妊娠与血小板减少

妊娠合并血小板减少广州医学院第三附属医院

广州市重症孕产妇救治中心

李映桃

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内容一、概述二、病因三、常见病因：1.妊娠相关性血小板减少GT2.子痫前期

3.HELLP综合症

4.产科DIC四、少见原因：1.妊娠特发性血小板减少性紫癜ITP2.血栓性血小板减少性紫癜TTP3.溶血性尿毒症综合症HUS一、概述国外文献报道妊娠合并血小板减少症的总发生率约为7.6％。其分娩主要的并发症包括：产后出血、阴道分娩者出现阴道和(或)会阴血肿、剖宫产者出现切口血肿和或裂开以及严重的感染。二、病因常见病因：1）.妊娠特发血小板减少GT约占74％；2）.子痫前期所致血小板减少约占21％；3）.HELLP综合症4）.DIC少见原因：1）.妊娠期特发性血小板减少性紫癜ITP约占4％；2）.HIV感染；3）.抗心磷脂综合症；4）.SLE罕见原因：1）.血栓性血小板减少性紫癜TTP；2）溶血性尿毒症综合症HUS，3）.还有血液恶性肿瘤、叶酸缺乏、药物等。血小板量与出血血小板减少是因为血小板的质和量发生异常，而引起的出血，出血程度与血小板计数有关。血小板50～80x109／L常为损伤后出血；在20或30～50x109／L之间可有不同程度的自发性出血；<20或30x109／L常有严重出血。三、常见原因1

妊娠相关性血小板减少症GT发生率：3%指的是妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值(<100X109／L)。抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。PAT诊断标准：①妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值水平<100×109／L，多发生于妊娠中晚期；②抗血小板抗体阴性，肝、肾功能及凝血功能正常，免疫全套检测、抗核抗体、狼疮全套检测阴性，骨髓象巨核细胞形态及数量无异常；③血小板减少只发生在妊娠期，分娩后2～12周恢复正常；④不引起胎儿和新生儿血小板减少和出血；⑤临床常无皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血等出血表现。发病机制PAT为正常妊娠的一种生理现象，并不是病理原因引起的血小板破坏、血小板生成减少、凝血系统紊乱，并没有血小板质的改变，凝因子活性水平以及数量与正常人无异，为一过性自限性的生理过程。可能与妊娠期孕妇生理性血容量增加、血液稀释、血液处于高凝状态损耗增加、胎盘循环中血小板的收集和利用增多，导致血小板相对减少等原因有关。Morikawa等报道，双胞胎及三胞胎的孕妇在妊娠晚期出现血小板计数逐渐下降，分娩后迅速上升，其中多胎妊娠的孕妇比单胎的孕妇更容易发生妊娠期血小板减少症，从侧面说明妊娠晚期胎盘循环对血小板收集和利用增多可能是PAT的发病原因。治疗无需特殊处理。若PLT≤50×109／L，需请血液科会诊，排除其它病因。常见病因2—子痫前期子痫前期主要为血管内皮细胞损伤后血小板粘附和聚集，从而增加血小板消耗，使血小板减少，同时凝血系统也被激活，凝血因子被消耗。两者均有血小板质的下降以及凝血系统紊乱。常PLT≥70×109／L，不影响胎儿和新生儿的血小板。按子痫前期处理常见病因3--HELLP综合征与血管内皮损伤、胶原组织暴露、血小板激活、前列环素与血栓素比值异常、内皮素诱发的血管舒张因子减少等多种因素导致的血管痉挛有关，血小板进一步聚集，导致血小板计数进行性减少。同时，红细胞通过痉挛狭窄的小血管时，可因裂解变形而致微血管内溶血，其敏感而非特异的镜下表现是外周血涂片检查见裂红细胞、棘红细胞和红细胞多染色性。Hellpsyndrome血清乳酸脱氢酶(LDH)和间接胆红素水平的升高反应溶血的存在，结合珠蛋白被认为是检测溶血的首选标志物。肝脏血管痉挛、肝窦及肝实质内纤维蛋白沉着梗死导致肝脏损害，其经典肝损害为广泛性和／或局灶性肝实质坏死，肝窦状隙内可见纤维素样透明物质沉积，表现为肝酶升高和局限性右上腹疼痛，严重肝损害可发展为肝包膜下出血、血肿和肝破裂。Sibai的确诊指标：(1)溶血的实验室指标：①异常的外周血象；②胆红素>1.2mg／dl；③LDH>600U／L。(2)肝酶升高的指标：①AST／ALT>70U／L(即大于正常值的2个标准差或大于正常高限的2倍)；②LDH>600U／L。(3)血小板减少的指标：血小板计数<100X109／L。其中，LDH升高是最早出现且最敏感的实验室指标，可早于症状出现之前4～6h出现异常。Martin等依据血小板减少的程度将HELLP综合征分为3型：1型：血小板低于50X109／L；2型：血小板介于(51～100)X109／L之间；3型：血小板界于(101~150)X109／L之间(仅有肝细胞坏死而血小板计数高于最低临界值)。其中，1型预后最差。治疗按子痫前期处理原则；最终治疗仍是分娩和支持性治疗。而Sibai建议的产科处理：对于所有小于30孕周、无产兆且Bishop评分低于5分的HELLP综合征施行剖宫产；对于小于32孕周、低Bishop评分的HELLP综合征，如合并胎儿生长受限(FGR)和，(或)羊水过少则建议选期剖腹产。对于HELLP综合征患者通常血小板≤50×109

