第七章护理程序

第七章护理程序

教学内容教学目标教学小结课堂练习阅读建议教学目标1、掌握护理程序及护理诊断的概念；护理程序的步骤；护理评估、护理诊断、护理计划的内容；能够正确书写护理诊断、护理目标；护理实施、护理评价的工作内容；能够正确实施护理措施。2、熟悉护理诊断与医疗诊断的区别；熟悉护理程序的特点；护理诊断、护理目标的正误判断。3、了解护理程序的发展史。情景导入李女士，32岁。主因怕热、多汗、心悸、消瘦6个月，加重2周，于8时30分入院。患者6个月前无明显诱因出现体重下降、怕热、多汗、心慌、脾气暴躁，食量增加，大便2～4/d，近2周来心慌加重，写字时出现手抖。门诊以“甲状腺功能亢进”收住院。护士小张接诊。情景导入护士小张接诊后收集到病人哪些有价值的资料?上述情景中病人存在的主要护理问题是什么？请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出相应的护理诊断。请针对首优问题制定护理计划

第一节概述一护理程序的概念及发展历史

二护理程序的相关理论基础

一、护理程序的概念及发展历史

（一）护理程序的概念

护理程序（nursingprocess）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。（一）护理程序的概念1、是护理活动有目的、有计划2、是模式整体护理3、是一个过程综合、动态、具有决策和反馈功能4、是工作、思想方法确认问题、解决问题（一）护理程序的概念护理评估（nursingassessment）护理诊断（nursingdiagnosis）护理计划（nursingplanning）护理实施（nursingimplementation）护理评价（nursingevaluation）1护理评估（nursingassessment）是护理程序的第一步，是有目的、有计划、系统地收集服务对象生理、心理、社会、精神及文化方面的健康资料，并进行整理以发现和确认其健康问题。

2护理诊断（nursingdiagnosis）是在评估基础上对所收集的资料进行分析，从护理的角度描述服务对象的健康问题。

3护理计划（nursingplanning）是针对护理诊断所涉及的健康问题制定出一系列预防、消除或减轻这些问题的护理措施及方法，包括排列护理诊断的顺序、确定预期目标、制定护理措施及书写护理计划。

4护理实施（nursingimplementation）是护士及服务对象按照护理计划共同参与实践护理活动的过程。

5护理评价（nursingevaluation）是将服务对象对护理活动的反应、护理效果与预期的护理目标进行比较，以评价目标完成情况。

护理程序的基本步骤评估诊断计划实施评价

收集资料确定护理排列诊断实施准备建立目标整理分析诊断顺序执行计划收集资料资料确定目标书写记录评价效果记录资料制定措施修订计划构成计划（二）护理程序的发展历史1955年，护理学家莉迪亚•海尔（LydiaHall）第一次描述了护理是一个程序过程。1961年奥兰多（Orlando）撰写了《护士与患者的关系》一书，首次使用了“护理程序”一词。

1973年，美国护士会（AmericanNursesAssociation，ANA）规定护理程序包括评估、诊断、计划、实施及评价五个步骤，并将其列入护理实践标准。

（二）护理程序的发展历史1977年美国护理学会发表正式声明，使护理程序走向合法化。20世纪80年代初，美籍华裔学者李式鸾博士来华讲学，将美国的“PrimaryNursing”护理分工制度引入中国，后译为“责任制护理”。1994年美籍华裔学者袁剑云博士来华讲学。控制论系统论压力与适应理论

需要理论

信息论以及解决问题论

成长与发展理论

理论基础二、护理程序的相关理论基础收集资料

记录资料

第二节护理评估一二三整理资料

护理程序的第一步，贯穿于整个护理程序的始终一、收集资料（一）资料的来源

1.直接来源：服务对象（病人）

2.间接来源：家属及重要影响人、其他医务人员、病历和记录、医疗护理文献

除病人以外都是间接练习患者资料最主要的来源是：A.患者本人B.患者病历C.患者家属D.患者的营养师E.患者的主管医生一、收集资料（二）资料的内容

1.一般资料

2.生活状况及自理程度

3.健康检查

4.心理社会资料

（三）资料的分类资料按来源分为两类——主观资料和客观资料主观资料即病人的主诉，是指服务对象对自己健康状况的认知和体验，也包括亲人的代诉（特殊情况情况下）。＋客观资料指检查者通过观察、交谈、体格检查和实验室检查等方法获得的有关服务对象健康状况的资料。如发热、呼吸困难、咽喉部肿痛、心率高，血压高等

