不同CKD分期中医药合理应用

不同CKD分期中医药的

合理应用王会玲上海空军第四五五医院肾脏科提纲1.对CKD分期的正确解读2.不同CKD分期中医药合理应用3.中医药延缓CKD进展的要点4.典型案例定义：慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease)肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：---病理异常---肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害2002年，美国肾脏病基金会的肾脏病预后质量倡议（KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQI）工作组公布了有关慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）评估、分期和风险的指南性文件，首次正式提出了CKD的定义和分期标准，该定义被广泛接受，并沿用至今。CKD是慢性肾脏病的统称CKD：通用精确的语言，使诊断标准化、规范化，有利于患者的转诊及多学科协作医疗，被广泛应用于各专业的临床实践中经过提高全球肾脏病预后（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，KDIGO）工作组的修改及确认，CKD成为各种原因所致慢性肾脏疾病的统称术语不再使用：慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）、慢性肾功能不全（chronicrenalinsufficiency，CRI）、透析前（pre-dialysis）前终末期肾病（pre-endstagerenaldisease）等名称Lancet2012;379:815–822流行病学调查显示：CKD的人群患病率为10.3%～16.3%中国CKD流行病学调查：历时4年，涉及全国13个省区市，对近5万名18岁以上成年居民进行的慢性肾脏病研究。结果：患病率10.8%（eGFR<60ml/min占被调查者1.7%，尿ACR阳性占9.4%）推测患病人数1.195亿Chineseepidemicofchronickidneydisease

基于CKD的中国患病人群调查结果2009KDIGO伦敦研讨会：

—CKD分期修改意见共识在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期：（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分为2个亚期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php6关注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“极高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”概念，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿”往前转移，表明关注和重视更早期白蛋白尿增加“低值白蛋白尿”的定义以往被定义为“正常”白蛋白尿水平7单用CKD分期标准不能判断预后2009年，KIDGO筹委会共汇集了来自全球不同地区的55个队列人群、总样本量超过100万的随访资料。单纯以GFR作为CKD分期标准并不能准确预测CKD的转归，应结合蛋白尿、高血压等因素进行综合判断GFR水平、尿蛋白水平，均与进展至终末期肾脏病的风险独立相关GFR＜60ml/min的无尿蛋白者，相对风险为34.8；GFR≥60ml/min且合并尿蛋白者，相对风险为36.4；GFR＜60ml/min且合并尿蛋白者，相对风险则高达500.3GFR和ACR与CKD预后风险相关

BMJ2014Jul24;349:g4507CKD-EPI肌酐公式来估算肾小球滤过率（eGFR），对于具有糖尿病、高血压、急性肾损伤和心血管疾病等危险因素的CKD人群，应用肌酐-GFR和ACR进行监测避免对CKD的误读CKD1～2期与不良预后间关系不明确，且缺乏特异性治疗，故应被称为“CKD危险因素”而非“病”大部分>70岁老年人群的GFR处于CKD3期，老年人群生理功能减退能否诊断为CKD？只有极少数CKD3期患者进展至严重肾功能不全或衰竭

CKD3期的患病率为2.4%-18.5%，占全部CKD的比例高达56-58.8%，但CKDIV期和V期仅0.2%~0.4%正确理解，避免不必要的、过度的肾脏专科治疗！AmericanJournalofKidneyDiseases2009;53:915-920CKD分期不适用于”AonC“病情处于急性加重过程中，非自然病史逐渐加重者，此时CKD分期应慎重判断－“CKD＋AKI”？应仔细分析诱发急性肾损伤、并加速CKD进展的原因：严重感染、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄应用ACEI/ARB），造影剂、肾毒性药物的使用不当，严重高血压未能控制、尿路梗阻、组织创伤或大出血、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭等）

