12第十二章-赔款计算及案卷制作(第三版)2012.12

汽车保险与理赔〔第三版〕第十二章赔款计算及案卷制作学习目的与要求：通过本章学习，了解索赔的根本程序；了解理赔案卷的制作和管理。重点：索赔的根本程序难点：索赔的根本程序第一节保险责任确定及费用审核一、保险责任确实定〔－〕责任审定的主要内容1〕是否属于保险责任的范围：审定发生的损失是否由保险条款所规定的自然灾害或意外事故所引起，如属于保险责任范围，应予赔付，否那么应拒赔。2〕是否在保险有效期内。3〕是否属于第三者责任。4〕审定被保险人所提供的单证。第一节保险责任确定及费用审核〔二〕责任审定时的本卷须知1〕要依法履行保险合同的条款：保险合同对保险当事人具有约束力，对于个别典型案例，在机动车辆保险条款及条款解释中含混不清的，不能急于定论，要集体讨论，研究决定。2〕熟悉法规条款，实事求是地审核定性：保险责任确定工作的一个首要任务是理赔人员必须熟悉法规、条款及有关规定，这样才能准确定性。确定保险责任要根据法规、条款及有关规定，认真审定灾害事故的性质、发生原因、责任范围和各种证明文件的可靠性、有效性和权威性。第一节保险责任确定及费用审核〔三〕审定中应注意掌握的问题1〕货车拖带挂车发生第三者责任的掌握。2〕抢救车辆不慎造成他人财物损毁，视为合理费用。3〕合理的施救损失，承担赔偿责任：被保险人未采取合理的施救及保护措施，致使事故损失扩大，其扩大局部不在赔偿范围之内。如：未对出险车辆派人现场看护，致使车上设备及零部件丧失。对于不合理的施救损失不承担赔偿责任。4〕参加施救的车辆又出险。5〕第三者责任的认定。6〕车辆损失扩大局部不赔偿。第一节保险责任确定及费用审核〔四〕临界于保险责任与责任免除之间的责任确定1〕出险后未能及时报案私自决定修理，然后报案要求赔偿，保险人不负赔偿责任。2〕由于机械故障造成保险车辆出险。3〕保险车辆出险后驾驶员逃离或离开事故现场，造成责任加重。4〕造成保险车辆损失的第三者下落不明，根据实际情况赔付。5〕公安交警在事故处理调解书中的损害赔偿超出规定的，超出标准的由被保险人自负。6〕保险车辆事故的修理费用接近或高出保险标的的实际价值。7〕事故裁决书对肇事双方责任未明确分摊比例的处理：8〕私了责任处理不赔。第一节保险责任确定及费用审核〔五〕审定被保险人所提供的单证1〕索赔单证必须真实可靠。2〕索赔单证必须齐全有效。包括：保险单正本、出险通知书、机动车驾驶证复印件〔正、副本〕、机动车行驶证复印件、与事故有关的原始发票、收据、现场照片、事故经过。属单方事故的必须有保险公司理赔人员的现场查勘报告。属于双方责任事故，必须提供处理事故机关的“事故责任鉴定书〞及“事故损害赔偿调解书〞。第一节保险责任确定及费用审核对于不同类型事故，还应提供如下单证：

撞车事故。

致人伤残事故。

致人死亡事故。

失窃事故。

火灾事故。

车上责任事故。第一节保险责任确定及费用审核二、损失费用的审核〔一〕损失费用的核定原那么及内容1〕对机动车辆估损单进行复核。2〕施救费审核。施救措施是指保险车辆在遭受保险责任范围内的灾害或意外事故后，被保险人为了减少或防止保险车辆的损失，所采取的必要的、合理的抢救行为。施救费包括租用吊车、拖车、灭火器材等所支付的费用。保护措施是指保险车辆遭受保险责任范围内的自然灾害或意外事故后，被保险人为防止保险车辆损失扩大或加重而采取的行为。保护费包括雇、请他人看守的费用等。第一节保险责任确定及费用审核合理的费用是指为采取施救、保护行为而支出的直接的、必要的、符合国家有关政策规定的或找不到规定但符合情理的费用。其原那么是：尽可能减少保险车辆及其他财产的损失为准，按照实际情况，根据“必要〞和“合理〞两方面来考虑。应注意以下几个方面：第一节保险责任确定及费用审核

