李振华教授治疗疾病的验案3则

李振华教授治疗疾病的验案3则

中医的治疗原则不仅注重疾病的异同，还注重疾病的不同。不同的疾病,在其发展过程中,由于出现了相同的病机,因而采用同一方法治疗,这就是中医异病同治的思想。异病可以同治,既不决定于病因,也不决定于病证,关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。例如久痢脱肛、子宫下垂、胃下垂等,属不同的病,但如果均表现为中气下陷证,就都可以用升提中气的方法治疗,常用代表方剂是补中益气汤。李振华教授,原河南中医学院院长,国家首批名老中医,2009年5月被国家两部一局评为国医大师。国医大师李振华从医60a余,从教50a余,是全国著名的中医学家、中医教育家。李老根据“脾胃为后天之本”及李东垣“善治病者唯在调理脾胃”的学说,着重于慢性脾胃病的诊治。李老提出“脾宜健,胃宜和,肝宜疏”的治疗原则,应用于临床上许多疑难杂病的治疗,如脂肪肝、胃病、冠心病、心悸、脏躁、慢性咽炎等不同的疾病,取得较好的疗效,充分体现了李老异病同治的学术思想。现将李老异病同治思想总结如下。1脾主运化,涉及胃、肾、注意事项脂肪肝是现代医学发现的疾病,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,包括酒精性脂肪肝(AFLD)和非酒精性脂肪肝(NAFLD)。李老认为:脂肪肝病位在肝,病机关键在脾。在临床实践中,他特别强调“脾胃为后天之本,气血生化之源”“脾旺四季不受邪”理论,指出脾的生理特点在于“运”,胃的生理特点在于“降”。脾胃同居中焦,经络相互表里,脾主升清,胃主降浊,具有消化食物、输运营养、代谢水液等功能。若脾胃升降失常,脾失健运,胃失和降,则胃脘胀痛、呃逆、腹胀、泄泻作矣;脏腑经脉失于滋养,则产生心悸、眩晕、体虚感冒、肝肾亏虚等。脾主运化的另外一个重要组成部分是运化水湿,即将水谷精微中多余的水分,及时转输至肺、肾,通过肺、肾的气化功能化为汗和尿排出体外。若脾的运化水湿功能减退,则产生湿、痰、饮等病理产物而致病,如水肿、痰饮、肥胖等。李老认为:脂肪肝病因多为饮食不节、久坐少动、精神压力、过度肥胖、过度劳累等。脾主运化,胃主收纳,“饮食自倍,肠胃乃伤”;“脾主肉”“久坐伤肉”;脾在志为思,“思伤脾”“劳则气耗”;脾主四肢,“人动则血归于四肢,人卧则血归于肝”。脾失健运,水反为湿,谷反为滞,水谷之精微化为痰饮,阻滞于肝,气机不畅,气滞血瘀,痰瘀互结而成脂肪肝。因此,健脾是关键,“脾为生痰之源”,脾健则痰消,气血通畅,脂肪肝可愈。且认为,现代医学治疗脂肪肝以改变不良生活方式、合理膳食,以及增加运动为先,均是着眼于健脾的原则。2肝郁气阴消气阴病机脏躁是临床较常见的一种疾病,多发于妇女,尤其是中年妇女在断经前后发病率较高或病情加重,西医学称更年期综合征。本病首见于《金匮要略》,在仲景之后,历代医家认识脏躁多以《金匮要略》原文为蓝本进行解释。在证治方面,始终未能真正超出甘麦大枣汤之范围;在病因病机方面,众说纷纭,至今难以定论。李老积多年临证经验,对本病病机提出了自己的见解,经数十年临床实践,收到了非常满意的效果。李老认为:肝郁脾虚是脏躁发病之本。从临床实践看,主要病机为肝脾失调,肝郁脾虚。病因多为饮食或思虑伤脾,脾失健运,湿浊内生,土壅木郁,肝失条达;或郁怒伤肝,肝郁气滞,横逆犯脾,木郁乘土。二者病因不同,其结果均可造成肝郁脾虚,气滞湿阻,化火成痰,痰火内盛,上扰心神;或痰浊随肝气上逆,干扰清窍,以致心神不宁,魂魄不安,发为脏躁。