CKD防治目标减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生如肾性骨病、贫血等提高患者生存率和生活质量，提高社会复归率非特异治疗：优质低蛋白饮食+a酮酸，限制磷摄入（<600mg/d）；限盐:CKD各期均需限盐、限制高钾饮食摄入CKD1~2期：积极治疗原发病（控制蛋白尿、降压、降糖、控制感染、解除尿路梗阻等）CKD3~4期：延缓肾功能损害，推荐肾脏科专科诊治；eGFR<30ml/min进行肾脏病一体化治疗评估和管理合并症：纠正贫血，防治骨矿物质营养不良，调节酸碱平衡及代谢紊乱；纠正心血管危险因素，如调脂、降压、戒烟等CKD5期：准备肾脏替代治疗；如果出现尿毒症征象，进行透析和肾移植治疗CKD分期的西医治疗策略CKD不同分期的中医药治疗CKD中医称之为慢性肾衰竭，属于中医水肿、癃闭、溺毒、腰痛、肾风、肾劳、关格等范畴导致CKD的病因复杂，病机：各种病因伤肾脏受损，开阖失司，影响藏精泄浊功能。久病致虚，反复发作，迁延而成。正虚为本，邪实为标，以脾肾虚衰、浊毒潴留为病机关键病程缠绵、预后不佳：长期病变过程中，迁延难愈，日久形成阴阳气血俱虚，脾肾衰败，脏腑功能失调，内生五邪（湿、热、痰、瘀、毒），日久则正愈虚而邪愈实，寒热虚实错杂，清浊不分而逆乱。中医对CKD的认识中医对CKD的分期2006年中华中医药学会肾病分会依据K-DOQICKD分期标准，将慢性肾衰竭分为轻度、中度、重度、末期，沿用至今正虚五型:脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚;兼证五型：湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动着眼于已经出现肾功能损害（GFR下降），未强调对原发病的治疗上海中医药杂志2006,40（8）8-9新的慢性肾衰竭分期2015年中国中西医结合肾脏病专业委员会提出：慢性肾衰竭（CRF）特指：在CKD基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征。分早、中、晚期：早期：相当于CKD3期（GFR30~59mL/min.1.73m2)中期：相当于CKD4期（GFR15~29mL/min.1.73m2)晚期：相当于CKD5期（GFR<15mL/min.1.73m2)的非透析患者中国中西医结合杂志，2015,35（9）：1029CRF的分期治疗早期：临床上除了原发病症状外，开始出现氮质潴留和并发症表现，积极治疗原发病；评估、预防和治疗并发症中期：患者可出现不同程度并发症，要兼顾治疗原发病和并发症，延缓疾病进展晚期：已出现各种并发症的不适表现，要减轻症状，对症治疗，提高生活质量，为透析做准备CFR基本证型为正虚邪实，虚实错杂正虚：气虚、血虚、阴虚、阳虚邪实：水湿证、湿热证、血瘀证、溺毒证CKD分期诊治原则CKD1期：控制原发病，防微杜渐，避免肾功能受损CKD2~3a期：攻补兼施，遏制进展，控制可逆因素CKD3b~4期：扶正泄浊，挽救正气，延缓进入透析CKD5期：内外兼施，减轻症状，准备肾脏替代治疗中国中西医结合杂志，2015,35（9）：1029CKD1期治疗有慢性肾脏病史，肾功能尚正常。GFR>90ml/min控制微量蛋白尿、临床蛋白尿、活动性血尿为关键辨病为主：中医的水肿、腰痛、淋证、消渴性肾病、血尿等较模糊的疾病名称，应与现代医学的原发性肾小球肾炎（如微小病变、FSGS、膜性肾病、IGA肾病......），或继发性肾病（如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、其他......）等，明确原发病的疾病诊断，方能了解进展特点审因论治：区别外邪侵袭（风湿热毒）、内生五邪（湿痰瘀毒）扶正驱邪，邪去正安：正虚为主者加强健脾益气、涩精固摄，邪实为主者着重疏风化湿、清热解毒；佐以燥湿活血化瘀随证化裁重视难治性肾病的中医临床研究难治性肾病为CKD1期中治疗最为棘手，预后较差，最易引起肾功能下降的病种中医认为多为先天禀赋不足，脾肾亏虚，湿热、热毒、痰浊、瘀血胶着，是疾病反复发作、难治的重要机制肾脏病理提示难治的疾病如FSGS、糖尿病肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎等，着眼点不在于单纯消除蛋白尿、血尿，不但治已病，更要”治未病”，兼顾或重点保护肾功能着眼于蛋白尿和血尿的缓解CKD伴蛋白尿、血尿持久难解，病情迁延者，多为见于难治性肾病，如FSGS、膜性肾病、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等；如蛋白尿仍维持在>1g/L，或伴较显著的活动性血尿，易加剧CKD进展中医改善蛋白尿在辨证施治基础上，注意几点：1.