心理干预对脑卒中后抑郁患者疗效的mea分析

心理干预对脑卒中后抑郁患者疗效的mea分析

中风后抑郁（psd）是中风后常见的并发症，主要表现为抑郁、睡眠障碍和兴趣下降，在严重的情况下，表现为绝望和自杀。他们对康复治疗持消极态度，对康复期望，对康复实践的依赖性和选择性较弱。国内外研究显示,脑卒中发病后6个月至2年间PSD的发生率和严重程度最高,发病率为30%~70%,高于其他肢体残疾患者人群抑郁发生率(15.1%~22.5%),及普通人群抑郁发生率(6%~13%),且目前其发病率呈逐渐增加趋势。目前,针对PSD患者的干预措施有三种:(1)常规治疗,即以改善脑循环,促进神经功能康复为主的药物治疗,辅以物理康复及技能训练;(2)抗抑郁药物治疗,主要有三环类、四环类抗抑郁药,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和中药治疗等,因可快速有效治疗PSD,显著改善预后,为临床上治疗PSD的首选;(3)心理干预。心理干预是在治疗师与患者建立起良好治疗关系的基础上,由经过专业训练的治疗师运用专业理论和技术,对患者进行治疗的过程。其目的是激发和调动患者改善现状动机和潜能,以消除或缓解患者的心理问题与障碍,促进其人格的成熟和发展。主要包括:认知行为治疗、支持性心理治疗、其他心理治疗。目前,国内外关于PSD患者心理干预效果的文献报道较多,但心理干预的方法变异较大,如形式、频率、时间等,且研究结果不一。有些研究认为康复治疗和药物治疗是改善脑卒中后抑郁和神经功能缺损有效的手段,心理干预对患者抑郁情绪及康复无效果;而有些研究认为心理干预可以明显改善患者的抑郁状态,增加患者的依从性,促进神经功能康复,并改善患者的生活质量[10,11,12,13,14,15]。本系统评价旨在评价心理干预对PSD患者抑郁情绪的效果,为实施心理干预寻找证据。1数据和方法1.1包括和排除条件1.1.1研究设计1.1.2心理干预方法患者PSD诊断符合中国精神障碍分类与诊断标准或为用国际公认标准量表筛查的抑郁患者。干预组为在常规治疗与康复治疗或者用抗抑郁药物基础上进行系统心理干预的PSD患者,对照组为常规治疗与康复治疗或者用抗抑郁药物的未进行心理干预的PSD患者。常规治疗包括应用脱水、降压、营养神经药物等对症支持治疗;康复包括运动疗法、作业治疗及日常生活活动能力训练等,维持患者的生活及促进各种功能康复。心理干预包括认知行为疗法、支持性心理疗法、其他心理治疗三种形式。(1)认知行为治疗:通过改变人的认知过程和观念来纠正其不良情绪和行为。即透过患者的不良情绪和不良行为,去寻找产生它们的不良认知,然后将这些不良认知在实际生活中加以检验,以证实其是错误的,再以正确的认知替换之,从而消除患者的不良情绪与不良行为,使之更好地适应环境。(2)支持性心理治疗:基于普通常识性心理学知识和原理,采取劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服、消除疑虑、保证等方式,由专业人员询问患者的病情及其存在的心理问题,让患者充分宣泄,再针对性地进行疾病宣教和有关知识讲解;倾听患者倾诉,亲切交谈,帮助解决实际困难,鼓励患者克服疾病的焦虑和恐惧;进行语言及表情表达;调节好周围环境来帮助和指导病人分析认识当前所面临的问题。(3)其他心理治疗:除了认知行为治疗和支持性治疗的其他心理治疗,例如团体治疗、动机访谈疗法、人际心理疗法等。1.1.4结局指标具体结局指标为干预组与对照组组间抑郁评分变化和抑郁发生率的比较,用连续变量(均数和标准差)和二分类变量(抑郁发生率)计算。测评抑郁评分变化的量表包括汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、Zung抑郁自评量表(SDS)和一般健康问卷量表(GHQ-28)。1.2创建循证矫正机构本系统评价检索了中文/英文公开发表的RCT。以英文关键词“Stroke/Apoplexy/Cerebrovascularaccident/Vascularaccident、Depression/Depressivedisorder、Intervention/Psychotherapy、Cognitivetherapy、Behavioraltherapy、Supportivetherapy”计算机检索JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆(JoannaBriggsInstituteLibrary,1980~2010.6)、Cochrane图书馆(1980~2010.6)、PubMed(1966~2010)、CINAHL(CumulativeIndextoNursingandAlliedHealthliterature,1982~2000.5)。以中文关键词“卒中/脑卒中/脑血管意外/中风/脑梗死、抑郁/抑郁症、心理、干预/护理/治疗、认知疗法、行为疗法、支持疗法”计算机检索CBM(1978~2010)、CNKI(1979~2010)。