诊断学教学课件：意识障碍

意识障碍Disturbanceofconsciousness概念意识：

是指个体对外界环境、自身状况以及它们相互联系的确认，是CNS对内外环境刺激做出应答反应的能力，是机体对自身及周围环境的感知和理解能力。consciousness识意觉醒意识内容与睡眠呈周期性交替的清醒状态。感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动

等心理过程。概念意识障碍disturbanceofconsciousness

是指人对自身状态和外界环境的识别和觉察能力出现障碍。解剖基础发病机制意识障碍脑细胞代谢紊乱网状结构功能损害脑缺血缺氧等病因病因全身性疾病重度急性感染（败血症、肺炎、中毒性痢疾、颅内感染）病因全身性疾病内分泌与代谢障碍（甲状腺危象、甲减、尿毒症、肝性脑病、糖尿病、低血糖）病因循环障碍（重度休克、心律失常引起的阿斯综合征）全身性疾病病因药物与化学毒品中毒（安眠药、有机磷中毒、氰化物中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒等）全身性疾病病因全身性疾病物理因素（高温中暑、触电、日射病）病因颅脑疾病颅内占位脑炎、脑膜炎脑肿瘤、脑脓肿病因颅脑疾病脑出血脑梗死病因颅脑疾病癫痫病因颅脑疾病（脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内出血、颅骨骨折）意识障碍

昏睡

昏迷

觉醒改变

意识内容

嗜睡谵妄意识模糊中昏迷深昏迷浅昏迷以觉醒度改变为主的意识障碍比较嗜睡昏迷昏睡（somnolence）（stupor）（coma）程度唤醒应答最轻中度严重轻微刺激较强烈刺激任何刺激不能正确含糊答非所问不能临床表现1、以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡昏睡昏迷浅昏迷中昏迷深昏迷somnolencestuporcoma临床表现嗜睡：是病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。

注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒

进食，以保证营养。昏睡：是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。

注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。临床表现昏迷：

最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，任何

刺激均不能把患者唤醒。具体还可分为：

浅昏迷：无自主运动，对周围事物及声、光等刺

激全无反应，对疼痛刺激尚可以引起痛苦表情或

肢体的退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反

射、眼球运动、吞咽反射仍存在。

临床表现中昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激可出现防御反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球运动消失。深昏迷全身肌肉松弛，意识完全丧失，对各种刺激均无反应。眼球固定，各种深浅反射消失，瞳孔散大、血压异常、二便多失禁。不同程度昏迷比较昏迷程度疼痛刺激反应腱反射脑干反射生命体征浅有存在存在无变化中重刺激有减弱或消失迟钝轻度变化深无消失消失明显变化临床表现二、以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊注意力减退，定向力障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，思睡。对声光、疼痛等刺激能表现有目的的简单动作反应。较嗜睡为深的一种意识障碍。confusion临床表现二、以意识内容改变为主的意识障碍谵妄状态对客观环境的认知能力及反应能力均有下降，注意力涣散，定向力障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉，在恐怖性错幻觉的影响下，表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动攻击行为。（见于急性感染、急性酒精中毒、肝性脑病、中枢神经疾病）delirium意识内容改变的意识障碍比较意识状态注意力定向力言语睡眠错觉幻觉意识模糊减退障碍不连贯思睡无谵妄状态涣散障碍增多睡眠觉醒周期紊乱有临床表现三、以意识范围改变为主的意识障碍朦胧状态

意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范围，对狭窄范围内的各种刺激均能够感知，并做出相应反应，常有定向力障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。twiligtstate临床表现三、以意识范围改变为主的意识障碍漫游性自动症

是朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。ambulatoryautomatism临床表现四、特殊类型的意识障碍最低意识状态去大脑皮层状态植物状态脑死亡闭锁综合征Minimallyonsciousstatedecorticatedstatevegetativestate伴发热见于重症感染（先发热）脑出血、蛛网膜下腔出血

巴比妥中毒（后发热）意识障碍伴随症状伴呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制表现见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒等伴高血压见于高血压脑病脑血管意外尿毒症伴心动过缓见于颅内高压房室传导阻滞

吗啡中毒伴瞳孔改变瞳孔散大见于颠茄、氰化物、酒精中毒等及低血糖瞳孔缩小吗啡、巴比妥类、有机磷中毒等伴皮肤粘膜改变出血点、瘀斑、紫癜见于

严重感染和出血性疾病伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血伴偏瘫见于脑出血、脑梗死问诊要点1.起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度2.有无发热、头疼、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状3.有无急性感染性休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史有无服毒及毒物接触史病例分析脑血管病的意识障碍患者男性，53岁，主因“右肢无力2小时，伴意识不清1.5小时”就诊。患者2小时前活动中突发右侧肢体无力，数分钟后渐出现头疼，伴恶心呕吐数次胃内容物，持续无好转，1.5小时前出现意识不清，家属急送患者来我院就诊。既往高血压病史。查体：BP220/120mmHg，浅昏迷，颈抵抗(+)，双眼居中位，眼球运动检查不合作，双瞳孔圆，左直径4mm，光反应弱，右直径2.5mm，光反应存在，右鼻唇沟浅，右侧病理征(+)。病例分析代谢病的意识障碍患者女性，58岁，主因“被家人发现意识不清1小时”就诊。1小时前患者被家人发现呼之不应，立即送来我院就诊。既往糖尿病5年，平时服用优降糖治疗，近期因胃病进食减少。查体：BP140/