清利湿热--“湿热不除，蛋白难消“。清上焦湿热者可选择荆芥炭，鱼腥草、金银花、连翘、忍冬藤、玄参等；清中焦湿热者黄芩、柴胡、薏苡仁、栀子；清下焦湿热者用半枝莲、蒲公英、紫花地丁、荠菜花、石韦、六月雪等2.疏风通络--血不利则为水。可配合水蛭、蟋蟀、蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药，搜剔经络，强化活血化瘀、祛风解毒；丹参、川芎活血化瘀，少量制大黄清热泄浊3.健脾固摄--邪气已去而正气未复，蛋白尿经久不解，可采用益气固摄、健脾固摄、补肾固摄等方法，中药选用黄芪、党参、白术、怀山药、莲须、芡实、金樱子、菟丝子、五味子、覆盆子、桑螵蛸等控制活动性血尿反复发作的肉眼血尿、可持续存在的镜下血尿是活动性血尿常见表现，反映出肾脏的活动性损害病机以素体阴虚复感外邪，下焦湿热夹瘀，血不循经，灼伤肾络而发血尿，多见下焦热甚、湿热蕴结、气阴两虚等证型以清利下焦，化瘀止血为治疗要点，选用猪苓汤加味、清心莲子饮等酌情使用三七粉，琥珀粉、白茅根、生蒲黄，凉血止血而不留瘀反复上呼吸道感染者推荐玄麦甘桔汤，或酌用牛蒡子、挂金灯、桔梗等胃热壅盛，易反复口疮、或便秘、唇红干裂者，加蒲公英、黄连、金银花等肝胆火旺，多口苦咽干目涩，加竹茹、龙胆草、柴芩等下焦有热，重用旱莲草30-60克，马鞭草、白茅根等肾脏病理与中医微观辨证结合肾脏病理应作为中医微观辨证分型的依据运用中医理论认识镜下肾脏病理以肾脏改变，指导辨证施治系膜基质增生、内皮细胞增生、细胞性新月体形成等增生性病变，属于风湿之邪扰肾实证，应疏风清利湿热，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬藤等纤维性新月体、肾小球硬化、球囊粘连、间质纤维化等，与痰浊特征相符，血管病变为瘀血阻络，二者共见乃痰瘀互结，留滞肾络，治疗重在活血通络化瘀，川芎，地龙，红花，丹参，水蛭，鬼箭羽等CKD2~3a期中医治疗GFR45~59ml/min，肾功能轻度受损此期为肾失开阖，不能藏精泄浊，但正虚不甚，邪实不重CKD2~3a期治疗要点：攻补兼施，遏制进展，控制可逆因素治则：扶正与驱邪并重，攻补兼施方剂：六君子汤+调胃承气汤，归脾汤，桃红四物汤脾肾双补、固护肾气是关键：可选用党参、白术、山药、黄芪、当归、熟地黄、菟丝子、黄精、山茱萸、枸杞子等通腑泄浊、淡渗利湿为急务：可选用制大黄，牛蒡子，车前子，薏苡仁，白茯苓，益母草，桃仁，半枝莲，石韦、土茯苓、六月雪、玉米须、猪苓等健脾补肾与通腑泄浊并举，守方长期服用，可长时间稳定肾功能辨识急性加重因素本期可以在CKD1期基础上，因某些因素使血肌酐突然升高，而转入CKD2~3期，甚至CKD5期，应注意辨别急性加重因素有：发生感染，存在高凝状态，深静脉血栓，原发病未控制或急性加重，严重高血压未控制，血容量不足（低血压、脱水、大出血等），尿路梗阻、肾毒性药物，造影剂，马兜铃酸中药，不当摄入高蛋白饮食，其他脏器疾病加重等尽量争取行肾穿刺明确病理诊断，对指导治疗很有帮助控制加剧肾脏损害的因素，有可能遏制或逆转肾损害进展，促使肾功能恢复。不可误认为病程进入CKD5期，采用不当治疗措施，而使患者失去逆转机会CKD3b~4期治疗本期为肾病久损不复，邪难除而正愈伤，原发病已难治愈，转为虚劳，患者出现腰酸乏力，面色不华，夜尿频等肾元衰竭，浊瘀内阻，本虚标实为基本病机，治疗宜补气滋肾填精，除湿化瘀泄浊；平补平泄，以保护残余肾功能，维持升清降浊机能，延缓病情进展为核心研究提示CKD3期患者以肾气阴（血）虚、肾络瘀痹、风湿内扰、湿热内蕴为基本证候，肾气阴（血）虚证很突出治疗以六味地黄汤为主，菟丝子、桑螵蛸、仙灵脾、枸杞补益肾元；黄芪、当归补气血；川芎、丹参活血；制大黄、虎杖、大腹皮，王不留行通腑泄浊*《世界科学技术:中医药现代化》,2012(5):1988-1991RCT研究证实中医药延缓CKD进展中药辨证组方对慢性肾脏病3期的肾保护作用--315例多中心、前瞻性、双盲、随机对照试验：13家医院参与气血（阴）两虚：生黄芪、太子参、当归、女贞子肾络瘀痹：积雪草、丹参、桃仁、大黄风湿扰肾：雷公藤、汉防己、鬼箭羽湿热内蕴：虎杖、川连、土茯苓、六月雪结果：中药治疗24周后，Scr下降，GFR升高，不良反应小；而西药贝那普利治疗组，Scr增高，17.2%由CKD3期进展到4期王永钧，何立群，孙伟，等《世界中医药》,2013(9):1001-1005CKD5期非透析治疗