如“我头晕”、“胸痛”、“我感觉紧张”等一、收集资料练习门诊护士巡视时发现一候诊病人面色苍白，出冷汗，呼吸急促，主诉腹痛剧烈，下述哪项是客观资料：A.腹痛难忍B.感到恶心C.睡眠不佳D.心慌不适E.面色苍白（三）资料的分类资料按时间分为两种——既往资料和现在资料既往资料是指与服务对象过去健康状况有关的资料。现在资料：是指与服务对象现在健康状况有关的资料。如过去手术经验、吸烟史、常用避孕方法、血糖状况等

。如现在的血压、脉搏、饮食、排泄状况等

一、收集资料一、收集资料△（四）收集资料的方法

1.交谈:合适的环境、不随意打断、轻易判断。

2.观察:从入院到出院，是一个连续的过程。

3.健康评估:视触叩听嗅

4.查阅资料:包括病人的医疗和护理病历及辅助检查的结果等。一、收集资料（五）核实资料

1.核实主观资料主观资料常来源于服务对象的主观感受，不可避免地会出现一定偏差，需要用客观资料对主观资料进行核实。

2.澄清含糊资料如果在资料收集整理过程中，发现有些资料内容不够完整或不够确切，应进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。二、整理资料按Maslow的需要层次论分类按MajoryGordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类（一）依据马斯洛需要层次进行分类1.生理的需要如体温升高、心动过速、腹痛、水样便等。2.安全的需要如对医院环境的陌生，夜间睡眠需开灯，术前精神紧张，走路易摔倒等。3.爱与归属的需要如病人害怕孤独，希望有亲友来探望等。4.尊重的需要如病人说“你们怎么用这种口气和我说话”，“你们应该征求我的意见”等。5.自我实现的需要如担心住院会影响工作、学习，无法实现自己的理想等。（二）依据功能性健康形态整理分类健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态舒适成长和发展（二）依据功能性健康形态整理分类（二）依据功能性健康形态整理分类（三）依据人类反应形态分类法Ⅱ分类

交换沟通关系赋予价值选择移动感知认识感觉/情感三、记录资料1、记录必须及时。2、客观资料的描述应使用医学术语。3、主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号。4、记录内容全面、正确、反映病人实际情况，避免护士的主观判断。练习记录患者资料时，错误的是：A.收集完毕及时记录B.客观资料应避免护士的主观判断C.主观资料护士不能带自己的判断D.客观资料的记录尽量使用医学术语E.主观资料的记录只能用患者自己的语言护理诊断的概念

1护理诊断的分类

2护理诊断的陈述

3合作性问题

4护理诊断书写的注意事项

5第三节护理诊断

第三节护理诊断一、护理诊断的概念

护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。

二、护理诊断的分类

1.现存的护理诊断

2.潜在的护理诊断

3.健康的护理诊断

4.综合的护理诊断

现存是对个人、家庭或社区服务对象进行评估时发现目前已存在的健康问题或反应的描述

02潜在是对易感的个人、家庭或社区服务对象的健康状况或生命过程目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加以预防处理，就极有可能发生的健康问题反应的描述

03健康是对个体、家庭或社区服务对象具有的达到更高健康水平潜能的描述

04综合是指一组由某种特定的情绪或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断

△三、护理诊断的陈述（一）护理诊断的组成名称定义诊断依据相关因素是对护理对象的健康状况的概括性描述是对名称（护理诊断）的一种清晰的、准确的描述，并以此与其他诊断相区别。例如：体温过高的定义是个体处于体温高于正常范围的状态。是指作出该护理诊断的临床判断标准。根据资料在诊断中所起的作用分为：

主要依据：指证实该诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史。

次要依据：指证实该诊断多数情况下会出现的症状、体征和病史。

是指引发服务对象健康问题的原因或情境。

常见因素包括病理、生理、治疗、情境、心理、年龄等方面。

（二）护理诊断的陈述护理诊断的陈述结构要素有健康问题（problem）症状或体征（symptomsorsigns）原因（etiology）护理诊断主要有以下三种陈述方式（1）三部分陈述

