我院门诊西药房2009年16月处方点评分析

我院门诊西药房2009年16月处方点评分析

卫生部门于2007年5月通过了《关于制定的规定》44条。“医疗机构应当建立书面改进制度，建立书面改进报告，动态监控和异常报告处方，记录和报告不适当的处方，及时干预不适当的药物。”。我院于2007年建立了处方点评制度,并在门诊患者中作为一项常规工作开始实施以提高合理用药水平。本文收集了我院门诊西药房2009年1～6月的处方进行用药合理性点评分析并提出整改意见。1处方分布具有代表性随机抽取我院门诊西药房2009年1～6月共计22349张处方,占本院上半年处方总量的31.4%,处方样本覆盖全院门诊各科室,具有一定代表性。以SFDA颁布的药品说明书、《临床用药须知》(2005版)、《新编药物学》(第16版)、《抗菌药物临床应用指导原则》和《麻醉药品和精神药品管理条例》及相关资料为评价标准,对处方进行评价分析。2结果22349张处方中存在不合理用药现象的处方823张,占所抽处方的3.69%,对不合理用药类型、处方张数分类统计结果见表1。3.1围手术期抗菌药物的应用主要表现在盲目使用抗菌药物。1例头颈部肿物切除术和1例乳腺纤维腺瘤切除术,均属Ⅰ类清洁手术,但处方为术后用口服莫西沙星片,每日1次,每次1片,连续6日,不符合《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定,Ⅰ类切口手术预防感染用药宜选用头孢唑啉等第1代头孢菌素类抗菌药物,且总的预防用药时间应不超过24h,个别情况下方可延长到48h。这两例手术预防感染明显存在抗菌药物的高起点使用和疗程过长。3.2布洛芬类基因毒性药1例临床诊断为胃癌的急性胃出血患者,医生处方其口服科洛曲片剂。科洛曲为复方镇痛药,组成为:每片含克痛宁(按神经毒蛋白计)160mg,盐酸曲马多25mg,布洛芬50mg。其中布洛芬是非甾体类抗炎药,通过抑制环氧酶,减少前列腺素的合成,产生镇痛抗炎作用,因布洛芬可引发消化道不良反应,包括胃烧灼感、胃痛、胃溃疡和消化道出血等。因此该胃癌出血患者应避免使用含有布洛芬成分的止痛药,可改用其他类型止痛药,如氨酚羟考酮(泰勒宁)片等对胃肠道影响较少的药物。3.3蒙脱石散的作用1例临床诊断肠炎感染性腹泻的患者,医师处方开具黄连素片、洛派丁胺片、八面体蒙脱石散剂3种药物联合口服。黄连素属植物类抗感染药物,是治疗痢疾和大肠杆菌感染引发的轻度急性腹泻的首选药物。盐酸洛派丁胺,用于由精神因素如紧张、激动、惊吓或结肠过敏等引起的急慢性功能性腹泻,其主要作用是与肠壁阿片受体结合,阻止乙酰胆碱和前列腺素释放,从抑制肠蠕动,延长肠内容物滞留时间而达到减少腹泻次数的目的。对于感染性腹泻,洛派丁胺阻碍了有毒物质的排出,有增加毒素吸收的倾向。因此,对感染性腹泻疗效欠佳。蒙脱石散含天然八面体蒙脱石微粒,具有层状结构及非均匀电荷分布,可覆盖消化道,与黏膜蛋白质结合后增强黏液屏障,防止酸、病毒、细菌、毒素对消化道黏膜的侵害。它不抑制肠蠕动,对有害物质的排出无阻碍作用,用于受寒、水土不服、油腻等引起的激惹性腹泻,对化学刺激引起的腹泻亦可选用。同服抗菌药物或其他药物,可被蒙脱石散吸附随粪便排出体外,故蒙脱石散与其他药物联用时至少间隔2h以上。因此,3种药物同为止泻药,但作用机制不同,应根据患者具体情况针对性用药,而不是广撒网式地大包围用药。