神经内科管理手册P

神经内科治理手册13前 言为加强科室治理，编辑《神经内科治理手册》 ,本治理手册包括神经内科工作制度、岗位职责、质量与安全治理、日常工作流程、医院感染治理诊疗标准与指南以及医院文件规定等,工作任务清楚、职能职责明确、流程治理精细、诊疗技术标准,促进科室治理标准化、制度化标准化程序化,保证科室各项工作安全有效运行治理手册具有有用性、可操作性,对神经内科工作具有指导意义,在工作中将不断完善与修订,持续改进医疗质量。725主编:彭晓兰副主编:黄晓明陈 琳编 者：陈湘军何一伟 胡颖阳利霞肖旺 邱硕 左舟主 审：何文明

神经内科２０１目 录第一章 神经内科治理制................................... .１一、神经内科工作制度．..．．..．........．.....．.........．......．.．....．...．.．2二神经内科科研教学治理制..........．..... ．..3三神经内科设备治理制...................．.....．..... 4四神经内科学科建设制.......................．.....． 5五神经内科安康教育制............................ 6７．．.8(一〕首诊负责制....．.．．.....．.....．.....．..........．.．..．..． 89-１0１3-14

三值班与交接班制．............．..........． ..11四查对制.......．.........．......．..．....... 12．．六疑难病例争论制．.................... 15〔七．．．.16１７〔)危急值报告制...............................．. 1８十死亡病例争论制.......．.........................．. ．１9十一抗菌药物分级治理制度...．......．.......． ..２０〔十二)技术工程准入制度...．.....．.．.．.....．.．.....．..．.．.．...．...21十三临床用血核查制.......．............． ..22(十四病历书写标准及治理制度................．..．.............．.23-２4(十五医患沟通制度.．．....．............ ...25．．.26２7－28十患者入出院治理制度.．.......．....．............ 29十一处方制...................................... 30十二医嘱制度.......．...............．....．.... 31-32３3．．．．.3４十五、电子病历应用治理标准〔试行〕其次章．．.....３5\l“_TOC_250004“一神经内科科主任职.．...．........... 36\l“_TOC_250003“二神经内科主诊医师职.．...．....．............... 37３８四神经内科主治医师职..............．.............． 39\l“_TOC_250002“五神经内科总住院医师职.............．.................. 40\l“_TOC_250001“六神经内科住院医师职................．.．........... 41\l“_TOC_250000“七神经内科实习医师职......................．....． 42．．.4３九神经内科科教秘书职.............................. ...44十神经内科主班医师职4５十一神经内科晚夜班值班医师职责...．................... 4６．．．.4７８十四神经内科副护士长任职资格与岗位职.................. 49５0．51十七、神经内科护师任职资格与岗位职责.．......．．....．． .．2十八神经内科病区护士任职资格与岗位职.........．............ 53十九神经内科实习护士职............．..．....．.. ５4二十神经内科护士主班工作职责.................. ..．.55二十一神经内科护士A班工作职５６－５８二十二神经内科护士Ｐ班工作职....．......... .．5９二十三神经内科护士N班工作职...........．... ....．.60.61第三章 神经内科质量与安全治理.．..．62一质量与安全治理小组成员组...．................. 63二质量与安全治理小组工作制..．...................... 64三质量与安全治理小组职责..........．.............. .６5四质量与安全治理小组培训打算..．.................．． 66．.67-7０．．．7１七医疗安全与患者安全治理...........．............. 72-74．７5九患者十大安全目标........．..．．．................. ．.７６十医疗安不大事报告制度....... .77-78〔63号..．７９十二医疗纠纷处理规定(长医附一【２0１６4号).． ８0-8３34号．８４十四、神经内科医疗安全责任书、神经内科主任医疗安全责任状第四章 8５８6二患者出院工作流..................... ．.87三患者外出检查工作流程...........．..........．.. 8８四、电子医嘱处理流程.．.......．.．....．........．.....．...．....．.． ．89五口头医嘱处理流....................．......... 90．．．.．91七ＩCU患者转入转出工作流....．............ 9２第五章神经内科应急预案与处理流程．.........．.．.．..．..........． ．..9３．４-95．..．...９6三输液反响防范与应急处...................... 97四输血反响防范与应急处.....．...........． 98五用药错误防范与应急处........．.......．.......... 9９六导管脱落防范与应急处理...．........................ 10０七、跌倒防范与应急处理......．.......．.．..............．..．．．..．.．.．..．.101．．0２１03

．．．十窒息防范与应急处........．....... ．１0４十一、患者防范与应急处理．.....．.......．..．..．..． 105－１０７１08十四、停水、停电防范与处理．...........．....．...．．.....．...． 109-110十五、足下垂应急预案与处理流程十六、患者突发精神病症(躁动〕应急预案与处理流程十七、糖尿病患者发生低血糖应急预案与处理流程十八、信息系统故障应急处置预案十九、医疗设备故障应急预案第六章神经内科医院感染治理一、院感治理小组成员、职责二、医院感染治理工作制度三、院感治理小组职责四、院感把握兼职人员职责五、医务人员〔医生、护士〕在院感治理中应履行的职责第七章 神经内科诊疗标准一、神经内科技术操作标准(一)腰椎穿刺术操作标准〔二〕GＣS〔三〕NIHSS(四)日常生活力气Ｂarthel(五〕中国AＢCD2〔ＴIA(六)简易智能精神状态检查量表〔MMSE〕(七)侧脑室穿刺引流术标准操作规程(八〕高血压脑出血颅内血肿微创去除术标准操作规程二、神经内科疾病诊疗常规与指南〔一〕2023〔二〕中国脑出血诊治指南〔２014〕〔三〕中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2０14(四〕中国急性缺血性脑卒中诊疗指南(五〕中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入指南(六〕中国脑卒中血糖治理指导标准〔七)2023〔八)多发性硬化诊断和治疗中国专家共识〔九〕中国帕金森病治疗指南(第三版〕(十〕中国发作性睡病诊断和治疗指南三、神经内科急危重症抢救流程(一)急性缺血性脑卒中救治流程〔二〕脑出血急性期抢救流程(三)颅内高压急救流程(四)脑疝抢救流程〔五〕呼吸、心跳骤停抢救流程〔六〕急性左心衰抢救流程〔七〕窒息抢救流程(八〕昏迷抢救流程(九)急性呼衰抢救流程四、神经内科常见护理常规(一〕神经内科疾病一般护理常规〔二〕癫痫护理常规〔三〕脑梗死护理常规(四)脑出血护理常规〔五〕蛛网膜下腔出血护理常规〔六)后循环缺血护理常规(七)面神经炎护理常规(八〕中枢神经系统感染疾病护理常规〔九)腰椎穿刺术脑脊液置换术护理常规(十〕数字减影脑血管造影〔ＤSＡ〕护理常规〔十一〕重症监护室一般护理常规(十二〕气管切开护理常规〔十三)气管插管护理常规〔十四〕昏迷护理常规(十五)脑疝护理常规〔十六)多重耐药菌感染护理常规(十七)心肺复苏根本生命支持护理常规〔十八〕有创呼吸机使用护理常规(十九〕神经内科压疮诊疗与护理标准五、神经内科常用仪器设备操作规程(一〕输液泵的使用(二)注射泵的使用〔三)心电图机的使用(四〕心电监护仪的使用(五)遥测心电监护仪的使用(六)振动排痰机的使用(七)除颤仪的使用(八〕有创呼吸机的使用(九〕亚低温治疗仪的使用〔十〕的使用(十一)脑循环治疗仪的使用第八章 其它(医院文件、规定等〕第一章神经内科治理制度8一、神经内科工作制度一、临床科室是医院医疗临床工作的核心和主体，是医院治理的院理念，谨记“厚德、博学、储能、求真”的校训,坚持“纵生为念，厚德载医”的效劳宗旨，坚持“一切以病人为中心，一切以病人利益院的公益本质。