华西医院呼吸科新冠诊治手册

文档来源网络整理侵权删除PAGE病史询问：础病史、吸烟史一般体征：T、HR、BP、RR、SPO2、BMI

辅助检查：DIC常规、心肌标志物、BNP、PCT、IL-6、CRP毒核酸、痰涂片培养影像学检查：胸部CT、心电图文档来源网络整理侵权删除症状变化趋势或新发症状：干咳、乏⼒、⽓促、胸闷、咳嗽、咳痰/性状、腹泻等呼吸情况：呼吸次数(RR)、氧合指数循环状况：⾎压、⼩便量、乳酸、肢端感染情况：PCT、WBC、淋巴细胞计数（CD4、CD8）脏器功能情况：肝功、肾功、凝⾎血常规、⽣化、凝血、心肌标志物、BNP每3-5天⼀次肺部影像学5-7天⼀次文档来源网络整理侵权删除非重型：不满足重型或危重型的任何条件重型符合下列任何一条:出现气促，RR≥30次/分；PaO2/FiO2≤300mmHg临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者

危重型符合下列任何一条:符合以下情况之一者:出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。文档来源网络整理侵权删除低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；（<600）或外周血炎症标记物如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。文档来源网络整理侵权删除重型/非重型一般治疗：重型/非重型一般治疗：卧床休息，加强支持治疗根据病情给予规范有效氧疗监测生命体征症因子等指标预防性抗凝 评估抗病毒治疗指征评估抗病毒治疗指征营养支持：早期计划25-30kcal/天，后期适当加量优先肠内营养营养支持：早期计划25-30kcal/天，后期适当加量优先肠内营养补充肠外营养心理干预：关心家人关心患者诉求按需心理治疗发病5天内抑制等≥18岁或体重≥40kg的12-17岁患者糖皮质激素：地塞米松5mg/次1次/日×7～10天甲强龙40mg/次1次/日×7～10天IL-6抑制剂：托珠单抗首剂4～8mg/kg，推荐剂量400mg+生理盐水100ml，输注时间大于1小时（12）巴瑞替尼4mg/次1次/日×最多14天（利康药房）托法替尼10mg/次2次/日×最多14天（无法获得托珠单抗或巴瑞替尼时）静注人免疫球蛋白是抗病毒治疗：奈玛特韦/利托那韦抗病毒治疗：奈玛特韦/利托那韦300mg/100mgq12h×5天（eGFR＜60ml/min减量至150mg/100mgq12h;＜30ml/min不宜使用）阿兹夫定5mg/次1次/日×最多14天呼吸支持：PaO2/FiO2＜200mmHgHFNC或NIV；PaO2/FiO2＜150mmHg或HFNC/NIV治疗疗效不佳，考虑有创机械通气ECMO安全呼吸支持下：清醒俯卧位或俯卧位通气文档来源网络整理侵权删除奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）5天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）非重型患者。注意事项：300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，q12h，疗程5天（eGFR≥60ml/min）；eGFR＜60ml/min减量至150mg奈玛特韦与100mg利托那韦，q12h;eGFR＜30ml/min不宜使用。孕妇使用应谨慎权衡利弊。避免和某些抗癫痫药、抗结核药、心血管及肺动脉高压治疗药物等同时使用。阿兹夫定5天以内且有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）非重型患者。5mg/次，每日1次，疗程至多不超过14天。过敏反应者禁用；不建议妊♘期使用；治疗期间应密切监测血常规、肝功。糖皮质激素适应证：（如慢性阻塞性肺病、慢）在罹患COVID-19之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，也可考虑使用全身性激素。首选甲强龙40mg/日或地塞米松5mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代（如强的松）。注意事项：儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病患者应当根据实际情况决定是否用药。托珠单抗（IL-6受体阻滞剂）适应证：建议重型或危重型患者，IL-6水平升高者，同时接受糖皮质激素和IL-6受体阻滞剂。4～8mg/kg，400mg，100ml，1首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg注意事项：不应和巴瑞替尼同时使用；过敏反应、结核等活动性感染者禁用，孕妇慎用。巴瑞替尼或托法替尼（JAK激酶抑制剂）适应证：推荐巴瑞替尼治疗重型和危重型患者。eGFR≥60ml/min/1.73m2的成人，推荐剂量为每日口服4mg。IL-6受体阻滞剂联合使用；只有当巴瑞替尼和IL-6受体阻滞剂（托珠单抗）均功、感染和血栓指标。人免疫球蛋白适应证：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。100mg/kg,200mg/kg,重型400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。文档来源网络整理侵权删除鼻导管或面罩吸氧适应证：PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者。注意事项：短时间（1～2）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。经鼻高流量氧疗或无创通气适应证：PaO2/FiO2低于200mmHg，无禁忌证同时予清醒俯卧位通气（治疗时间每天＞12h）注意事项：短时间（1～2）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，应及时进行有创机械通气治疗。有创机械通气低于150mmHg，特别是吸气努力明显增强，同时应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估气管插管。ARDS或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗；避免过高的PEEP导致气压伤。体外膜肺氧合（ECMO）适应证：最优的机械通气条件下（FiO2≥80%，6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一：①PaO2/FiO2＜50mmHg超过3PaO2/FiO2＜80mmHg6pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6小时，且呼吸频率＞35次/分；④呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压30cmH2O。俯卧位治疗在确保安全呼吸支持下，清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间原则每天应大于12小时。由俯卧位小组指导，严密监测生命体征及通气效果气道管理加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复文档来源网络整理侵权删除休克处理：充分液体复苏休克处理：充分液体复苏合理使用血管活性药物乳酸和碱剩余收缩压低于90mmHg或较平时下降超过40mmHg连续两⼩时