脾虚失运,痰湿中阻,升降失常,则纳差,胸闷气短,苔腻,舌体胖大;脾胃虚弱,气血生化乏源,机体失于濡养,则体倦乏力;肝郁化火,痰火扰心则烦躁易怒,坐卧不宁,急躁时易哭,甚则哭笑无常,或无故悲伤哭泣,多疑善虑,失眠恶梦,心惊恐惧;痰浊或湿浊随肝气上扰清窍,则头晕头沉;脾虚意不守舍则记忆力减退;肝郁不解,脾虚不复,痰火不时上扰,故脏躁不时发作,反复难愈。李师强调,本病的病机变化虽涉及心肝脾三脏,但病机演变的关键在肝脾两脏,故曰肝郁脾虚为脏躁发病之本。据李老临证体会,采用甘麦大枣汤治疗本病效果欠佳,故针对其病机演变,从治肝实脾入手,标本兼顾,以理气豁痰、清心透窍为法,在温胆汤和导痰汤基础上化裁演变,创制了清心豁痰汤。药物组成:白术10g,茯苓15g,橘红、半夏、香附、枳壳、小茴香、乌药、郁金、九节菖蒲、栀子各10g,莲子心5g,胆南星10g,甘草3g,琥珀3g。以上诸药磨成粉,分2次冲服。方中白术、茯苓健脾祛湿,以杜绝生痰之源;橘红、半夏、胆南星豁痰降逆;香附、郁金、小茴香、乌药疏肝理气,使气行湿行,郁解热散;郁金配九节菖蒲透窍和中;栀子、莲子心清心除烦;琥珀安神宁志,镇惊平肝;甘草调和诸药,臣使五脏。诸药合用,使肝气条达,脾运得健,痰火散除,心神安宁,则脏躁自平。3治瘀兼顾治瘀胸痹是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得平卧为主症的一种疾病。李老通过多年的研究发现,胸痹心痛的发生、发展、转归、治疗及预后,无不与脾胃功能密切相关。当今社会,随着人们生活水平的提高,膏粱厚味、肥甘冷饮在膳食结构中所占的比重不断增加。膏粱厚味不易消化且助湿生痰;过嗜寒凉冷饮,困遏脾阳,运化失健,湿浊内生。总之,脾胃一旦受损,一则气血津液生化乏源,心失所养,致心气不足运血无力,脉道迟滞不畅,故心悸不宁;迁延日久,损及心阳,阳虚则寒,寒性收引,气血凝滞,致心脉瘀阻,胸闷隐痛;二则脾胃损伤则纳化迟滞,湿聚热蕴,痰瘀互结,胸膺痹阻,疼痛乃发。由此可见,胸痹成于阳虚阴乘,而根于脾胃损伤也。一般说来,纯属正虚者病势较轻,湿邪蒙蔽者次之,痰浊痹阻者为重,痰瘀合邪者最危。瘀血内停并非胸痹之兆端,瘀血本不自生,必正虚邪犯,而后方成。治胸痹,化瘀固然重要,但更重要的是治病求本,防微杜渐。治瘀血形成之因,当化湿祛痰,治痰湿之成因,则应调理脾胃。活血祛瘀法是治疗胸痹的有效方法之一,但临床实践证实,不同患者的兼证,以及致瘀之因是不同的。因此,在治瘀的同时还应兼顾治瘀之因,方为正途。对于脾胃失调所致的胸痹,从调理脾胃入手是其根本法则;气虚不运者,健脾胃、补中气,中气盛则宗气自旺;血亏不荣者,调脾胃助运化,脾健运则营血自丰;湿蕴者,芳香化浊,湿去则胸阳自展;痰阻者,健脾化痰,痰消则血脉自通;阳虚有寒者,温中散寒,寒散则阳气自运,营血畅行;兼有瘀血者,可于上述各法中,佐以活血通络之品,并视瘀血之程度调整活血药物的多寡及用量。4梅核气病机,——痰气互结,聚而清郁张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》曰:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”最早描述了梅核气的症状。《赤水玄珠》立梅核气病名:“梅核气者,喉中介介如梗状,又曰痰结块在喉间,吐之不出,咽之不下是也。”从其症状表现,类似于西医的慢性咽炎、咽部神经官能症。此病目前发病率极高,妇女较为多见,特别是在教师、歌手等说话用嗓较多,或嗜食烟酒之人。患者常感咽喉中似有肉片、树叶、果核等异物堵塞,有时咽痛,每因情绪抑郁或冲动,食刺激性食物或言语过多时加重。李老认为:梅核气虽病位在咽喉部,但病机却涉及肝、脾胃、肺、肾等多脏。临床以肝脾失调、肝胃气逆、痰凝气滞最为多见,亦有肺胃蕴热和虚火上炎所致,脾虚肝郁是病之根本,痰气互结是病之关键。