法权益、实现医疗质量与安全治理的持续改进作为工作重点。三、在医院的领导下,严格科室医疗业务和行政治理,依据相关法律法规、规章制度和各级各类人员岗位职责,结合科室和专业特点,制定或修订具备科室、专业特色的规章制度和各级人员岗位职责，制定不紊的开展各项工作,不断提高学(专)科水平。实现医疗质量与安全工作的持续改进。风教育和监管,将医务人员从业标准纳人相关规章制度和岗位职责中，杜绝利用工作和身份之便谋取不正值利益的大事。926具有本科室特色的人员培育打算,应当对人员的学术科研、专业技术、标准、可持续的人员梯队。七、临床科室必需对患者门〔负责，针对诊疗环节流程进展质量把握体系治理，保障为患者供给连续性诊疗效劳。八、临床科室有责任和义务，参与担当并完成突发(公卫)大事、重大医疗保健、基层医疗机构的对口支援、技术指导和帮扶基层卫生技术人员等指令性医疗任务。九、在院长和主管院长的领导下，临床科室应严格听从医疗业务与行政主管部门的治理、指导和指令。核方法、考核标准、奖惩规定，并予以实施。十一、明确临床科室主任为科室医疗业务和行政治理工作的第一责任人,对科室各项工作与持续改进全面负责。二、神经内科科研教学治理制度一、严格遵守医院制度的科研教学治理各项制度。以上课题。业务水平。健全教学制度，制定教学打算，包括每两周一次的教学查房，每周一次的教学病历或疑难病例争论,每月两次的专题讲座及业务学习,每两周一次的大讲课，每两周一次的实习生反响讲课,出科考试,考核等。度，并检查落实,定期召开教学会议，对教学进展小结讲课,不断提高教学质量。床临床实践操作水平。PPＴ的预备工作,交教务处审检后才能进展授课。他教学活动。期间的请假制度。十二、按时完成实习生的出科考核及鉴定。三、神经内科设备治理制度士长组成。应全权负责。事项,假设消灭特别应准时通知资产处修理。四、严禁非工作人员操场仪器。行。安全隐患。备准时申请报废。四、神经内科学科建设制度者要求为依据，选择和确定学科方向。断学习本专业和亚专业的学问、技术，不断提高自身水平和素养。的目标。碍性疾病等方面的学科争论方向。五、神经内科安康教育制度一、护理人员必需对住院患者及门诊就诊患者进展一般卫生学问宣教及疾病安康教育。〔板报、宣传栏、微信、安康教育处方)、视听教材〔多媒体、幻灯、投影、录像、播送)、展览〔模型、图片、实物〕等,依据具体状况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。院指导。具体是：医院规章制度、病区设施使用方法、一般卫生学问、专科疾病学问、药物学问、饮食学问、手术前后学问、检查学问、出院指导等。其安康教育内容应依据患者疾病的不同阶段、实际状况进行相应的宣教,将安康教育融人到临床护理工作中。四、门诊患者安康教育主要内容包括：(一)一般指导(疗养环境、心理调适、体能熬炼、饮食养分等。(二〕保健学问〔心脑血管疾病预防保健等)。〔三)常见病、多发病的防治学问。(四〕常用卒中、癫痫等急救学问。〔五〕专科诊疗指导〔相关主题。依据安康教育对象需要及承受力气制定适宜的打算;宣传记录相关内容并存档。六、神经内科出院患者随访制度一、建立出院病人出院信息登记档案,内容应包括:姓名、年龄、单位、住址、联系、门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断等根本期的主管医师负责填写。二、随访主要由科主任、护士长、经治医生所在的治疗小组、责任护士完成，随访时间与出院记录中的出院医嘱时间全都。首次随访时间要求出院后一周内完成,原则上由负责患者治疗组的副主任医师具体实施。随访第一责任人为主管医师。90四、随访形式近期可以承受书面随访、随访、书信、家访等恢复状况，指导病人如何用药,如何康复，何时回院复诊,病情变化后的处置意见等专业技术性指导及日常活动中的留意事项，为患者所在社区保健医生供给治疗建议等。大，病情简洁和危重病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病康复期的病人出院后随疾病病情变化定期随访。七、科主任应对住院医师的分管出院病人随访状况每月至少检查一次。对没有按要求进展随访的医务人员应进展催促。并对患者及家属提出的问题及合理化建议进展整理分析,为院领导决策供给依据。八、各临床科室每月底要将本月随访状况以月报的形式上报相关部门,同时要把在随访中获得的合理化建议及意见一并汇总上报。问题提出整改意见做好持续改进工作并形成书面材料上报院领导。七、医疗核心制度〔一〕首诊负责制度〔附：首问负责制)一、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。二、首诊医师必需具体询问病史，进展体格检查、必要的关心见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，准时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应在患者床旁向接班医师面对面交班，把患者的病情及需留意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。同时必需请示主治医师以上人员亲自观看病情。如不是所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。全部症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应伴随或安排医务人员伴随报，安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、打算患者收住科室等医疗行为的打算权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。六、急诊首诊医师如遇“三无”患者时,应乐观赐予抢救,并向〔正常上班时间〔非正常上班时间)请示汇报。附:首问负责制度１.首问责任是指第一位承受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责具体急躁解答，或介绍到相关部门或教育到相关地点。2.首问责任制度形式包括：面对面答复询问、答复询问、受理来信来访。关地点。４.具体要求：(１)属于本人职责范围内的问题，要马上赐予答复；(２)属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的,需马上请示本部门领导，按领导指示答复;〔3〕不属于本部门、本人职责范围内的问题,不得推诿,要乐观将提问者指引到相关部门,直到有人接待;(4)对于来信来访或其他不能马上答复的问题,确定要记录首次接待时间,并按医院有关规定按时答复。七、医疗核心制度〔二)分级护理制度体状况和生活自理力气，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理力气为依据，并依据患者的状况变化进展动态调整。三、临床护士依据患者的护理级别和医师制订的诊疗打算，为患者供给标准护理技术和常规疾病护理效劳。四、护士实施的护理工作亲热观看患者的生命体征和病情变化。确定实施治疗、用药和护理措施,并观看、了解患者的反响。依据患者病情和生活自理力气供给照看和帮助。４．供给康复和安康指导。五、分级护理原则(一〕特级护理：1．病情依据:〔1〕病情危重,随时发生病情变化需要进展抢救的患者。(２〕重症监护患者。(3)各种简洁或者大手术后的患者。(４)严峻外伤和大面积烧伤的患者。(5)使用呼吸机关心呼吸,需要严密监护病情的患者。〔6)(CＲ的患者。〔7〕其他有生命危急，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要求：〔１)严密观看病情变化和生命体征,监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心跳等。〔2)依据医嘱，正确实施治疗、用药。(3〕准确测量２4〔4)施安全措施。(5〕保持患者的舒适和功能体位。(６)实施床旁交接班。(二〕一级护理:1.病情依据:〔1)病情趋向稳定的重症患者。〔2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。