第五章角膜病

角膜病五官科教研室苑明茹角膜病在眼科学中的地位角膜是眼接受外界光刺激的第一站，又是屈光间质的重要组成部分，任何损伤和病变都会直接影响到视网膜成像的质量；角膜病是目前我国主要致盲性疾病之一；感染性角膜炎症在角膜病中占有重要地位。本章重点：角膜的结构和功能特点

角膜炎的病因及分类

角膜炎的病理过程

细菌性角膜溃疡的临床表现、诊断及治疗真菌性角膜炎的临床表现、诊断及治疗

单纯疱疹病毒性角膜炎的病因、临床表现及治疗原则

解剖眼球壁外层前1/6前凸，中间薄边缘厚分为周边部、中周部、中央部中央1/3为光学区(相当于瞳孔区)

中央部周边部中周部中周部周边部角膜

纤维膜的前面1/6，

角膜生理特点

透明、无血管、有丰富神经末梢组织学从前至后分5层上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层其中上皮层损伤后可修复，基质层损伤后为瘢痕组织代替而影响视力组织学分层上皮层前弹力层基质层后弹力层内皮细胞层

角膜横经11.5～12mm

角膜垂直经10.5～11mm引言居我国致盲眼病第二位许多患者为双眼盲角膜盲患者多为青壮年角膜病角膜变性与营养不良

角膜炎角膜软化症

角膜先天异常角膜肿瘤

一、角膜炎总论

病因:1.感染源性：最常见细菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、 金葡球菌病毒：单疱病毒真菌：镰刀菌、曲霉菌棘阿米巴：较少见角膜炎症

一、病因病理:2.内源性：全身病波及角膜3.局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜睫状体炎症（化脓性角膜溃疡炎）

真菌性角膜溃疡

病理及病情发展与归转各种原因浸润灶

恢复透明溃疡

角膜疤痕（云翳、斑翳、白斑）穿孔角膜瘘眼内炎眼球萎缩（眼球痨）粘连性角膜白斑继发青光眼角膜葡萄肿愈合愈合愈合坏死发展不愈溃疡性角膜炎角膜基质炎：无溃疡形成，不穿孔

发病角膜炎的病理过程——

一.浸润期二.溃疡形成期

三.溃疡消退期四.愈合期

角膜炎总论病理：

1、浸润阶段此阶段修复可恢复透明2、溃疡阶段角膜浸润→角膜水肿→角膜组织变性坏死脱落→角膜溃疡3、瘢痕阶段浸润吸收→周围上皮细胞再生→溃疡面修复→瘢痕（云翳、斑翳、白斑）4、穿孔阶段溃疡加深→破坏基质层→后弹力层膨出→后弹力层破裂→角膜穿孔瘢痕阶段角膜云翳：瘢痕混浊如云雾状，透过混浊部位能看清虹膜纹理

。角膜斑翳：混浊较厚，略呈白色，透过混

浊的部分仍能见到虹膜。角膜白斑：混浊很厚呈瓷白色，不能透见虹膜。粘连性角膜白斑：角膜白斑的疤痕组织中嵌有虹

膜组织蟹睛—角膜穿孔虹膜嵌顿角膜炎总论并发症：

（一）角膜穿孔后弹力层破裂→角膜穿孔→虹膜嵌顿（二）角膜瘘

角膜穿孔位于正中→房水冲刷→穿孔不愈合→角膜瘘角膜炎总论（三）眼内炎角膜穿孔→眼球内外交通→眼内炎→全眼球炎→眼球萎缩（四）粘连性角膜白斑虹膜嵌顿→愈合→粘连性角膜白斑（五）继发性青光眼1.角膜炎→虹睫炎→炎性渗出阻塞房角→眼压高2.虹膜前粘连→前后房不交通→房水排出不畅→眼压高（六）角膜葡萄肿继发青光眼→眼压高→角膜瘢痕膨出前粘白斑1.病史：注意询问:外伤史发病前是否有感冒发热史局部及全身是否用过皮质类固醇激素史2.临床表现：症状:疼痛、畏光、流泪，眼睑痉挛、视力下降。体征:睫状充血、角膜浸润混浊、角膜溃疡形成，严重的伴有虹膜睫状体反应。三、诊断:

强调病因诊断和早期诊断角膜病变区刮片/微生物培养＋药敏

——常规、病程早期施行(三)诊断:

治疗原则:

1.去除病因，积极控制感染。2.促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。3.预防并发症的发生。