3.4单次给药剂量大时间从多张处方中发现,临床医师在应用抗菌药物时往往忽视药物的用法用量,抗菌药物每日使用的次数、间隔时间应依据药物杀菌特点、药物血浆消除半衰期以及药效等因素而定。头孢菌素和青霉素等β-内酰胺类属于时间依赖型抗菌药物,血浆消除半衰期较短,大多数品种小于2.5h(除头孢曲松钠外),决定其临床疗效的是血清药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)的持续时间,此类抗生素无抗菌后效应(PAE),其用药原则是将给药间隔时间缩短,而不必增大每次剂量,一般3～4个血浆消除半衰期投药1次,每日用药总量分3～4次给予。这就必须每6～8h给药1次以增加药物与细菌接触时间,从而充分发挥其杀菌效力。肿瘤患者在门诊施行小手术后或因其他因素感染而需静脉使用头孢菌素类抗菌药物,从门诊处方中发现绝大部分医师都是采用冲击疗法,即1天药量在2～3h内静滴完毕,容易造成短时间内血药浓度过高,而其余大部分时间血药浓度过低的现象,无法保持24h血药浓度的稳态,而短时间内血药浓度过高不仅不会增加疗效,相反会加重药物的不良反应,而过低的血药浓度会增加细菌的耐药性。因此,建议采用每日2～3次给药比较合理。此外,在门诊肿瘤患者处方中还出现:羟考酮缓释片,口服,每次20mg,每日3次;以及芬太尼缓释透皮贴,外贴,每次8.4mg,1日1次。缓释制剂可提供平稳持久的有效血药浓度,克服血液中药物浓度起伏很大出现的“峰谷”现象,每日用药次数与普通制剂比较,至少减少1次或用药的间隔时间有所延长。因此羟考酮缓释片1日2次、芬太尼透皮贴剂每72h1次比较合理,既可方便使用又能减少不良反应的发生。3.5多烯磷脂酰麻黄的稀释1例肝癌术后患者的处方为:多烯磷脂酰胆碱20mL(含药物930mg)加入500mL复方氨基酸(18AA)注射液中静脉输注。经查文献,多烯磷脂酰胆碱注射液与氨基酸类注射液存在明显配伍禁忌,两药液混合会出现白色混浊和絮状物,并会堵塞针头。另有资料显示,用0.9%氯化钠注射液稀释多烯磷脂酰胆碱,5min后即产生微量白色混浊;用5%葡萄糖注射液稀释的溶液澄清、稳定。因此,多烯磷脂酰胆碱说明书明确指出静脉输注该药时,严禁用含电解质的溶液(如氯化钠溶液、林格氏液等)稀释;只能用不含电解质的葡萄糖注射液稀释,若用其他输液配制,混合液的pH值不得低于7.5,配制好的溶液在输注过程中应保持澄清。3.6依托泊苷注射液的安全性1例恶性淋巴瘤患者,医师处方0.9%氯化钠注射液50mL,依托泊苷注射液0.1g,静脉注射。药师审方分析,依托泊苷是鬼臼素的半合成衍生物,属细胞周期特异性药物,其作用位点是拓扑异构酶Ⅱ,由于其与DNA拓扑异构酶Ⅱ的结合是可逆的,并作用于细胞周期中持续时间较长的S和G2期,因此血药浓度持续时间长短比峰浓度更重要,且高峰浓度(>5～10mg·L-1)与严重的骨髓抑制有关,故一般采用静脉滴注,而不用静脉注射。依托泊苷注射液除常见的不良反应外,在快速注射时可发生体位性低血压、喉痉挛等过敏反应。依托泊苷注射液稀释后浓度不超过0.25g·L-1,静脉滴注时间不少于30min。因此,该处方应修改为:0.9%氯化钠注射液500mL,依托泊苷注射液0.1g,静脉滴注。3.7增加替加氟用量1例鼻咽癌患者处方中有尿嘧啶替加氟和替加氟两种药物。其中尿嘧啶替加氟为复方制剂,其组成为每片含替加氟50mg和尿嘧啶112mg,用法为每次3片,1日3次口服;替加氟片中每片含有替加氟50mg,用法为每次300mg,1日3次口服。