出体外,这同时增加了组织意外撕裂和感染的机会,所以其不能完全满足腔镜外科医生缝合打结的需要。4.2内部连接体内打结是一种高度依赖于手术者操作技能的器械打结技术,其近似于开放手术的器械打结,但需要更强的注意力和更高的技巧。4.2.1体内进行药物治疗打结方法与开放手术中的传统器械打结法一样,操作在体内进行。但在腔镜手术中由于立体视觉变成了平面视觉,传统器械变成了长杆远距离操作器械等不利因素,导致此种打结法须经较长时间的训练方能应用自如。4.2.2同法嘴唇下持针器法此方法用持针器夹住一端线头在体内自身顺时针转绕2~3圈,另一器械从持针器夹线端取出此线头,持针器则去夹住另一线头,然后牵拉两线头收紧线结。同法逆时针再自身转绕2~3圈,即可打出牢固的手术结。Nouira把一个“夹线环”(Suturering)安装到了持针器的前端,用它可以在体外预先绕线(pre-looped)从而达到了简化步骤、节省时间的目的。4.2.3腔镜体内凝结法1998年王秋生报道用于腔镜体内打结的“中国结”打结方法。一端线尾留在体外,左手器械在距针尾3~5cm处抓线与持针器垂直夹针形成一个类似直角三角形的线袢。垂直夹针的持针器在线袢内顺时针或逆时针转绕2~3圈,然后交于左手器械即可。此种方法借助针和留在体外的线尾可在任何困难的情况下打出标准的方结或外科结。腔镜体内打结方法还有很多,总的操作规范是:(1)器械的移动最小;(2)器械不能交叉,以保证完整的手术视野;(3)打结收紧时要保证线头两端用力均匀。腔镜体内打结的难点不仅在于熟练掌握腔镜器械的运用,正确位置安放trocar