四、治疗：

1.抗炎：针对不同微生物的感染，选用相应敏感的眼药水及眼膏。亦可球结膜下注射。

2.散瞳：伴有虹膜睫状体炎者，用1%阿托品眼水散瞳。

3.激素：感染性角膜炎应禁忌或慎用糖皮质激素。具体措施：

具体措施：4.维生素：全身治疗服用大量的维生素C及B族，有助于溃疡愈合。5.局部使用胶原酶抑制剂：依地酸钠、半胱氨酸，可抑制溃疡形成。6.热敷：促进血液循环，促进炎症吸收。7.手术：药物治疗难以控制者行角膜移植术。单纯疱疹病毒性角膜炎

流行病学

角膜病致盲首位美国每年30多万中国每年近200万世界性致盲病之一

发病特点1致盲率居角膜病首位2任何年龄均可发生，尤其30左右青壮年3单眼多见病程长，反复感染4常发生于上感，激素应用等机体抵抗力下降时一、病因及发病机制单纯疱疹病毒血清分型：Ⅰ型：病毒经口腔、呼吸道传播；感染主要在腰以上部位如口唇粘膜、眼部。（多见）

Ⅱ型：以性接触为主，新生儿可经产道感染；感染在腰以下、生殖器为主要部位原发感染常见于幼儿，有全身发热、耳前淋巴节肿大、口唇和皮肤疱疹，常有自限性

眼部表现为：急性滤泡性结膜炎、疱疹性眼睑炎、点状或树枝状角膜炎。复发感染幼儿原发感染HSV上皮三叉神经节

角膜（靶组织）病毒激活诱因复发感染复发感染：潜伏灶：三叉神经节

角膜诱因：与发热、疲劳、外伤、精神压力、紫外线照射、月经及一些免疫缺陷疾病可使单疱病毒复发有关，多为单侧。复发类型：

浅层型：树枝状角膜炎

地图状角膜炎

深层型：角膜基质炎

二、临床表现一）、原发感染——幼儿常见于幼儿，有全身发热、耳前淋巴节肿大、口唇和皮肤疱疹，常有自限性

眼部表现为：急性滤泡性结膜炎、疱疹性眼睑炎、点状或树枝状角膜炎。二、临床表现二）复发感染—病程长，复发性，成年人症状：1.畏光、流泪、刺痛2.视力下降体征：1、角膜表现：星点状→树枝状→地图状2、睫状充血3、角膜病变区知觉减退（树枝状或地图状角膜炎）浅层病变-----仅上皮层和浅层基质层1.点状、树枝状角膜炎(1)睫状充血或混合充血(2)角膜初起点状浸润，继而破溃融合成树枝状角膜缺损(3)2%荧光素钠液染色(+)病程长,易反复,愈后不留瘢痕或留轻微瘢痕单疱病毒角膜炎树枝状2地图状角膜炎树枝状进一步发展，即溃疡向深部与边缘发展、扩大，相互融合如地图状溃疡形态：灰白色地图状，边缘不齐并发症：虹—睫炎单疱病毒角膜炎地图样深层病变---直接侵及基质层盘状角膜炎角膜表面粗糙或上皮完整，基质层水肿增厚，角膜毛玻璃样混浊病变区位于中央，呈盘状，边界清角膜后K.P角膜知觉减退，视力下降盘状角膜炎盘状角膜炎

轻者—愈后遗留瘢痕（斑翳）重者—基质坏死虹膜睫状体炎前方积脓继发性的青光眼3.坏死性角膜基质炎[1]临床特征：反复树枝状角膜炎发作史。角膜周边部或旁中央有致密的灰白色浸润灶，新生血管形成，基质融解、坏死。[2]临床转归：预后差，可造成角膜孔。单疱病毒角膜基质炎三、诊

断：1.反复发作病史2.临床表现：角膜病灶形态角膜树枝状、地图状溃疡灶或盘状角膜炎等表现3.实验室检查：明确病因。角膜刮片发现多核巨细胞、病灶分离到单疱病毒，单克隆抗体组织化学染色发现病毒抗原。PCR技术可检测角膜、房水、玻璃体内及泪液中的病毒DNA。

四、治疗1.局部点药：1.）抗病毒：疱疹净、无环鸟苷、更昔罗韦、泛昔罗韦2）免疫调节剂：聚肌胞、干扰素、白蛋白、左旋米唑3）抗炎（消炎药物）4）类固醇激素的使用:

给药途径：眼药水，结膜下注射：[局部用糖皮质激素的原则]树枝状和地图状角膜溃疡禁用盘状角膜炎，特别是合并虹膜睫状体炎者，可以慎重使用，必须同时与高效的抗病毒药联合使用用量小，时间短，浓度低停药时逐渐减量2.手术治疗：手术能降低复发率5年复发率：非手术50％穿透2－6％

