健康管理的基本策略

健康管理的基本策略及服务方式东莞市慢性病防治院邓斌副主任医师

对健康管理的基本需求有哪些?健康管理的基本策略有几类?健康管理服务方式有哪些?本单元内容

健康管理肯定不会涉及疾病管理的范畴。对于六个策略里的生活方式管理比较好理解，因为现在全国范围内灌输的健康管理思想就是这个，可是对于需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理的具体有哪些做法，还是不怎么了解，因为在中国，就没有！

到底健康管理涉不涉及医疗服务？如何分别疾病管理中的角色设置，健康管理到底在其中起到什么作用？是否是医生与患者之间的一个缓冲，一个调节。健康管理是否会干涉医生的治疗计划？治疗计划是否需要健康管理的共同制定。如果一个病人的治疗计划引起了一些不良后果，是否健康管理与医生都有承担一定的责任？

需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理在中国有没有需求?健康管理涉不涉及医疗服务？健康管理是否会干涉医生的治疗计划？和医生的职责有什么不同?…….问题?

对健康管理的基本需求有哪些?

完全健康绝对死亡健康,亚健康，亚临床,疾病与损伤,濒死中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）相对健康/一般小病慢性病严重疾病1%19%80%卫生资源70%30%

人群中最不健康的1%人口用了30%医疗卫生费用，最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。最健康的70%人口只用了10%的医疗卫生费用。然而我们不能保证自己永远健康，我们每个人都有机会成为最不健康的1%或患慢性病的19%。从上图可以看出

二十年城市饭桌变迁（82年到02年）鱼肉：禽畜（62克-104克）水产（22-45）谷类：70克-47克脂肪供能比（25%-35.4%）中国人40年经历了西方人400年的时代变化我国18岁及以上居民高血压患病人数、知晓人数、治疗人数、控制人数（万）病人数︵万︶

收缩压mmHg危险度<110-2.5110-129-1.5130-1391.5140-1592.5160-1793.5180以上4.5舒张压mmHg危险度<90-2.590-992.5100-1093.5110以上4.5生活好了,慢性病多了,关注健康的人多了总理说话了:没有健康,就没有小康。SARS之后,市场突然出现大量的健康需求,但是供应基本没有!传统的系统:大医院人满为患,小医院门可罗雀,医生只管治病不管健康:”院前和院后不是我的事”。市场充斥假货:到处是名医神医,挂高科技牌卖保健品,医学家不能适应市场的需求,基本“失语”。中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）国民对健康管理有哪些基本需求指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗健康管理需求

小李，白领，单身妈妈，有一6岁男孩。住6环公寓18层，半夜孩子肚子痛电梯和出租车都没了，要不要去医院？老李，48岁，因胸痛放了两个支架，一个月后又痛了，医生建议再放两个。要不要放？小李大李老李怎么办？

老张50岁，项目经理，工作很忙。医生说他有糖尿病，高血压，脂肪肝。近3月出现下肢发凉，怕冷，麻木，针刺痛，足部皮肤变黑，溃烂。每次去看医生最多是十分钟。他父亲75岁清晨起床突然右侧瘫痪，送医院诊断为中风，治疗后恢复出院。医生嘱咐戒烟，按时吃药。父亲没按医生说的做。半年内再次中风。老张需要什么？

北京的大林事业有成，一家乐悠悠天有不测风云：正在大学的18岁女儿突然被诊断得了一种怪病，四处求医，半年间花了十几万也不知是什么病。最后在上海确诊后要移植骨髓，一直找不到合适的供体。医院特忙，无处下手，真希望有专业人员帮忙。大林夫妇的心愿

刘总公司有二万人，每年都免不了有几起工伤事故。对受伤者的抢救、治疗、康复工伤后家属心理处理，康复后返工可能性及工作安排对员工职业安全和工伤事故的预防SARS之后愈来愈受到重视.刘总的需求

现在这些需求怎么办？

在美国：政府卫生局，家庭医生，社区护士，社会工作者，职业病医生，营养师，保险公司。在中国：基本上无助。近几年出现的健康管理公司提供一些，主要是体检。现在这些需求怎么办？中危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）健康管理的基本策略健康管理需求指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求协调疾病的治疗减少对健康的损害指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯评价危险程度减少危险指导培养健康习惯评价危险程度保持低危险状态基本策略生活方式管理疾病管理残疾管理灾难性病伤管理生活方式管理需求管理