(3)生活完全不能自理的患者且病情不稳定的患者。〔4)生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要求:(１)每小时巡察患者,观看患者病情变化。(2〕依据患者病情,测量生命体征。〔3)依据医嘱，正确实施治疗、用药措施。〔４〕正确实施口腔护理、压疮预防和气道护理、管路护理等，实施安全措施。对患者供给适宜的照看和康复、安康指导。(三〕二级护理：病情依据：〔1)病情稳定，仍需卧床的患者。(2〕生活局部自理的患者。行动不便的老年患者。2.护理要求:(1〕2(2〕依据患者病情,测量患者生命体征。依据医嘱，正确实施治疗、用药。依据患者身体状况,实施护理措施和安全措施。〔５〕对患者供给适宜的照看和康复、安康指导。(四)三级护理:1．病情依据：〔1〕生活完全自理,病情稳定的患者。〔2〕生活完全自理，处于康复期的患者。2.护理要求:4(２〕依据患者病情,测量患者生命体征。(３)依据医嘱,正确实施治疗、用药。〔4〕对患者供给适宜的照看和康复、安康指导。七、医疗核心制度〔三〕医师值班和交接班制度一、24二、各科室原则上应由住院医师任一线值班，主治医师或副主任医师任二线值班,副主任医师或主任医师可参与三线值班，负责指导一、二线医师工作。值班医师由本人和科室提出申请，报医务部批预备案后，方可单独值班。争论生、进修医师及未取得执业医师资格证书和执业证书的本院医生一律不能单独值班，应在上级医师指导下进展医疗工作。三、值班医师应按时到岗，承受各级医师交待的医疗工作。值班医师下班前应将需要交班的患者病情及处理事项记入交班本，并与上交班。各科室建立交班本将值班状况记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理状况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班本。上班值班医师应按时接班,听取值班医师关于值班状况的介绍，承受值班医师交办的医疗工作。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时状况的处理，并作好急、危、重患者病情观看及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应准时请示二线值班医师，二线值班医师应准时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经上级医师协同处理的特别问题时，上级医师必需或医务部。五、一线值班医师不得擅自离开工作岗位，夜间必需在值班室留宿，值班医师接班后必需全面巡察病房，并应在值班时间内加强病房班医师在得到护士有关患者病情变化的报告后,夏天应在三分钟之内,冬天应五分钟内到达患者床旁进展诊治。六、一线值班医师如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联系方法经科主任批准并交待工作前方可调换值班医师。二线值班医师可住家1５分内赶到医院组织诊治,三线班30七、每日晨会,值班医师应将重点患者状况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者状况及尚待处理的问题。八、值班医师应认真填写医师交接班登记本，医务部负责定期考核。七、医疗核心制度〔四〕查对制度一、开具医嘱、处方或进展治疗时，应当查对患者姓名、性别、〔二、执行医嘱时要进展“三查七对”:摆药后查;服药、注射、处浓度、时间、用法、有效期。号，如不符合要求,不得使用。四、给药前，留意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;赐予多种药物时,要留意配伍禁忌。五、输血前,需经两人查对,无误后，方可输入;输血时须留意观看,保证安全。七、医疗核心制度(五)三级医师查房制度师的诊疗工作负责。疗文件书写、质量治理等方面。指导意见,上级医师有责任查询下级医师的工作,形成一个完整的诊疗体系。执行上级医师的打算，事后再与上级医师进展学术探讨。48324状况随时要求上级医师查房,上级医师不得推诿。六、全部参与查房人员必需衣帽干净、佩戴胸卡，态度严峻认真。上级医师站在病床右侧，住院医师携病历站在上级医师后面或侧面，其他医师按病历、医疗影像、各关心检查报告及查房用具等,必要时请患者家属离开。公室进展争论。十、科主任、主任医师(副主任医师〕查房制度每周查房至少两次,对危重疑难病人视状况增加查房次数，对一般病情的医师、护士长等均应参与。〔副主任医师〕主要解决疑难、危重病例的诊断治疗法，主持全科会诊。抽查病历、医嘱、护理记录，觉察缺陷、订正错误、指导实施,不断提高医疗水平。４.利用典型、特别病例,进展教学查房,提高教学水平。,提高治理水平。十一、主治医师查房制度1实习医师、责任护士参与。案、手术方案、检查措施。喊随到,提出有效的切实可行的处理措施，必要时进展晚查房。重点检查与争论，查明缘由。任医师查房。系统讲解,提凹凸级医师的业务水平。、检查病历及各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行状况,治疗效果,觉察问题应准时订正。特别药品处方及病历首页并签字。病人转院时必需报医务部〔非正常上班报总值班),并请示值班院领导。面意见,帮助护士长搞好病房治理。十二、住院医师查房制度向主管上级医师请示汇报病情，同时与值班医师交接班。2、有危重、疑难、特别病例和入院病例应准时向上级医师汇报。方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。作要点、手术步骤、分析各项关心检查结果的临床意义。主动征求病员对医疗、护理和治理方面的意见。告病历,病情变化等并提出自己对诊疗意见和主要请上级解答的疑难问题。并具体、准确记录上级医师对诊疗的指导意见,准时执行。记录。十四、科室大查房制度1、主持人:科主任或科主任指定负责人。３、参与人员:应为全科医师、护士长、责任护士。４、大查房内容:对全科病例进展巡查，以疑难、危重病例为主;(２)抽查医嘱、病历、护理质量;(３)利用典型、特别病历、进展教学查房；方法或建议;5、相关问题说明：(2)实习、进修医师必需参与科室大查房。(3〕主管医师负责汇报病历，预备关心检查结果、影像学资料等。七、医疗核心制度(六)疑难病例争论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织科内会诊争论。二、争论会由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参与，认真进展争论，尽早明确诊断,提出治疗方案。三、主管住院医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言预备。病历中并同时在疑难病例争论记录本中准时记录。记录内容包括：争论日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及争论目的、参与人员发言、争论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。五、科室每月至少要进展二次以上疑难病例争论。七、医疗核心制度〔七)会诊制度一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。到会诊通知后，应在1０分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进展全科会诊。会诊由科主任或副高及以上医师负责组织和召集。会诊时由住院医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。通过广泛争论，明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由住院医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的由上级医师审批,送交被邀请科室。应邀科室应在24介绍病情，听取会诊意见。会诊后要认真填写会诊记录。生大事、重大医疗纠纷或某些特别患者等应进展全院会诊。全院会诊由科主任提出，报医务部同意或由医务部指定并打算会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要由其通知有关科室人员按时参与。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医务部主任原则上应当参与并作总结归纳，摘要记入病程记录并执行会诊意见,如未能执行,需经科主任同意,并在病程记录中说明理由。卫生部《医师外出会诊治理暂行规定》等有关规定执行。七、医疗核心制度(八)危重患者抢救制度对于一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理。