角膜移植术适应症：穿孔或近穿孔者斑翳或血管翳引起视力明显下降者

尽可能避免炎症活动期手术3.散瞳4.热敷5.全身治疗皮质类固醇的应用问题（课堂拓展1）皮质类固醇对本病的有害作用

①损害机体的免疫机制抑制B淋巴细胞从区域淋巴结释放到靶器官；抑制巨噬细胞的吞噬功能；毒害未成熟的T淋巴并封闭成熟T淋巴再循环，使血液中成熟T淋巴细胞大为减少；因局部免疫机制销蚀可引起真菌或细菌的双重感染。皮质类固醇的应用问题（课堂拓展2）

②

损害角膜组织使角膜胶原酶的活性增强，加快基质溶解，促使溃疡向纵深扩大；抑制角膜基质中纤维母细胞的再生，抑制胶原纤维及粘多糖的合成，妨碍溃疡的修复；长期局部应用还会成瘾。皮质类固醇的应用问题（课堂拓展3）皮质类固醇对本病的有利作用

①抑制组织胺和毒性溶液酶的释放减轻炎症反应及组织损害；减少角膜疤痕形成和血管新生，为角膜透明度的恢复创造有利条件。

②抑制基质层的抗原体反应减轻基质水肿与浸润；减轻基质炎症反应过程。细菌性角膜炎定义：细菌引起的急性化脓性角膜炎匐行性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡一般起病急，发展快，预后差若治疗不及时或处理不当，可造成角膜穿孔，虹膜脱出，眼内炎或全眼球炎，继发性青光眼等并发症甚至出现颅内并发症，危及生命匐行性角膜溃疡是一种较严重的角膜炎，多伴有前房积脓，又名前房积脓性角膜溃疡，是角膜的急性化脓性感染。夏秋收割季节多见一、病因及发病机制前提条件：

角膜上皮损伤+机体抵抗力下降合并细菌感染细菌性角膜炎的危险因素

眼部外伤、角膜异物术后角膜接触镜干眼慢性泪囊炎角膜暴露已有的角膜疾病污染的眼药制剂

全身免疫抑制糖尿病严重烧伤昏迷酗酒营养障碍高龄多因角膜上皮被异物、树枝或指甲等损伤后，受到肺炎双球菌、β－溶血性链球菌、Morax-Axenfeld双杆菌或金黄色葡萄球菌、淋球菌等感染引起。常发病于夏秋农忙季节。患者农村多于城市，年老体弱者易患此病。感染不一定是由于致伤物带有细菌，有些致病菌原已存在于结膜囊内，特别是慢性泪囊炎患者，是造成感染的常见原因之一。最常见的四种致病细菌(SSPM)G+球菌肺炎球菌(Streptococcuspneumoniae.S)葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）(Staphylococcus.S)G-杆菌绿脓杆菌(Pseudomonasaeruginosa.P)莫拉菌(Moraxella.M)二、临床表现一）健康史角膜外伤史潜伏期短24-48小时二）症状和体征症状：严重的角膜刺激征疼痛畏光流泪视力障碍正常角膜

细菌性角膜溃疡早期病灶周围浸润

细菌性角膜溃疡早期病灶周围浸润细菌性角膜溃疡二）症状和体征1.睫状充血或混合充血2.角膜上见灰黄/灰白色浸润灶3.角膜溃疡绿脓杆菌性：呈环形其周围角膜高度水肿成毛玻璃状有灰黄色进展，边缘呈潜行状，周围角膜透明4.脓性分泌物5.前房积脓若病情继续进展，溃疡加深，可出现后弹力层突出，进而角膜穿孔，虹膜堵塞溃口。若细菌乘穿孔部进入眼内，可形成眼内炎，最终导致眼球萎缩。