／L或注射部位自发性出血时应输注血小板。但预防性输注血小板并不能预防产后出血。HELLP综合症

胎盘早剥、肝破裂、脑出血糖皮质激素多数研究认为糖皮质激素可稳定HELLP综合征的病情，改善实验室指标和产前状态，并可最大限度的改善产后结局。大剂量糖皮质激素治疗可使母体血液动力学趋于稳定，而且糖皮质激素有促宫颈成熟的作用，为争取阴道分娩创造了条件。使未足月HELLP综合征的阴道分娩率明显提高，同时可促进胎儿肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生。也有研究指出，皮质激素治疗无明显效果。常见病因4—产科DIC胎盘早剥重度子痫前期或子痫，Hellp综合症羊水栓塞产后出血感染：绒毛膜羊膜炎，感染性流产，死胎，宫内妊娠物残留.肝病心肺功能不全（3）产科DIC的处理：产科DIC与妊娠相关，应成分输血、纠正DIC的同时积极终止妊娠避免疾病继续进展。对暂不能去除DIC病因者可考虑使用肝素，尤适用于死胎产前DIC、羊水栓塞、各种血管栓塞性疾病、严重血型不合的溶血性输血反应等。感染性DIC、重症肝病DIC及产后出血DIC肝素使用有争议。

四、少见原因1---ITP与免疫有关，好发于生育期女性，起病隐匿，与雌激素有一定关系。部分病例为妊娠期首次发病，且随着孕周的增加血小板会持续下降，孕末期降至最低，产后可逐渐恢复。发生率3‰ITP特点妊娠前有血小板减少病史。妊娠早期发现血小板减少，血小板计数多数低于50×109/L且有出血症状。产后血小板仍持续减少。胎儿、新生儿可有血小板减少，颅内出血的危险性增加。ITP诊断标准：①多次化验血小板减少<100×109／L。②脾脏不增生或轻度增大。③骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。下列几点具备任何一项：强的松治疗有效；切脾有效；PAIgG增多；血小板相关C3增多；血小板寿命测定缩短。但是高达40％的ITP患者未发现血小板抗体PAIgG.GT与ITP是妊娠期血小板减少的常见原因，两者之问的鉴别有时候很困难。最新一项研究提示妊娠28周前，血小板计数<50×109／L可以作为ITP诊断的独立预测指标。病理表现：主要为血小板破坏加速，是由脾脏产生的一种特异的抗血小板抗体PAIgG与血小板结合，加速血小板的破坏，缩短血小板的寿命，造成血液中血小板减少。此外脾脏产生的血小板凝集因子以及循环免疫复合物补体PAC也参与血小板的破坏，因此患者血液中PAIgG和PAC水平增高，并与血小板计数之间呈负相关。ITP与妊娠的关系妊娠对ITP的影响各家报道不一，一般认为妊娠并不影响病程和预后，可以允许妊娠，分娩也不会明显减轻症状，妊娠期诊断者无须终止妊娠。孕期应加强检测和监护，必要时应给予及时、规范、合理的药物治疗。治疗内科治疗：皮质激素、免疫球蛋白、血小板的输注、免疫抑制剂：外科治疗：脾切除。产科处理：动态监测母儿状况，产科指征剖宫产，对PLT≤50x109／L者，适当放宽手术指征。新生儿注意PLT减少，自发性出血。国外主张MichaelRFOLEY

ObstetricIntensivecareManualp48

＞20或30x109／L，无临床出血，仅需维持原方案治疗。≤20或30x109／L，或有临床出血，甲基强的松龙1.0~1.5mg/Kg/d,2~3天后减量。若治疗有效，PLT上升，改强的松1mg/d维持治疗至PLT达到100x109／L。若无效，免疫球蛋白0.4~1.0g/kg/d持续3~5天，有效，必要时重复免疫球蛋白。无效，脾切除（中孕后），有效，观察病情变化。无效，使用其它免疫抑制剂。有关激素使用的注意1密切观察症状、剂量个体化使用。注意减量时各项指标的参考，防止肾上腺危象的发生。一般用药后2天内显效，个别病例10天才出现最大反应。有关激素使用的注意2药物减量时注意：1）.年龄：大于40岁慢慢减量停药。2）.用药疗程：

1周内治疗不需减量停药；疗程1~2周内可快速停药；大于2周缓慢停药。有关激素使用的注意23）.药量：