临床护理评价量表及应用【共51张PPT】

临床护理评价量表及应用The

Top

5

QuestionsTimingiseverythinginthisbusiness.Iwanttoensuremybrandisinthebestpossiblemediaenvironments.Morse跌倒危险因素评估量表Idon’twantmycompetitorstohaveanedge…Iwanttointeractwithmycustomerswheretheywillbemostreceptive.管道滑脱危险因素评估量表IwanttoknowifmycampaignisNRS2002营养风险筛查Braden压疮危险度评估量表NoNoNo

working?NoNo坠床危险因素评估量表Question

15

Braden量表NoPage

4

Braden压疮风险评估Braden量表是由的Braden博士于1987年制订，由健康保健机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。Page

5Braden压疮风险评估国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page

6Braden压疮风险评估量表

Question

15

Braden量表原文翻译表NoPage

8Question

15

Braden量表应用指南NoPage

10Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者Page

11测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院2h内进行。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录，病情变化时要随时评估。Page

12评估方法—问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况Page

13评估方法—视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应Page

14评估方法—查温度痛觉潮湿度1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分6、动态观察计分结果，修正措施。5轻度营养不良≤9分极高危，每日1次或每班1次5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房，当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。五、营养风险筛查评估结果8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次Braden压疮危险度评估量表NRS-2002在中国的应用：F-G每符合一项得一分，管道滑脱危险因素评估量表customerswheretheyBraden量表原文翻译表Page

15评估方法—论Page

16评估方法—断19-23分无危险15～18分低危——1周1次灵敏度50-60%，压疮1期13～14分中危——1周2次或3天1次灵敏度65-90%，压疮深度1-2期10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次灵敏度90-100%，2期以上压疮Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Page

17注意事项1、操作前统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房，当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限：卧床—1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分9NoQuestion

2

Morse跌倒评估量表Page

20

Morse跌倒评估量表Morse量表是由宾夕法尼亚大学Morse等人1989年制订，并在多个国家及地区医院使用。有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施，为护士防跌倒工作提供依据。跌倒风险评定量表Morse跌倒危险因素评估量表9NoQuestion

2

Morse跌倒评估量表应用指南评估方法—行走辅助平衡能力活动能力评估方法—步态评估方法—认知状态总分125分，得分越高表示跌倒风险越大Morse跌倒评估量表注意事项

不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念

2、以询问代替观察

3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。

Page

28测评频率1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、低风险—每周一次4、中度风险—每周2次5、高度风险—每日1次11

坠床危险因素评估量表NoQuestion

3坠床危险因素评估量表

坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。评估内容1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3、有伤害自己或他人的可能；4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。

坠床危险因素评估表

评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分，

评价结果、评分频率0-7分——有发生坠床的可能-每周1次8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次17以上——分经常会发生坠床—每日1次 评估表注意事项1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。4、首次评分≧17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。13

管道滑脱危险因素评估量表NoQuestion

4在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；监测性管道——指放置在体内的观察哨和监护站，不少1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；Braden量表应用指南和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；customerswherethey坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。IwanttoknowifBraden压疮危险度评估量表Braden量表是由的Braden博士于1987年制订，由健康保健机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。4、中度风险—每周2次4、病情加重2h内进行评分。患者管道滑脱危险因素评估表

常见管道的分类（作用）供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道

——指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。

常见管道的分类（作用）监测性管道——

指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道——

具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。

例如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。Idon’twantmy监测性管道——指放置在体内的观察哨和监护站，不少Morse跌倒评估量表注意事项

不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。Morse跌倒评估量表4、中度风险—每周2次Braden量表应用指南被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险评估的首选工具Braden量表原文翻译表BMI＝体重（kg）/[身高（m）]24、中度风险—每周2次2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评1次。3、坐轮椅患者，手术患者4中度营养不良3、坐轮椅患者，手术患者导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管鼻肠营养管三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）-中风险导管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管评分方法

1、根据患者管道种类、数量逐个进行累记总分，总分≧12分为高危患者；2、高危患者每日评估一次；总分≧7分、﹤12分者每周评估二次；3、患者管道数量发生变化时，随时进行评估；4、当患者病情发生变化时随时进行评估。Question

519

NRS2002营养风险筛查No坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；0-7分——有发生坠床的可能-每周1次常见管道的分类（作用）大城市三级甲等医院15098例住院患者进行筛查的报告显示，结合中国人BMI正常值，NRS2002适用于99％以上的中国住院患者17以上——分经常会发生坠床—每日1次5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。Braden压疮危险度评估量表营养风险筛查工具（NRS-2002）营养风险筛查工具：

NRS-2002NRS-2002在国外的应用：被欧洲肠外肠内营养学会推荐为