前房积脓性角膜溃疡模式图进行缘内皮斑溃疡前房积脓前房积脓肺炎链球菌性角膜炎（典型病例）中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（A）早期有前房积脓（B），迅速形成穿孔AB金葡菌性角膜炎（典型病例）圆形或椭圆形的局限性溃疡多位于旁中央，溃疡周围基质水肿，轻中度前房反应革兰氏染色阳性，球形或圆形，菌体0.5～1.2um，呈葡萄串状，无芽孢表皮葡萄球菌角膜炎（典型病例）起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂的患者，病灶一般比较局限，溃疡表浅，前房反应轻。三、治疗1.局部治疗1）广谱抗生素，控制感染氯霉素、新霉素、庆大霉素、先锋霉素、杆菌肽、妥布霉素、多粘菌素B等配制的眼药水点眼，每15分钟或1～2小时点眼1次，必要时可有结膜下注射2）充分散瞳用1～3%阿托品液或眼膏点眼，每日1～3次；3）热敷4）预防穿孔绷带加压包扎降低眼压：药物醋氮酰胺前房穿刺术缓泻剂降低腹压5）局部清洁，治疗泪囊炎2.手术治疗：①改良割烙术②角膜羊膜覆盖术③角膜板层移植手术④穿透性角膜移植手术。3.全身治疗细菌培养报告前选用两联抗菌素。局部使用胶原酶抑制剂如依地酸钠、半胱胺酸，可减轻角膜溃疡发展。口服多种维生素C、B促进溃疡愈绿脓杆菌性角膜溃疡是一种最严重的化脓性角膜炎，症状剧烈，发展迅速，可于24～48小时内破坏整个角膜，数日内即可失明，必须及时抢救治疗，并作好消毒隔离，严防交叉感染。一、病因由Gram阴性需氧杆菌即绿脓杆菌感染引起绿脓杆菌常存在于土壤及水中，也可存在于正常人的皮肤、上呼吸道及正常结膜囊内，还可依附于异物上，以及被污染的眼药水内，特别是荧光素液或消毒不彻底的器械上，也可存在于化妆品中，甚至可在保存的蒸馏水中繁殖。据统计在夏末秋初发病率最高，可能与绿脓杆菌最适宜的繁殖温度30～37℃有关。绿脓杆菌虽然毒性很强，但侵入力弱，只有在角膜受到损伤（如手术、各种角膜外伤、角膜异物伤）或角膜抵抗力降低（如营养不良、角膜暴露、麻痹等）时才容易造成感染发病。绿脓杆菌性角膜炎（穿孔病例）（基质融解病例）起病急，发展快（蛋白酶、脂肪酶、三种外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解），2～3天穿孔二、临床表现起病突然，发展迅速，潜伏期短，感染即可发病。角膜刺激症状剧烈，分泌物多，视力下降。绿脓杆菌性角膜炎

（典型病例）高度混合充血；中央环状溃疡；前房积脓多；

淡绿色脓性分泌物（绿脓杆菌能分泌荧光素及绿脓色素，所以附着在溃疡面上的大量粘性分泌物呈淡绿色，成为本病的特征之一）。

穿孔实验室检查分泌物细菌培养可发现绿脓杆菌生长绿脓杆菌结膜囊和睑缘分泌物涂片用消毒湿棉棒擦拭组织表面的分泌物，涂于载玻片上，酒精灯加热、固定、染色。角膜溃疡刮取物涂片和培养用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高并发症虹膜睫状体炎角膜穿孔眼内炎及全眼球炎继发性青光眼三、治疗一旦怀疑为绿脓杆菌感染，不必等待细菌培养结果，应分秒必争按本病治疗，开始治疗越早，角膜组织破坏越少，视力恢复的希望就越大。1.严格实行床边隔离，以免交叉感染。对患者使用的药物和敷料，必须与其他患者分开，医务人员在每次治疗前后，也必须彻底洗手或戴手套。2.选择有效抗生素药物中以多粘菌素B或粘菌素最有效，庆大霉素次之，可配成多粘菌素B或粘菌素5万单位／毫升、0.4%庆大霉素、5%磺胺灭脓（sulfamylon）液，急性期每15～30分钟点眼1次，同时可结膜下注射多粘菌素B，每次5～10万单位，多粘菌素17万单位；庆大霉素2～4万单位，可有效控制感染。当细菌培养转为阴性后，为防止复发，上述用药还应持续1～2周。局部治疗的同时，全身可肌注多粘菌素B或粘菌素，每日12.5毫克／kg体重。为防止和控制Gram阳性菌的混合感染，尚须用其他广谱抗生素，如杆菌肽，新霉素、妥布霉素等。3.散瞳用1～3%可托品液点眼或结膜下注射散瞳合剂使瞳孔充分散大。4.可用0.25%醋酸液冲洗结膜囊，每日2～3次。5.热敷6.全身治疗7.手术[预防与调护]1平常注意劳动保护，防止角膜外伤，如有外伤，应及时就诊2临床处理角膜异物，严格无菌操作，次日复诊3如素有泪囊炎者，应及时处理，消除增加角膜感染的潜在病灶4饮食宜清淡，少食辛辣炙煿，保持二便通畅5.对绿脓杆菌感染的住院患者，应实行床边隔离，密切观察，随时调整治疗方案6.配戴隐形眼镜者谨防擦伤角膜，并注意配戴镜片的卫生致病菌抗菌药点眼浓度致病菌不明或多种致病菌感染头孢唑啉联合妥布霉素／庆大或氟喹诺酮类50mg／ml3～14mg／ml3mg／ml革兰阳性球菌头孢唑啉万古霉素50mg／ml15～50mg／ml革兰阴性杆菌妥布霉素／庆大头孢他定氟喹诺酮类3～14mg／ml50mg／ml3mg／ml

使用目的：以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和/或

最低浓度）获得控制炎症反应的效果

作用机制：抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕

的形成，减少新生血管的增生和视力损失。

不良反应：导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。