健康管理的基本策略有几类?健康管理策略分类生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合人群健康管理影响人类健康的因素环境因素：环境因素包括自然环境、心理环境和社会环境。自然环境包括原生环境(原有的自然环境)和次生环境(人工改造后的自然环境)；心理环境包括性格、应激和生活紧张因素、情绪等；社会环境包括经济收人、居住条件、营养状况、文化等。生活方式及行为因素：生活方式是人们在社会化的过程中，在人们的相互影响下逐浙形成的。良好的生活方式对健康起促进作用，而不良的生活方式甚至偏离行为如吸烟、酗酒等则对健康造成危害。生物遗传因素：生物遗传因素是理解生命活动和疾病的基础。医疗卫生服务因素：医疗卫生服务是一种控制疾病的社会措施，医疗卫生服务的布局、资源的分配、卫生工作的方针、技术水平和服务质量是否符合人们的最大健康利益，都对人们的健康质量有着直接的影响。健康管理策略分类

生活方式管理概念是指以个人或自我为核心的卫生保健活动。是在科学方法的指导下培养健康习惯，改掉不健康的坏习惯，建立健康的生活方式和习惯，减少健康风险因素。对于那些在正在服用降压和降胆固醇药物的男性来说，健康的生活方式明显降低他们患心脏疾病的风险，研究从1986年开始，对43000名40-75岁,没有糖尿病、心脏病和其他慢性疾病的男性进行跟踪调查，每年对他们进行两次问卷调查，然后根据长期积累的数据找出生活习惯与心脏疾病之间的关系。研究发现，正在服药的中年男性，如果饮食合理、不吸烟、适量饮酒、保持健康体重和定期运动，他们患心脏疾病的风险将降低57%，不服药的男性，健康的生活方式可以将患心脏疾病的风险将降低87%，仅吸烟1项就能降低50%的患病风险。如果健康生活方式包括所有5项内容（饮食合理、不吸烟、适量饮酒、保持健康体重和定期运动），男性患心脏病的风险指数最低。目前生活方式管理的重点：膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力生活方式管理（1）

生活方式管理的特点以个体为中心强调个体对自己的健康负责，调动个体的积极性，帮助个体做出最佳的健康行为选择。

评价个体的生活方式/行为可能带来什么健康风险，健康风险对个体医疗保健需求的影响。以预防为主生活方式管理帮助个体改变行为，降低健康风险，促进健康，预防疾病和伤害。重点是一级。

生活方式管理（1）

一级预防:在疾病还没有发生时进行的预防，属于病因预防，包括防止环境污染，开展健康教育，加强法制管理，预防接种，婚前、产前咨询，孕产妇、婴幼儿保健，良好的卫生习惯和生活方式，预防医源性疾病等。

二级预防在症状出现以前发现疾病或在疾病早期、可治愈的阶段发现疾病，包括人群筛检、定期体检、专科门诊等。。三级预防:在疾病症状已经出现时如何减慢疾病的进程并促进康复，通过治疗和康复，减少病人的痛苦，减轻病情、致残程度，恢复有效功能，防止并发症、残疾、死亡，延长寿命、提高生活质量。生活方式管理（2）

生活方式管理的核心是预防，不仅仅是预防疾病的发生，还在于推迟和延缓疾病的发展历程（如果疾病已不可避免的话）。通常与其他健康管理策略联合进行美国疾病预防控制中心已经确定乳腺癌、宫颈癌、直肠癌、心脏病、老人肺炎、与骑自行车有关的头部伤害、低出生体重、乙肝、结核等19种疾病或伤害具有较好成本效果的预防领域。生活方式管理的结果主要取决于参与者采取什么行动。生活方式管理是健康管理的最基本组成成分之一，因为对健康影响最大的因素是生活方式和习惯。生活方式管理（3）

健康行为改变的技术生活方式管理主要采用促进行为改变的干预技术。四类促进行为改变的干预措施：1.

教育2.

激励3.

训练4.

营销法生活方式管理（3）表5.1健康行为改变策略促进行为改变的干预措施：教育教育干预是大部分生活方式管理策略的基本组成成分。传统的健康教育方法注重改变知识和态度而不关心改变个人的行为。生活方式管理的目标是改善健康。个体化的教育方案是教育病人对慢性疾病进行自我管理的非常有效的方法。疾病管理方案注重临床和慢性病行为管理的结合，而生活方式管理方案注重教育病人如何对自身的情况进行自我管理。