者或需跨科协同抢救的患者应准时报请医务部,以便组织有关科室共同进展抢救的责任,并视情节轻重赐予纪律处分。入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。院内其他相关科室应全力帮助。调整。凡擅离职守，无特别缘由未按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果,视情节轻重赐予严峻处理。六、危重抢救工作的主持者为：1、科(副〕主任或副主任医师、主任医师。、科〔副)主任或副主任医师、主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢任须准时协调高级职称医师参与抢救。全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者,应准时报告医务部。认定后用于抢救。遍,并与医师核对药品后执行，防止发生过失事故。人做好知情告知。器械用后应准时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进展终末消毒。的后勤工作。。七、医疗核心制度〔九)危急值报告制度疗,就可挽救患者生命,否则就有可能消灭严峻后果，失去最正确抢救时机。三、检验科工作人员觉察“危急值”状况时，检验者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常,操作是否正确；核查检验标本是否有错,检验工程质控、定试剂是否正常仪器传输是否有误在确认检验过程各环节无特别的状况下，需马上通知临床科室人“危急值结果。 试验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序,并在《检验危急值结果登记本》上具体记录(记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验工程、检验结果、复查结果、临床联系人、联系、联系时间(miｎ)、报告人、备注等工程)。病情。六、医务部应当定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结,重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。附:检验科危急值工程一览表2.Nａ≤1２0mｍol/L Na≥160ｍｍ2.PLT≤20＊10^9/L 或≥100０×１0^ol／L９/Ｌ3.Glu≤２．7mmoｌ/Ｌ或≥27.7８ｍ3. ＨGB< ６0ｇ／Lmoｌ/L4.APTT≤15ｓ或≥100s;Fbg浓４.Ca≤1.５ｍmoｌ/L或Cａ≥3.5m度< １.0g/L；PT≤9s或≥70s;TT>ｍｏl／L15０s5.患者首次检测消灭cTnI≥0．5μｇ/L５.ｐH≤７.2或≥7.6生化免疫组1.生化免疫组1.Ｋ≤2．5mmol/L 或≥6.2mmol/Ｌ临检及细胞学1.NEＵＴ#≤０.５＊10＾9/Ｌ６.Ｃrea ≥531mmｏl/Ｌ7.BUN≥30mmol/LｐO２≤55mmHｇ穿插配备不合微生物组１.血培育阳性2.脑脊液细菌涂片或培育阳性３. 脑脊液真菌涂片或墨汁染色阳性４. 脑脊液真菌培育阳性组织标本细菌涂片或培育阳性组织标本真菌涂片或培育阳性传染病１.临床标本抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培育阳性;2．粪便悬滴及血清制动试验阳性或霍乱弧菌培育阳性；３.HIV初筛检测阳性；4.发传染病,特别是呼吸道传染病(如H1Ｎ1流感〕检测阳性(十)死亡病例争论制度124报揭露出后１周内进展争论。二、死亡病例争论,由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必要时请医务部组织派人参与。三、死亡病例争论由主管住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡缘由初步分析及死亡初步诊断等。死亡争论内容包括诊断、治疗经过、死亡缘由、死亡诊断以及阅历教训。四、争论记录应具体记录在死亡争论专用记录本中，包括争论日死亡的缘由、诊断是否合理、治疗护理是否恰当准时、从中吸取哪些回忆性、借鉴性的总结分析和争论,原则一年进展≥2持,参与人员为医院医疗工作相关科室人员。七、医疗核心制度(十一)医院抗菌药物分级治理制度依据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响、当地经济依据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反响、当地经济使用三类进展分级治理。一、分级原则〔一)非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。〔二)限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较非限制药物使用。(三〕特别使用:不良反响明显,不宜任凭使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严峻后果的抗菌药物；上市的抗菌药物者；药品价格昂贵。二、分级治理〔一〕“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方〔医嘱〕。〔二〕“特别使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事治理委员会认定的专家会诊同意后,由具有高级专业技术职称的医师开具处方〔医嘱)。(三)临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，依据感染部位、严峻程度、致病菌种类以及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特别使用抗菌药物的选用应从严把握。(四〕紧急状况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物,但1七、医疗核心制度〔十二)技术工程准入制度为加强医疗技术治理,促进卫生科技进步，提高医疗效劳质量,保障人民身体安康，依据《医疗机构治理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际状况，特制定本医疗技术准入制度。本制度所指的技疗技术,且该技术、工程在本院首次应用。〔1〕第一类医疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗工程，具体是指在国内已开展且根本成熟或完全成熟的医疗技术。安全性、有效性精准,医疗机构通过常规治理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技〔２〕问题或者风险较高,卫生行政部门应当加以把握治理的医疗技术。限制度使用技术〔高难、高技术),指需要在限定范围和具备确定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术〔3)第三类医疗技术探究使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的技术,是指具有以下情形之一，需要卫生行政部门加以严格治理的医疗技术。a．涉及重大伦理问题；b.高风险；c.安全性、有效性尚需经标准的临床试验争论进一步验证；d.需要使用稀缺资源;e.卫生部规定的其他需要特别治理的医疗技术。二、各科室在开展技术、工程前应进展可行性论证。内容包相关设备；支持科室技术力气;实施风险评估及应对措施；患者来源；否同意开展上报医务部,由医疗专家委员会负责具体审批。三、开展的每一项技术、工程均应有相应的技术力气、设备与设施的支持，重点为该工程的风险评估和应对措施是否完全、充止此项技术;条件成熟重评估后，符合规定的,方可重开展。四、工程负责人应对开展技术开展过程中各个关键环节进展风险推想，定期上报“技术开展状况表工程成为常规工程全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民安康不相适应的技术。七、医疗核心制度(十三)临床用血核查制度为了加强临床用血治理,杜绝血液的铺张和滥用,严格把握输血适应症，科学合理地用血，特制订本制度:一、Hb>10０ｇ/Ｌ,HＣｔ＞３０％且无其他明显输血指征，不得输血。2023ＭLLTHbＳＡｇHＩＶ、抗HCＶ、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上试验室检查结果,或通知血库。五、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书20０0ＭL医务部审批，取得同意前方可用血，并留意合理用血。七、医疗核心制度〔十四)病历书写根本标准及治理制度一、病历书写标准医疗质量评定标准》二、治理制度科的病案需履行交接双方签字确认手续。