两药同服,替加氟的总用量增加,药师审方时要及时与处方医师沟通患者是否确实需要增加替加氟用量,以免增加药品不良反应。1例非小细胞肺癌联合放化疗患者,使用化疗药物顺铂60mg前30min同时静注两种止吐药物:帕洛诺司琼0.25mg,qd,昂丹司琼8mg,bid。顺铂属于高度致吐化疗药物,可引起急性和迟发性呕吐。帕洛诺司琼与昂丹司琼同属强效、高选择性的5-HT3受体拮抗剂,有强镇吐作用,虽然帕洛诺司琼和昂丹司琼的消除半衰期差别较大,分别约40h和3h。但多项临床研究资料结果显示,帕洛诺司琼与5-HT3受体的亲和力是第1代药物的30～100倍,因此对急性和延迟性CINV都表现出较高的应答率,对于中度或高度致吐性化疗引起的急性化疗后恶心呕吐反应(ClNV)的预防作用均略胜于昂丹司琼等第1代5-羟色胺受体阻断剂,而对于迟发性ClNV的预防作用则明显强于第1代药物,止吐作用持续时间更长,一次给药作用持续时间可达6日,跨越多个化疗周期。因此,CINV可不必同时使用镇吐机制相同的两种药物,以免增加不必要的药品不良反应和经济负担。3.8抗菌药物使用时间1例鼻咽癌患者放射治疗后,医师处方开具氧氟沙星滴耳液:每次0.2mL,1日3次,连续240日。《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定,为防止耐药菌出现,抗菌药物不可以长期使用。应用抗菌药物应确认其敏感性,将用药期限限制在治疗疾病所需的最短时间以内,此处方用药超过半年以上,明显存在疗程不合理问题。3.9已支疫情设支价肿瘤患者化疗后需使用重组人粒细胞集落刺激因子以治疗中性粒细胞减少症,本院该药规格有150μg/支和300μg/支两种,价格分别是614.99元/支和995.4元/支。多例患者处方每次需注射300μg,而部分医师处方开具150μg规格2支,比开具300μg规格1支药物价格贵,增加了患者经济负担。因此药师审方时还应根据药物经济学原则,碰到类似问题及时与医师沟通进行更改。3.10患者采托瑞米芬1例乳腺癌患者,在相关检查前医师就处方其托瑞米芬,60mg,qd,连续服药1月。后该患者的B超检查结果提示其子宫内膜明显增厚。由于托瑞米芬的类雌激素作用,服药治疗期间可能发生子宫内膜的改变,包括增生、息肉及肿瘤的风险均会增加。因此,托瑞米芬的说明书中明确指出,患有子宫内膜增生症者禁止长期服用托瑞米芬。因此,药师审方时如遇到使用类似激素类治疗方案者,因密切注意询问其相关检查结果,否则应建议采用其他激素类抗肿瘤药。4讨论通过对门诊患者处方中存在问题的分析,发现以下几个因素是造成不合理用药的主要原因。4.1用药不合理,规避不良反应医师方面,由于新药层出不穷,一药多名,同名异药现象,造成医师难以记忆,开处方时不易区别;由于门诊患者多,就诊时间短,医师工作量大,匆忙处方,没有完全询问清楚患者病史,仅凭个人有限的经验用药,而忽略了药物的配伍变化、禁忌证、不良反应等,使不合理用药难以避免。药师方面,门诊药师每天需调配大量处方,为了不出现高峰拥挤现象,没有过多时间审查处方,且由于业务水平限制,不能严格执行“四查十对”制度,未能及时检查出错误处方以协助医师修改,4.2用药合理性计算机设备不足,缺乏及时发现和治疗医师工作站和药师工作站尚未安装高效实用的合理用药监测系统,使很多应由计算机监测的处方用药合理性问题不能够得到及时处理,大量医嘱仅靠人力审核,必然难以完成,从而造成不合理用药。5处方问题的治理处方中存在不合理用药问题导致患者用药不当,轻则达不到治疗疾病的目的