文献检索包括四个步骤:(1)检索Cochrane图书馆和JBI图书馆相关的系统评价/Meta分析;(2)在PubMed、CINAHL、CBM、CNKI等中、英文数据库中检索相关的原始论文,并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析,以进一步确定文献检索的关键词;(3)运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索,如果摘要初步符合纳入标准,则进一步查找并阅读全文;(4)追索所获文献的参考文献。1.3发生偏倚的一般标准由两位研究员完成,每人按照Cochrane系统评价员手册4.2.2版推荐的质量评价标准对每篇RCT的质量进行独立评价,其内容包括:(1)随机方法是否正确;(2)是否做到分配隐藏;(3)是否采用盲法;(4)对退出或失访的报道,包括失访人数和原因;(5)是否采用意向治疗分析;(6)基线可比性。完全满足上述标准,发生各种偏倚的可能最小,为A级;部分满足上述标准,发生偏倚的可能为中度,为B级;完全不满足上述质量标准,发生偏倚的可能性为高度,为C级。独立评价文献质量后,两人再根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论,达成共识后形成决定。1.4研究的指标本研究的具体摘录按照事先设计好的信息摘录表,采用Epidata3.1、Excel软件进行资料摘录,内容包括:(1)基本信息(作者、发表年份、基线情况);(2)试验设计、研究时间和随访时间、干预措施、结果测量指标;(3)反映研究质量的指标。抑郁评分等连续性指标的均数和标准差,抑郁发生率等二分类指标的百分比。如果原文中没有报道标准差,则根据CochraneHandbook的方法将所提供的可信区间和t值转换为标准差值。1.5判断定性分析采用RevMan5.0软件进行分析,用P值和I2来判断异质性。P>0.1可认为多个同类研究具有同质性,可选用固定效应模型;如果P<0.1,I2≥50%,但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时,则选择随机效应模型。I2判断异质性大小,值介于0~100%之间,越大表示异质性越大。若I2大于50%,则存在较明显的异质性。对连续性资料(抑郁评分等),如采用相同测量工具得到的结果,采用加权数差(WMD)进行分析;如果对相同的变量采用不同的测量工具,则采用标准化均数差(SMD)进行分析;对计数资料计算RR值,所有分析均计算其95%CI。2结果2.1纳入及心理干预试验初检出相关文献1937篇,其中中文1484篇,英文453篇。经过逐步排除,最终纳入29篇[6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38]心理干预脑卒中后抑郁的随机对照试验,共2753例。文献筛选流程见图1。2.2质量评价结果根据CochraneReviewer’sHandbook质量评价标准对RCT进行质量评价,结果纳入的29篇RCT方法学质量大多为中等,由于心理干预很难做到病人、干预者的盲法,故只包括评价者单盲。合计A级质量文献6篇,B级质量文献16篇,C级质量文献7篇。具体评价指标和结果见表2。2.3心理干预效果评估结果2.3.1机效应模型分析29篇研究评价了心理干预对PSD患者的干预后即刻效果,各研究间有异质性,但没有临床异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析。其中28篇研究提供均值与标准差,根据各研究的不同干预时间,按照不同研究即刻评价的时间(4周、6周、8周、12周)做亚组分析,结果显示,心理干预组比对照组更能有效降低抑郁评分[WMD=–1.01,95%CI(–1.23,–0.79),P<0.00001](见图2)。2.3.1.心理干预组与对照组的抑郁康复效果比较11篇研究评价了对PSD患者连续干预6周的即刻效果,结果显示心里干预组与对照组差异有统计学意义,心理干预组的抑郁康复效果优于对照组[WMD=–1.14,95%CI(–1.41,–0.86),P<0.00001]。2.3.1.心理干预组与对照组的抑郁康复效果比较4篇研究评价了对PSD患者连续干预12周的即刻效果,结果显示心理干预组与对照组差异有统计学意义,心理干预组的抑郁康复效果优于对照组[WMD=–0.41,95%CI(–0.63,–0.20),P=0.0002]。2.3.2长期效果心理干预组与对照组抑郁评价模型的建立8篇研究评价了心理干预对PSD患者干预后的长期效果,各研究间有异质性,但无临床异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示长期效果心理干预组比对照组更能有效降低抑郁评分[WMD=–1.07,95%CI(–1.47,–0.66),P<0.00001]。根据各研究的不同间隔评价时间,按8周、24周、48周做亚组分析,如下(见图3)。2.3.2.心理干预组与对照组的抑郁康复效果比较,见表16篇研究评价了对PSD患者进行心理干预后间隔8周的长期效果,Meta分析结果显示心理干预组的抑郁康复效果优于对照组[WMD=–1.45,95%CI(–2.22,–0.24),P=0.0002]。2.3.2.