病历。对有意违反或拒不执行规定者，由病案科报病案治理委员会，病案治理委部门依法追究其刑事责任。为保证病案资料装订的整齐标准,全院全部医疗文书纸张规格统一为纸大小。任何科室不得自行设计和使用型号、规格不一的纸张打印医疗文书。准时登记并通知有关人员补写或重写。师工作量,病案首页医师签名要保持字迹工整、清楚。６.医疗纠纷病历封存:历资料原则上封存病历复印件,原件交病案科。名、科室、入院日期、医患双方当事人的签字及日期。证医院工作整体协调全都。权供给此项效劳。48内归还，超期者按医院规定惩罚。如遗失病厉,将依据医院规定对其作出严峻处分。人作出罚款处理外，另视情节、性质对其作出严峻处分。〔即每周四整理上周病历〕,如未按时送达，按医院规定进展惩罚。居民死亡医学证明书要粘贴在住院病案首页封面的内侧面。如未按时送达，按医院规定进展惩罚。档案工作条例》有关规定处理。和有关责任人,将依法追究其责任。三、病案复印制度无权供给此项效劳。〔急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验、医学影像检查资料、特别检查(治疗)同意书、手术同意书、手术中未经许可的其它资料不予供给复印。定代理人、死亡患者近亲属或其法定代理人、保险机构、公安、司法机关。当申请人要求供给病历复印时，须依据《医疗机构病历治理规定》严格须加盖医务部公章。患者本人为申请人的，应当供给本人有效身份证明。证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。死亡患者近亲属法定代理人为申请人的,应当供给患者死亡证明，死证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。保险机构为申请人的,应当供给保险合同复印件,承办人员的有效身份证人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。法机关采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证及相关工作证。四、病案借阅制度[200２]19３号)文件规定,除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳监控人需病案借用。、再住院患者的病案借阅:由本院医师到病案科办理有关借阅手续,并在借7２小时内归还。8归还。３、医疗纠纷病案封存：由医务部负责借调和归还。案除经科主任签字同意外,还须报科研办审批,方可办理有关查阅手续;甲科使用1上月病案的质控查阅。6、上级有关部门检查:由接待的主管部门负责借用和归还。７、职称晋升所需病案借用:由申请人办理借出手续,按期归还。８、可能引发医疗纠纷的病案，须经所在科主任和病案科主任同意前方能查阅,查阅仅限在病案科。１０、凡属我院的进修医师,须凭进修医师证准时来病案科办理有关借阅手续。11、任何人员调离本院，须到病案科办理病历归还手续。七、医疗核心制度〔十五〕医患沟通制度医患沟通制度主要是为了敬重病人对疾病知情权及治疗方案选择权,有利于建立良好的医患关系，进一步促进医院更好地为病人效劳，确保医疗质量的安全,特制定本制度。一、在不违反保护性医疗制度的前提下，医务人员在诊疗过程中必需履行对患者的告知义务，并尽量做到“全面告知、准确告知、通俗告知”,落实各种告知、谈话、签字、登记等制度。入院时沟通:病房接诊医师在接收患者入院时,应依据疾病严峻程度院时,医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗状况医嘱及出院后留意事项以及是否认期随诊等内容。三、沟通的主要方式;医患告知制度实行多种形式进展沟通，有床边告知、办公室告知、书面告知等。认真、急躁、认真地听取病人沟通和反响。六个沟通方式:〔１〕预防为主的针对性沟通:在医疗活动过程中主动觉察可能消灭问题的苗头，并把这类患者和家属作为沟通的重点对象，依据其具体要求有针对性的进展沟通；(2〕交换对象沟通:在某医师与某位患者及家属沟通困难时〕集体沟通：对疑难危重患者、疑有潜在医疗纠纷隐患的患者,科主任应组织相关专家和主管医师一道集体与患者或家4〕先请示上级医师,然后按统一的意见进展沟通;对诊断尚不明确或疾病恶化时，在沟通前，医师之间、医护之间先争论。药品等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危急等;估量需要支付的费用;处于抢救状态下的危重病人，患者或其法定代理人要求终止治疗、出院、转院的；消灭医疗纠纷时的解决程序等。履行知情同意手续需书面签字方式。告知工作原则上急诊、C、Ｄ型病例需由主治医师以上的医师告知,A型病例一般由主管医师〔住院及以上职称的医师〕亲自完成,不得安排他人替代。五、诊疗工作中由患者本人或其监护人、法定代理人行使知情同关系的户籍资料等有关材料。医院只对患者本人或其法定代理人进展告知。八、患者知情同意及告知制度医院医疗效劳工作开展的实际状况，制订《长沙医学院附属第一医院患者知情同应向其法定代理人〔监护人〕或授权托付人履行告知义务。须患者或患者法定代理人或授权托付人予以签字确认。其中,必需履行书面告知并由患者或患者法定代理人(监护人〕或授权托付人签字确认手续的，包括以下情形:〔一)经批准在医院首次开展的技术、工程;性治疗工程;转院的;(四)人院、转科制定的诊疗方案或因病情需要诊疗方案发生变化的;手术中需临时转变手术方案的；临时打算实施手术中冷冻切片快速病理检查的;非预期重返手术、非打算再手术的；(六)涉及社会伦理、器官摘除的；〔七〕涉及各类有创操作的;(八)存在潜在医疗风险或安全隐患，且可能造成不良后果的。行者必需符合病例分型、手术〔有创操作〕分级治理等规定,即:B、C、D知，必需由主刀医师实施。书。〔同意权。患者授权托付时，应由患者本人和受托付人共同签署《授权托付书》;或授权托付人履行告知义务。九、患者病情评估治理制度省级卫生行政部门的有关规定,结合我院实际状况，制定本制度。一、治理组织设院、科二级治理组织，即:医务部，负责对科室患者病情评估进展监管与评价;科室医疗质量与安全治理小组,负责对科室内医务人员实施患者病情评估活动进展监管与评价。二、治理要素的检查；(二〕对医疗效劳环节和全过程质量进展监管和把握;对科室患者安全目标(附件１)的落实进展监管与督导。三、治理要求(一〕评估责任主体：在我院注册的执业医师。评估环节与目的：对全部住院患者诊疗过程的环节要素进展评估，以保障患者生命安全和安康权益，重点环节为:1.入院前与出院后评估〔1)入院前:病情评估→明确入院指征出院后:出院随访评估→决策追踪方法和诊疗变更(定期随诊、召回等〕２.入院后与出院前评估入院后：病史、根本状况、体格检查、关心检查、病情轻重缓急判定评估→制定个体化针对性诊疗方案3.转科前与转科后评估(1〕转科前：人院后至转科前诊疗过程、病情转归—转科指征转科后：人院后至转科前诊疗过程、病情转归、转科目的、重履行手术前与手术后评估预备状况〔含知情告知状况〕等。(是否有非打算/〕手术指征或可能〕等。麻醉前与麻醉后评估醉风险、利弊评估和应急处置措施或预案、术前麻醉预备状况〔含对高风险、开展手术的麻醉方法的麻醉前争论〕等。24６．抢救前与抢救后评估〔一抢救后：病情评估、生命体征变化评估、养分状况评估、临床诊断与后续处置方案评估、病情转归及风险评估等。1,ICＵ1５分钟完成,特别状况除外。2.13.患者进人重症监护病房〔ICU)后应马上进展评估，并在１5诊疗活动。〔五)评估治理:１.医师对接诊的每位患者都应进展病情评估,应重点加强手术前、麻醉前、出院前评估。不具备住院诊疗指征的、门诊观看治疗即可到达良好收效的患者收住院治疗。面临的风险，记录于门诊病历中，并取得患者签字确认。养分状况等做效的诊疗方案并准时告知患者或法定代理人(监护人、授权托付人。、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能确定的,应准时与患〔监护人要的知情告知。、麻醉科、手术室实行患者病情评估制度,对临床手术科室的患者进展风险、术前争论中予以评估,准时调整诊疗方案。患者相关状况予以逐项评估。随机评估两种形式,准时调整治疗方案。精神心理辅导的患者进展必要的登记和记录。十、患者入、出院治理制度—、入院治理制度〔一)患者须持门诊或急诊医师签发的入院证明手续，并经卫生处置前方可进入病室(无卫生处置者由病室当值者处置)(二〕病室护士接到患者人院通知后,不得以任何理由予以推诿,应准时预备床位及用物,填写好病历表格及入院登记本片及患者信息牌。(三)对急诊手术或危重病人须马上做好抢救相关预备。(四)患者人室后，责任护士应具体介绍病室环境与有关制度、患法权利与义务,了解病情及其心理状态、生活习惯等，准时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重，并做好评估和记录。〔五通知主管医师准时诊查患者,进展病情评估,履行知情告知,并做出准时处理。