肝主疏泄,主一身之气,行津布液,以气机条达为顺,气滞则湿聚痰生;脾主运化,喜燥宜升,为生痰之源;胃主受纳,和降为顺;肺主宣降,为贮痰之器。若肝脾失调,脾失健运,痰湿内生,肝郁气滞,无形之气和有形之痰互结,影响肺之宣发,胃之和降,并随肺胃之气上逆,结于肺之门户,凝结不散,而久聚成核。李老认为:梅核气的病机主要是痰气互结,聚而成核,而脾胃为生痰之源,肝郁是气滞之由,所以治疗上总以疏肝健脾、理气化痰为主,使痰化气畅,积聚散而咽喉利。李老结合多年临床体会,在祖传经验的基础上总结出了经验方理气消梅汤,药物组成:旱半夏、厚朴、紫苏、陈皮、香附、木香、桔梗、白术、茯苓、牛蒡子、山豆根、射干、麦冬、甘草。通过适当加减化裁治疗梅核气,疗效卓著,病程在3～5a者,常10剂左右痊愈。本方是在仲景“半夏厚朴汤”的基础上化裁而来。方中白术补气健脾燥湿,茯苓淡渗利湿健脾,陈皮理气健脾,燥湿化痰。3者健脾、燥湿、利湿、理气并用,共助脾运化之职以绝生痰之源,化利停聚之痰湿以散其结。半夏燥湿化痰,消痞散结;厚朴行气又燥湿,《本草汇言》曰:“厚朴之温可以燥湿,辛可以清痰,苦可以下气也。”二者辛以散结,苦以降逆。紫苏辛香疏郁,利气开结,善治气郁气逆;木香行气止痛,健脾消食;香附行气解郁。3药疏肝解郁,理气行滞,调畅气机。桔梗开宣肺气,祛痰利咽,并引药上行达于病所。气郁痰凝日久,易于化火生热,故以牛蒡子、射干、山豆根清热解毒,利咽消肿,既能除蕴积咽喉之热毒,又可制约它药燥热之性。麦冬养阴润肺,益胃生津,润养咽喉又防辛燥药物伤阴。甘草益气补中,清热祛痰,调和药性。全方针对痰凝气滞的病机特点,扶正祛邪兼顾,理气化痰共施,寒温宣降并行,使脾健肝舒,痰化气畅,结散核消而咽喉利。5室性早主体之理法—心悸室性早搏(心悸)是临床上常见的心律失常,其发生人群相当广泛,包括正常健康人群和各种心脏病患者。室性早搏的临床表现有很大的差异,从无症状,轻微心慌不适,到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑矇,甚至猝死,且其临床症状与预后并无平行关系。在临床实际中,一部分人群尤以年轻女性多见,反复发作心慌不适,心电图或动态心电图提示频发室性早搏,但实验室检查无明确器质性心脏病,应用盐酸普罗帕酮或慢西律治疗,时好时坏,反复发作,给临床诊治带来一定困难。李老从心脾生理功能相关、病理影响的角度论述了室性早搏的发生机制,进而应用“心脾同治”法治疗室性早搏,不但能够较好的改善这部分患者的症状,且能明显减少室性早搏的发生,避免反复发作,取得较好疗效。若年老体虚,久病不愈;或情志不畅,肝气郁结;或饮食不节,过食生冷,均可损伤脾胃。脾胃虚弱,一方面运化水谷精微之功能失常,气血生化乏源,造成心之气阴亏耗。阴血不足,心神失养;心气不足,血脉不畅;阴虚则火旺,火扰心神,心神不宁,则心主血脉的功能失常,出现结、代之脉象。正如《医学探骊·卷五》曰:“脾气少为虚衰则悸,脾为脏腑之统宇,其他脏腑有病,脾能运气运血而保护之,而脾一旦空虚,其他脏腑则不能运气运血来保护脾脏,故凡有心跳之症者,往往历久不愈……其气复元,其悸自无。”另一方面,脾运化水湿的功能失常,津液不归正化,聚湿生痰,痰湿阻滞,心脉不畅,而出现结代脉。《血证论·怔忡》日:“心中有痰者,痰入心中,阻其心气,是以心跳不安。”痰湿同时又可阻滞气机,从而加重气滞,导致气滞血瘀。此外,心气不足,推动无力,血行不畅,亦可造成气虚血瘀。瘀血阻滞,血行不畅,心失所养,而见结代脉,正如叶天士所说:“久病在络,气血皆窒。”可见,心脏跳动节律的正常,依赖脾脏运化功能的正常,室性早搏的发生固然表现在心,但与脾胃功能失调密切相关。因此,治疗上应健脾益气补其本,化