即PES公式或PSE公式（2）两部分陈述

即PE公式，只有护理诊断名称和相关因素，而没有临床表现

（3）一部分陈述

只有P，多用于健康的护理诊断

例如，体温过高（P）：口温39℃（S）：与肺部感染有关（E）例如，有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床有关（E）例如：母乳喂养有效（P）“有……危险”四、合作性问题合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护士进行监测，并需要与其他医务人员共同处理以减少发生的问题的描述。合作性问题的陈述方式是“潜在并发症：XXXX”。如：潜在并发症：心率失常或PC：：心率失常四、合作性问题内容护理诊断医疗诊断适用对象核心内容问题状态决策者职责可变程度数量陈述方式(举例）个人、家庭、社区对生命过程或健康问题的反应现存的或潜在的护理人员制订和实施护理干预计划因反应不同而改变多个PES/PE/P（皮肤完整性受损与长期卧床有关）个体疾病状态或病理改变多为现存的医疗人员诊断、治疗一经确立多不改变一般只有一个特定疾病名称或专有名词（压疮）护理诊断与医疗诊断的区别

五、护理诊断书写的注意事项1.使用统一的护理诊断名称，所列名称应明确、规范。2.一个护理诊断针对一个健康问题（一对一），一个病人可有多个护理诊断，并随病情发展而变化。3.避免与护理目标、措施、医疗诊断相混淆。4.护理诊断应明确相关因素。五、护理诊断书写的注意事项5.护理诊断“知识缺乏”的陈述方式较特殊，其陈述方式为“知识缺乏：缺乏XX的知识”。6.避免使用可能引起法律纠纷或有关价值判断的语句。7.应是护理职责范畴内能够予以解决或部分解决的。练习护士发现某病人缺乏预防哮喘复发的知识，正确的陈述是：A.知识缺乏B.知识缺乏特定的C.知识缺乏：与哮喘发作有关D.知识缺乏：缺乏有关预防哮喘复发的知识有关E.知识缺乏：与缺乏有关预防哮喘复发的知识有关书写护理计划制定护理措施确定护理目标护理诊断排序第四节护理计划一、护理诊断排序（一）排列护理诊断的优先顺序当服务对象出现多个护理诊断或者问题（包括合作性问题）时，需要先对这些护理诊断/问题进行排序，以便根据问题的轻、重、缓、急来安排护理工作。护理问题在优先次序上可分为首优问题、中优问题和次优问题三类。首优问题中优问题

次优问题

指虽然不直接威胁生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题：“体温过高

”指对生命威胁最大，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道无效。指个人在应对发展和生活变化时所遇到的问题，这些问题与特定的疾病或其预后并不直接相关如：社交孤立。

（一）排列护理诊断的优先顺序排列原则3.排序时考虑服务对象的主观需求。

1.优先解决危及病人生命的问题。4.排序不是固定不变的。

2.按照马斯洛需要层次理论排列，优先解决生理需要。

（二）排列护理诊断的原则

二、确定护理目标

预期目标也称预期结果，是护士期望服务对象接受照护之后能够达到的健康状态或行为的改变。预期目标针对护理诊断而提出，是选择护理措施的依据，也是评价护理措施的标准。每个护理诊断都应有相应的预期目标。短期目标:

是指在较短的时间内(一般指一周）能够达到的目标。长期目标：是指需要相对较长时间（数周、数月）才能达到的目标。例：六个月内体重减轻5公斤例：每周体重减轻0.5公斤（一）目标的种类

主语+谓语+行为标准+条件、时间状语如：状语主语谓语行为标准三日后病人拄拐行走50米

状语（二）目标的陈述方式Tip:目标的主语是病人或病人身体的一部分！例1：3天后病人借助双拐杖能行走50米

评价时间主语条件状语谓语行为标准例2：出院前患者学会自己注射胰岛素

评价时间主语谓语行为标准

练习某护士为病人制定的护理目标符合要求的是：A.15天内教会患者自己给自己注射胰岛素B.嘱病人每天饮水800mlC.知识缺乏：与哮喘发作有关D.7天后病人在护士协助下完成人工肛门的护理E.使病人住院期间不发生压疮

目标应以服务对象为中心：主语是病人或病人身体的一部分，不是护士

目标应具有明确的针对性和单一性

目标应切实可行

目标应具体、便于评价

实