二、出院治理制度〔一)患者出院由主管医师依据病情开具出院医嘱期预先通知患者及其法定代理人(监护人)或授权托付人。〔二)患者住院期间余下的专用药应由科室退回药房并办理退费〔三认真认真地做好出院指导并征求患者对医院的意见,患者出包括在生活和工作中的留意事项等。〔四〕科室应建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并着重落实。(五按出院病历排列挨次整理病历,填写出院登记本,按病案治理相关规定按时送达病案室。〔六〕注销各种卡片，做好床单位的终末料理和消毒工作。〔七〕对于病情不允许出院的患者或家属自动要求出院者，医护医院在征得家属与单位同意后送回。十一、处方制度任同意，经医务科审核批准，医务科登记备案，将本人之签字或印模留样于药剂科。发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。三、有关毒、麻、限剧药处方及处方权遵照毒、麻、限、剧药治理制度的规定及国家有关治理麻醉药品的规定办理。57医师不得为本人及其家属开处方。月、日、科别，病员姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数诊断。六、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写,字迹要清楚不得涂改。如有涂改医师必需在涂改处签字应在左上角盖“急”字图章或特地急诊处方。七、药品及制剂名称承受通用名，使用剂量应以中国药典及卫生部省、市、区卫生厅局颁发的药品标准为准。如医疗需要必需超过剂量时医师在剂量旁重加签字方可调配。毫克、毫升等国际单位为准。计算片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位。注射剂以支、瓶为单位并注明含量。九、一般处方保存一年,到期登记后由院长或副院长批准销毁。十、对违反规定乱开处方、滥用药品的状况，药剂科有权拒绝调配,情节严峻应报告院长、业务副院长或医务科检查处理。十一、药剂师应定期对各科室的具有处方权的医师开具的处方开监视医师科学用药合理用药并赐予用药指导。十二、本制度所指的处方含意包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。十二、医嘱治理制度一、对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进展标准，以确保医疗质量和医疗安全。经医务科核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。三、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的全部医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括四、入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的10后挨次要符合诊疗打算的要求。下达医嘱的时间要准确到分钟。六、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用挨次、输液速度以及用药途径。七、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。八、医生下达检验医嘱后,全部检验标本采集前由护士贴上标签,相互沟通核实并记录。〔要在申请单中注明有价值的病史、病症、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员依据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的缘由、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。十一、临时医嘱的书写挨次:一般先写三大常规等诊断性医嘱,然后再写用药、处置等治疗性医嘱。十二、病人出院时必需开具出院医嘱,包括出院带药。十三、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必需向当班护士做特别交待。护士应准时查对、执行医嘱。向开出医嘱医生查询确认,如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。十五、如本班护士未能执行的医嘱，必需向下一班护士交班并在护士交班本上注明。十六、护士在抢救病人生命的状况下，应依据心肺脑复苏抢救程序等标准对病人先进展紧急处置,并准时报告医生。头医嘱，其中在某些特别状况下，当医生不能够马上到达现场而又需要马上处理时可以执行医嘱。平诊状况不允许使用口头医嘱或医嘱。护士在执行口头或医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容,经开医嘱医生确认及双人核查无误前方可执行6的医生补开医嘱内容。时,必需在长期医嘱中注明“术后医嘱”,术后医嘱开出后，术前医嘱自动停顿。下，可以取消该医嘱。已执行的临时医嘱不能取消。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则依据长期医嘱的停顿进展操作。二十、由两种以上的药物组成的一组医嘱，假设需要停顿或取消允许只取消或停顿其中的某一药物。析，以便总结阅历,不断提高医疗质量。十三、转院、转科制度一、转往外院凡因我院技术或设备条件限制,需转至外院诊治的患者,在病情允许转送的前提下，经科主任批准同意前方可转院。２.转出科室应正确评估病人在转送途中的风险记载。做好与病人或家属〔监护人〕的谈话告知和签字工作。经治医师应供给书面的该病人住院期间的病历摘要随病人转去。如估量病人在转院途中有可能加重病情或死亡者,应留院抢救治疗,待病情稳定或危急过后再行转院。3.并由患者本人或家属在病程记录中写明“要求出院”或“自动出院”字样并签名。经治医师应书面供给当病人住院期间的病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决,按自动出院处理。二、转入我院外院通过会诊要求转入我院的病人,会诊医师应对病人状况进展诊医师同时应对转送途中的风险进展评估，如估量病人在转院途中有可能加重病情或死亡者，应待病情稳定或危急过后再行转院。室科主任同意并落实床位,经批准前方可转入。转出医院的医师联系,以更多的了解病人诊疗信息。三、转科1．凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意,联系好床位后才能转科。患者转科前转出科室经治医师应下达转科医嘱，完成转科记录。转出科室需派人陪送到转入科，并做好交接工作。如系危重症患者,转入科室应按急诊要求尽快解决床位过程中有导致生命危急者，应待患者病情稳定后，由转出科室医护人科室应准时诊治或抢救,并按时完成接班记录。转入科室应依据入院患者接收,准时开出转科医嘱,书写接科记录。十四、主诊医师负责制制度一、在科主任领导下，由主诊医师负责的医疗小组为病人供给全一、在科主任领导下，由主诊医师负责的医疗小组为病人供给全方案都要由具备注册执业医师资格的人员〔副主任医师-主治医师-住院医师〕组成的医疗小组进展争论确认。主任医师担当,带着由假设干名下级医师组成的医疗小组,对其所治理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。审核住院病历的内涵质量,对各项重要记录的内容须签字认可。化时应随时介绍病情，下级医师应具体记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。六、主诊医师必需亲自参与所管病人的病例争论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。七、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量〔医疗文书质量、医疗缺陷、效劳质量、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来标准医疗小组的医疗行为。十五、电子病历应用治理标准第一章总则〔含中医电子病历,下同,,依据《中华人民共和国执业医师法华人民共和国电子签名法其次条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和治理等适用本标准。ﻫ 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信,并能实现存储、治理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门〔急〕诊病历和住院病历。ﻫ 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而供给信息处理和智能化效劳功能的计算机信息系统。