组在周的长期效果3篇研究评价了对PSD患者进行心理干预后间隔24周的长期效果,Meta分析结果显示心理干预组的抑郁康复效果优于对照组[WMD=–0.84,95%CI(–1.44,–0.24),P=0.006]。2.3.2.组在周的长期效果2篇研究评价了对PSD患者进行心理干预后间隔48周的长期效果,Meta分析结果显示心理干预组的抑郁康复效果优于对照组[WMD=–0.55,95%CI(–0.89,–0.21),P=0.002]。2.3.3对主变量数据提取,本研究数29篇研究评价了不同心理干预方法对PSD患者的抑郁效果,28篇研究提供了均值与标准差,各研究间有异质性,但无临床异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示心理干预组比对照组更能有效降低抑郁评分[WMD=–0.98,95%CI(–1.23,–0.74),P<0.00001]。根据各研究的不同心理干预方法做亚组分析,如图4。2.3.3.组患者术后抑郁效果的分析12篇研究评价了对PSD患者进行认知行为心理干预后抑郁的效果,Meta分析结果显示心理干预组的抑郁康复效果优于对照组[WMD=–0.87,95%CI(–1.30,–0.43),P<0.0001]。2.3.3.心理干预对psd患者抑郁效果的影响5篇研究评价了对PSD患者进行一般性心理干预后抑郁的效果,Meta分析结果显示心理干预组与对照组差异有统计学意义,对干预组应用其他心理干预的抑郁康复效果优于对照组[WMD=–1.31,95%CI(–2.23,–0.39),P=0.005]。2.3.4不同质量等级文献的心理干预对PSD患者的效果评价29个研究评价了不同质量等级文献的心理干预对PSD患者的抑郁效果,28个研究提供了均值与标准差,各研究间有异质性,但无临床异质性,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示心理干预组比对照组更能有效降低抑郁评分其中6个A级质量的研究评价了心理干预对PSD患者抑郁的效果,Meta分析结果显示心理干预组的抑郁康复效果优于对照组。16篇B级质量的研究评价了心理干预对PSD患者抑郁的效果,Meta分析结果显示心理干预组的抑郁康复效果优于对照组。7篇C级质量的研究评价了心理干预对PSD患者抑郁的效果,Meta分析结果显示心理干预组的抑郁康复效果优于对照组。3讨论3.1病例数据收集本系统评价纳入的29个研究中,由于心理干预很难做到患者、干预者的盲法,故只包括评价者单盲。其中11篇文献(38%)描述了具体的随机方法和过程,16篇文献(55%)采用结果评价者盲法,只有5篇文献(17%)报道了分配方案隐藏的方法。28篇文献(97%)报道了病例的丢失或退出,失访率为0~0.24%。所有文献都采用了意向性分析,因多数研究持续干预时间短,失访率为0。所有研究均比较了患者的年龄、男女比例、疾病史、治疗方案等基线资料,结果均显示心理干预组和对照组基线可比(P>0.05)。纳入研究多数方法学质量为中等,分级做亚组分析,心理干预组效果均优于对照组。3.2心理干预对psd患者抑郁康复效果的影响PSD的病因及发病机制极为复杂,其与抑郁症史、负性生活事件、病灶数目、心血管病史等密切相关,可能是神经生物学因素和社会心理因素共同作用的结果,因此对PSD患者进行心理干预即是从心理、社会方面进行干预。评价心理干预对PSD患者抑郁康复效果的指标主要是抑郁评分量表。本系统评价结果表明,经过系统、正规的心理干预后,按照不同干预时间做亚组分析,结果显示立即对PSD患者进行评估,为期4周、6周、8周、12周的心理干预对降低抑郁评分、改善患者的抑郁康复状况有显著作用。在完成系统的心理干预后,进行随访评价,按照评估的间隔时间长短做亚组分析,结果显示间隔8周、24周、48周后评价均显示心理干预组抑郁评分均低于对照组。3.3psd患者的心理干预效果认知行为心理治疗和支持性心理治疗单独或者联合对PSD患者均有效,本系统评价结果显示心理干预对PSD人群有效,且认知行为心理干预和支持性心理干预在PSD患者有相似的效果,这对PSD患者选择心理干预形式非常有用。3.4研究的文献综述本系统评价纳入研究在样本上和方法学上存在异质性,研究对象抑郁程度不同,干预持续时间不统一,干预方案频率变异较大,同时结局评价方法也不尽相同,这些都是导致异质性的可能原因。此外,由于只检索了公开发表的中、英文文献,可能存在文献收录不全。心理干预对PSD患者在改善抑郁情绪方面的效果已得到肯定,建议今后的研究应侧重于心理干预的最佳形式,最佳持续时间与频率,与其他抗抑郁治疗的最佳结合,成本效益比,利害冲突等。同时也应关注心理干预对于PSD患者的神经功能、日常生活能力、生活质量的改善效果等,进一步验证心理干预对改善患者情绪状态和身体、社会生活状态的效果。排除:复发,有抑郁史的PSD患者,或研究中包括因其他病引发抑郁症的RCT研究;干预为非规范,不定时的交流,如:(1)健康教育方案、音乐治疗、休闲康复计划、护理计划、家庭支持中提到的心理护理;(2)预防性心理干预,非治疗性;(3)干预组有药物抗抑郁治疗,对照组无药物治疗;(4)未交代治疗师具备心理干预资格或接受过相关培训。1.1.3干预措施在常规治疗与康复基础上的心理干预组和对照组对比研究;常