案例：为住院治疗的哮喘病患者提供自我管理信息，帮助病人学会自我管理技术。结果使哮喘复发率减小了75%，住院时间减少了54%。

促进行为改变的干预措施：激励激励又叫行为矫正（behaviormodification）通过应用理论学习中得到的知识去改变环境和某种行为之间的关系，行为可以被成功地矫正。激励的过程可以分为六类：正面强化作用 步行里程奖反面强化作用 新加坡胖子服役反馈易化惩罚反馈消耗消除促进行为改变的干预措施：训练训练是鼓励健康行为的有效方法，包括六个部分：讲课：在教室里教授技术被合理利用的例子。示范：详细描述技术行为。实践：参与者动手练习新技术。反馈：由训练人向学员提供行为适度和效度的反馈信息。强化：提供奖赏性反馈，如口头表扬或物资奖励。家庭作业：通过家庭作业鼓励个人课后练习新技术。案例：斯坦福大学关节炎自助课程。目的帮助关节炎患者更好地管理自身健康每周两小时训练，一共六周。课堂上，参与者学习如何更好地照顾自己，也从病友身上学习训练后四年，参与者去医院看病的频率下降了40%。促进行为改变的干预措施：市场营销法市场营销通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理方案的知名度、增加健康管理方案的需求和帮助直接改变行为。社会营销是通过名人效应让人们接受社会观念改变行为：蒋雯丽：AIDS宣传。健康交流计划包括市场分析，市场细分，营销策略，原材料和产品分配，训练，监控，评估，管理，时间表和预算。健康交流活动越来越多地使用大众传媒。公益广告、电视剧中的故事情节都被利用来向公众传播健康风险和健康行为的信息。

需求管理的概念包括自我保健服务和人群就诊分流服务，帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病。实质是通过帮助健康消费着维护自身健康和寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务的合理利用。许多误以为是必须的，昂贵的医疗服务在临床上实际上是不一定有必要。需求管理帮助个体减少这些浪费。需求管理通过电话、互联网等方式来指导个体正确选择医疗服务来满足自己的健康需求。需求管理（1）

如果人们在医疗保健决策中积极参与，其服务需求就能够更有效地满足。通过决策支持信息系统等的帮助，个人可以正确的时间、正确的地点，利用正确的服务类型。需求管理常用的手段包括：寻找手术的替代疗法、帮助病人减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健/干预等。

需求管理（2）

影响需求的主要因素四种因素明显影响人们的医疗消费需求。患病率反应了人群中疾病的发生水平。感知到的需要个人对疾病重要性的看法，是否需要寻求医疗服务。是影响卫生服务利用的最重要的因素。主要包括：个人关于疾病危险和卫生服务益处的知识、个人感知到的推荐疗法的疗效、个人评估疾病问题的能力、个人感知到的疾病的严重性、个人独立处理疾病问题的能力以及个人对自己处理好疾病问题的信心。病人偏好强调病人在医疗服务决策中的重要作用。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。健康因素以外的动机如个人请病假的能力、残疾补贴、保险中的自付比例、疾病补助等都能影响人们寻求医疗服务的决定。需求管理（3）

需求预测方法与技术以问卷为基础的健康评估以医疗卫生花费为基础的评估需求24小时电话就诊分流服务、转诊服务、基于互联网的卫生信息数据库、健康课堂、服务预约等。需求管理（3）

案例：某军队医疗系统开发的需求管理方案通过自我保健教育等来加强参加人的健康信心、健康知识水平和健康行为。参加人六个月后健康知识增加了，处理小毛病的自信提高了，对健康行为的实践和寻求预防性服务的承诺也增加了，他们对医疗系统的看法也改变了。

需求管理（4）

疾病管理概念美国疾病管理协会：疾病管理是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。

疾病管理强调病人自我保健的重要性实质上是病人自我管理。病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为，如坚持服药、饮食和症状监控等。病人必须每天和医护人员交流自己的疾病状态。慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。

疾病管理（1）

疾病管理内容人群识别；循证医学的指导；医生与服务提供者协调运作；病人自我管理教育；过程与结果的预测和管理；定期报告/反馈。疾病管理（2）

疾病管理特点目标人群是患有特定疾病的个体

不以单个病例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要疾病管理（2）

灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，顾名思义，它关注的是“灾难性”的疾病或伤害。这里的“灾难性”可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。灾难性病伤管理（1）

适合灾难性病伤管理的例子如脑损伤、严重烧伤、多种癌症、器官移植和高危新生儿等。普通慢性病在强度和效果方面都是可预知的，而灾难性病伤比较少见，其发生和结果都难以预计。灾难性病伤管理（2）

通过协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。通过综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组的管理，使医疗上需求复杂的病人能在临床、财政和心理上获得最优化结果。灾难性病伤管理依靠专业化的疾病管理服务解决相对少见的医疗问题和高价的问题。

灾难性病伤管理（2）

优秀的灾难性病伤管理特征转诊及时综合考虑多方面因素，制订出适宜的医疗服务计划具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的队伍，能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要最大程度地帮助病人进行自我管理患者及其家人满意灾难性病伤管理（2）

残疾管