第五条 国家卫生计生委和国家中医药治理局负责指导全国电子病历应用治理工作。地方各级卫生计生行政部门(含中医药治理部门负责本行政区域内的电子病历应用监视治理工作。其次章 电子病历的根本要求ﻫ(一)具有特地的技术支持部门和人,负责电子病历的业务监管等工作;(二〕建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；〔三〕具备电子病历的安全治理体系和安全保障机制；ﻫ 〔四〕具备对电子病历创立、修改、归档等操作的追溯力气;(五〕其他有关法律、法规、标准性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。ﻫ 第七条《医疗机构病历治理规〔2023年版《病历书写根本标准《中医病历书写根本标准》适用于电子病历治理。ﻫ 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和标准的要求,在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。ﻫ 第九条电子病历系统应当为操作人员供给专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进展身份认证,牢靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。ﻫ第十一条电子病历系统应当承受权威牢靠时间源。第三章电子病历的书写与存储第十二条医疗机构使用电子病历系统进展病历书写，应当遵循客观、真实、准确、准时、完整、标准的原则。门〔急〕诊病历书写内容包括(急〕诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。ﻫ 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检(特别治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、关心检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。ﻫ 第十三条医疗机构应当为患者电子病历赐予唯一患者身份标识以确保患者根本信息及其医疗记录的真实性全都性、连续性、完整性。第十四条电子病历系统应当对操作人员进展身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时第十五条医务人员承受身份标识登录电子病历系统完成书写、批阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。ﻫ 第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、批阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员批阅、修改并予确认。上级医务人员批阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进展身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。第十七条电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当依据病历治理相关规定，在患者门〔急)改,特别状况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进展修改并保存修改痕迹。第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进展数字化采集后纳入电子病历系统治理原件另行妥当保存。ﻫ 第十九条门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最终一次就诊之日起不少于１５年；住院电子病历保存时间自患者最终一次出院之日起不少于30年。第四章电子病历的使用其次十条电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够准时供给并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历治理专用章。其次十二条有条件的医疗机构可以为患者供给医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制效劳。第五章电子病历的封存其次十三条依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其托付代理人、患者或者,病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进展复印，并加盖病案治理章后进展封存。ﻫ(一)储存于独立牢靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封(二)可在原系统内读取，但不行修改；ﻫ 〔三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；(四)其他有关法律、法规、标准性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要.ﻫ 其次十五条 封存后电子病历的原件可以连续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员依据规定完成后，再对完成局部进展封存。第六章附则其次十六条本标准所称的电子签名，是指《电子签名法》其次条规定的数据电文中以电“牢靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。ﻫ其次十七条本标准所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员，维护、治理电子病历信息系统的技术人员ﻫ其次十八条本标准所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统,对通过问诊、查体、关心检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进展归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其次十九条省级卫生计生行政部门可依据本标准制定实施细则。第三十条《电子病历根本标准(试行〔卫医政发〔2０１0〕2４号)标准》(国中医药发〔20１0〕18号)同时废止。ﻫ第三十一条本标准自2023年41日起施行。其次章44神经内科岗位职责一、神经内科科主任职责一、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政治理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全治理和持续改进第一责任人，应对院长负责。的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反响记录文件。检查，按期总结汇报。可用“临床路径”来标准诊疗行为。疗法，进展科研工作,准时总结阅历。4558执行。严防并准时处理医疗过失。并催促实施。九、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。十、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术力气评价，提出升、调、奖、惩意见。妥当安排进修、实习人员的培训工作。组织并担当临床教学。完成院长指令性任务。十二、应具备的根本条件和任职资格:ﻫ〔一〕工作资格：必需〔副主任医师,具有自己的专业争论方向和技术专长。ﻫ〔二)工作力气：对本专业临床及行政治理工作，具有全面的组织治理力气。(三)副主任帮助主任负责相应的工作。二、神经内科主诊医师职责主诊医师在科主任领导下全面负责本组的医疗工作,对本组病人的全程医疗〔门诊、入院、住院、出院、随访〕负责。明确疾病诊断；确定治疗方案(手术或非手术)；与本组病人沟通沟通,完成知情告知工作；〔由科主任签字安排;意见；出院指导〔用药、复查时间、生活留意事项等)；完成复诊、随访等工作。〔住院日、药占比、抗菌药物使用等〕达标。主诊医师在病历首页科主页科主任栏目内签字。三、全面负责组内病人的医疗安全治理，对组内发生的医疗投诉、纠纷进展接待处理。对组内不能解决的，准时按正常程序提交科室以上层面处理，但必顺全程参与处理。四、指导下级医师的业务技术工作,帮助下级医师提高临床技能;完成住院医师标准培训和进修、实习生教学工作任务。五、负责本诊疗组的科研工作,在科主任领导下,乐观开展科研课题的选项、申请立项及争论工作。和运用。七、主诊医师依据科室安排带着本组人员参与门诊工作、科室值班〔一线班、二线班〕工作、科间会诊工作等。治理工作，确保城职、城居医保有关把握指标达标。九、严格执行医院有关高值耗材治理规定,但凡申请购置、领用有关高值耗材，主诊医师应审批单上签字后交由科主任签字。十、主诊医师依据医院绩效工资实施方案，有组内人员的绩效工资安排建议权，并在科室经济治理小组争论通过后，实行二次安排。三、神经内科主任医师职责论提高工作。二、定期查房并亲自参与指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特别疑难和死亡病例的争论会诊，参与院外会诊和病例争论会。三、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有打算地开展根本功训练。四、担当教学和进修、实习人员的培训工作。五、定期参与门诊工作。医疗质量。七、催促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。八、指导全科结合临床开展科学争论工作。九、副主任医师参照主任医师职责执行。四、临床科室主治医生职责教学、科研、预防等工作。时应准时处理,并向科主任汇报。三、参与值班、门诊、会诊、出诊等工作。四、主管病房的临床病例争论及会诊,检查,修改下级医师书写的医疗文件,打算病员出院,审查出(转〕院病历。医疗护理质量,严防过失事故,帮助护士长搞好病房治理工作。六、组织本组医师学习运用国内外先进医学科学技术,开展技术、疗法,进展科研工作,做好资料积存,准时总结阅历。七、担当临床教学、指导进修、实习医师等工作。五、神经内科总住院医师职责和日常医疗行政治理工作。严防过失事故发生。三、负责组织和参与科内疑难危重病人的会诊、治疗、抢救工在时，代理上级医师工作。日常治理工作。率、床位周转率、病床使用率及医疗事故、医疗过失的登记、统计、报告工作。六、负责各级医师排班及填写各种手术通知单。题及医疗纠纷苗头要准时处理,并向科主任和医务部报告。六、神经内科住院医师职责确定数量病员的医疗工作。担当住院、门诊、急诊的值班工作。对病员进展检查、诊断、治疗,书写医嘱并检查执行状况,同时做一些必要的检验和放射线检查工作。24成。检查和改正实习医师的病程记录，并负责病员住院期间的病程记录，准时完成出院病员的出院记录。三、向主治医师准时报告诊断、治疗上的存在问题及病员病情的变化状况,提出需要专科或出院的意见。对需要特别观看的重症病员,用口头方式向值班医师床头交班。伴随诊视。进展各种重要的检查和治疗,严防过失事故。六、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，乐观开展技术、疗法，参与科研工作，准时总结阅历。意见，做好病员思想工作七、神经内科实习医师职责间无寒、暑假,其他法定节日随实习科室安排。二、在上级医师的指导下，每个实习医师应负责治理确定病不允许有因个人学习而损害病人安康的行为。史，体格检查,并在次日查房前完成病历,提出诊断和处理意见。四、实习医师应依据病人病情需要，填写化验单、x告准时贴上.保持病史资料的完整、清楚。六、实习医师应遵守病房、门诊的各项规章制度，实行２4小时负责制，并参与病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。诊医师前往。对再入院或转科者，实习医师应复习以往的病历，依据人院经过和检查结果,再写入院或转科记录。未经允许不得擅自单独进展。九、实习医师在完成治疗工作的同时，亦应学习护理学问,〕以及手术前皮肤预备等。报告、死亡病例争论、教学查房等。因不负责任而造成过失或事故,应视情节轻重赐予批判和处分。八、神经内科教研室主任职责一、在医院的领导和教学科的指导下全面负责临床教学工作。所要求上报的有关内容准时上报教学科。及带实习内容分降落实到每一位带教教师，并依据课表编排出讲课及带实习的内容表。活动。否经过集体备课,是否符合大纲的要求。教教师的实践技能操作方法,检查同一内容的带教教师的教案是否标准、统一。〔进展科内试讲,并填写试讲登记表。教师的培育性讲课全部要听。九、催促和检查教研室教学秘书(教辅人员)的工作。展教学争论。十一、在教学中制造条件使用现代化教学手段(使用电化教学、制作多媒体课件等。九、神经内科科研秘书职责一、在医院教研室主任的领导下帮助教研室主任开展工作。二、完本钱学期开课年级开课前的一切预备工作。与其它相关部门的联系。四、认真填写教学科下达的一切教学材料。并将每学期讲课及带实习教师名单和讲课内容表上报教学科。五、负责各项教学制度的催促执行，帮助教研室主任组织集体备课、试讲等教学工作，并将每次活动内容做好记录。六、帮助教研室主任认真组织协调课程完毕后进展的考试或考察,对考试课程的成绩做出分析，并将成绩、分析结果(一式四份)存档及上报教学科、临床教学部、教务处。认真组织毕业实习的出〔学部。讲座内容表(一式三份〕上报教学科及临床教学部,准确记载每年带教教师的教学工作。八、帮助教学科做好对每位带教教师的教学评估工作,并将结果上报教学科。九、治理教研室内用于教学的各种仪器设备。十、教研室内一切教学文件及各种教学活动记录的归档保存。作。十二、协调本教研室担当临床见习相应科室的一切教学活动。十三、学年教学完毕后完成教学工作总结。十、神经内科主班医师职责十、神经内科主班医师职责8:０0~１7:30二、负责休班医师主管病人的查房，重点巡察急危重、疑难、待诊断患者，同时巡察一般患者;检查化验报告单，分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱、次晨特别检查的医嘱;询问、检查患者饮食状况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。三、收治入院病人，并制定初步诊疗打算,下医嘱，向患者或家属交代病情，并书写首次病程记录。如主管病人,按要求完成专业医师组。四、疑难病例争论时,如主管医师未在，主班医师应作好书面记录。五、院外或院内会诊时，如主管医师未在,主班医师应在场伴随，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。六、六、主班医师在有特别状况(急、危、重患者抢救、科室六、六、主班医师在有特别状况(急、危、重患者抢救、科室理由推诿或拒绝。重大医疗问题和安全问题须向医务科、分管领导(正常工作日)或总值班〔非正常工作日〕汇报。工作无关人员，不得看电视或在谈天。接班,把患者的病情及需留意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。十、履行住院医师工作职责。十一、神经内科晚班值班医师岗位职责一、值班时间:17:30~8:0０。10病房〔或门诊〕接班，处理留下的急诊、会诊和病房中的重点病人，交接班,随时处理各种病情变化并准时记录病程记录应向有关医师口头或床边交班。要求至少巡查病房2、处理并书写病程记录。急诊要求接通知后１0按要求完成住院病历和其它病历文书；因专业分组非主管医师，向病人告知并介绍专业医师组。病房值班护士，并确认能保持联系〔一、二线值班手机。题和安全问题须向总值班汇报，并做好记录。工作无关人员，不得看电视或在谈天。八、晚班医师交班前，应将患者移交白班接班医师，行床头交八、晚班医师交班前，应将患者移交白班接班医师，行床头交录。九、履行住院医师工作职责。十二、神经内科二线值班医师岗位职责实行二十四小时值班制，正常工作日按正常工作时间上班,非正常工作时间保证１５分钟内到位。作,假设不能解决可向科主任或院总值班反映。三、负责科内的安全及巡察工作。五、假设与群体中毒、重大车祸或意外大事时必需在科内和值班人员一起工作。六、节假日期间、值班期上下午及夜晚必需巡察科室。七、履行二线医师职责。十三、神经内科护士长任职资格与岗位职责一、任职资格3经护士长治理岗位培训,取得培训合格证书。德才兼备。二、岗位职责在护理部主任和科护士长的领导及科主任的指导下，负责病区的护理行政和业务治理工作。依据护理部工作打算,制定科室工作打算并组织实施。准时布置和完成各项工作，定期向科护士长或不理不汇报。实施连续、无缝的护理责任包干制。〔当日住院患者总数、入院患者、出院患者、危重患者、当日手术患者、次日手术患者、特别坚持与治疗患者、心情不稳定患者及需要特别护理患及简洁护理技术操作。负责病区护理质量治理,把好护理环节及终末质量关。主持核心小组会议每月１次,组织质控小组进展质量检查果进展讲评、分析,促进护理工作持续改进。６.组织病区护理业务查房和护理睬珍,乐观开展业务、技术及护理科研。参与科主任和/1病例会诊、特别手术术前及死亡病例争论。７．制定、实施本病区护理人员培训打算，与护理部护士标准化培训及层级培训打算相连接。负责安排护生在本病区的见习和实习，指导有阅历和教学力气的护师以上职称人员担当教学工作。1反响。与相关部门做好沟通协调工作。护士进展绩效考核。指定专人保管和定期检查本病区药品、仪器、设备、器材、被服和办公用品，遇到有损坏或遗失应查明缘由，提出处理意见。催促护理员、卫生人员及外勤人员做好相关工作。十四、神经内科副