保险车辆遭受火灾时，被保险人或他人使用不属于被保险人所有的消防设备进行灭火，所消耗的灭火剂和灭火器材，属于合理的施救费，保险人负责赔偿。

保险车辆出险后，失去正常行驶能力，雇用吊车、拖车或者其他车辆进行拖移、运送的行为属于必要的施救行为。由此产生的费用，保险人负责赔偿。

保险车辆出险后，被保险人派出的人员，奔赴肇事现场，参加处理事故所支出的费用，保险人均不负责赔偿。

保险人只对保险车辆的直接救护费用负责赔偿。

发生保险责任范围内的进口车或特种车出险，当地没有修复能力，经保险人同意去外地修理车辆的移送费用，可视为合理的施救费用。这种费用仅仅指吊车费用、运车或拖车费。

保险车辆受损后不能行驶，雇人看守的费用，可赔偿。第一节保险责任确定及费用审核3〕第三者人身伤亡的损害赔偿费用的审核〔1〕医疗费。按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算。一般规定交通事故受害者必须在县级以上医院治疗。医疗费审核应注意以下几个方面：伤者治疗痊愈出院的，不再给付今后医疗费。伤者出院后，如受害人身体尚未康复确需继续治疗的，根据医生建议及病历诊断证明，根据实际病情可给付局部今后医疗费用〔但最高给付不得超过实际住院医疗费用的50%〕。出险当日或次日做一次性结案处理的〔无需住院治疗的医疗费〕，如果不能提供诊断证明或病历的，原那么上不予赔付。第一节保险责任确定及费用审核〔2〕误工费。是指交通事故受害者因误工减少的收入。〔3〕住院伙食补助费。指交通事故伤者住院抢救、治疗期间所需的伙食补助费用。〔4〕护理费。指交通事故伤者因伤势严重，生活不能自理，需要专门人员护理的费用。注意以下几个方面：期限。需要护理的情况。护理人和护理费标准。第一节保险责任确定及费用审核〔5〕残疾者生活补助费。指因交通事故致残而给付残疾者的生活补助费。〔6〕残疾用具费。指因残疾而造成全部或局部功能丧失，需要配制补偿功能器具的费用。〔7〕丧葬费。指办理丧葬事宜所必需的费用。〔8〕死亡补偿费。指交通事故对死者家属的抚慰金，以及对死者家庭遭受损失的补偿金。〔9〕被抚养人生活费。指死者生前或者残者丧失劳动能力前实际抚养的，没有其他生活来源的人的生活费。〔10〕交通费。指伤残者就医、配制残疾用具等的车船票费。第一节保险责任确定及费用审核4〕赔案中常见的间接费用和不合理费用，不负责赔偿。间接费用包括：通讯费、停车费、招待餐费、交警部门收取大事故处理费、罚款、查勘现场租车费、伤者家属医疗费、家庭生活困难补助费等。不合理费用包括：未按照交通事故责任承担的费用。未按照当事人法定承担的份额赔偿的费用。其他超出赔偿标准的费用。第一节保险责任确定及费用审核〔二〕损余物资处理1〕损余物资的处理，一般有以下几种方法：对于不需要再加工或一时不能处理或修复的，可在当时作价折算，由被保险人自行处理。对于能及时加工整理或修复的，可在修复后作价折归被保险人，由被保险人降价销售处理，有关修复、检测费用由保险公司承担。损余物资虽有剩余价值，但被保险人已无法利用时，可共同协商作价转售他人或其他单位。如被保险人确实无法自行处理或折价无法协商一致的，保险人也可收回损坏物资，另行处理。第一节保险责任确定及费用审核2〕损余物资处理的管理：严格遵守国家有关规定和制度，坚持“物尽其用〞的原那么。本着实事求是的精神，按照条款规定，对于受损财产的剩余局部应根据可利用程度，合情合理地折归被保险人。收回的损余物资要严格按规定办理手续，开列清单，列明损余物资的品名、数量、损失程度、残值数额等，并由被保险人盖章。损余物资处理后的收入，必须按规定冲减赔偿，不得挪作它用和转移。损余物资如因工作需要留作保险机构内部使用的，须事先报经上级公司批准，并合理作价，按照财务会计制度登记帐册，不得擅自无偿占用。第二节索赔的根本程序一、报案、定损和修理〔一〕通知出险和提出索赔要求报案的根本要求是：1〕如果是在本地出险，被保险人或驾驶人员应立即前往〔或通知〕，向所投保的保险公司报案，报案时，应向保险公司工作人员出示保险单正本。2〕如果是在外地出险，被保险人或驾驶人员应及时向当地相应的保险公司报案，并在48小时内通知承保的保险公司，在当地公司根据实际情况查勘定损完毕后，被保险人即可向承保公司办理索赔。3〕保险车辆被盗抢，应在24小时内向出险地当地公安刑侦部门报案；必须48小时内通知保险公司，并携带保险单和机动车辆保险证向保险公司索取出险通知单，由被保险人按表内各栏规定如实填写。第二节索赔的根本程序报案时须注意以下几个问题：报案期限：保险事故发生后48小时内通知保险公司；报案方式：到保险公司报案，〔〕报案，业务员转达报案；报案内容：被保险人名称、保单号、保险期限、保险险别，出险时间、地点、原因，出险车辆牌号、厂牌车型，人员伤亡情况，伤者姓名、送医时间、医院名址，事故损失及施救情况，车辆停放地点，驾驶员、报案人姓名及与被保险人关系，联系。第二节索赔的根本程序〔二〕合理施救，保护事故现场〔三〕接受保险人的检验〔四〕查勘与定损〔五〕事故车辆的修理第二节索赔的根本程序二、索赔时应提供的单证一般情况下，被保险人应提供的单证是：〔一〕根本单证1．证明保险标的或当事人身份的原始文件保险单或保险凭证的正本，已交纳保险费的凭证，如帐册、收据、发票、装箱单等；机动车行驶证；当事人的证件，如身份证、工作证、户口簿、机动车驾驶证复印件等。第二节索赔的根本程序2．证明保险事故的有关文件

出险通知书、保险事故调查检验报告；

因交通事故造成的损失应提供公安交通管理部门的事故责任认定书、事故调解书或其它证明材料；

因火灾造成的损失应提供公安消防部门的火灾证明；

因全车盗抢造成的损失由出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件证明；

因气象原因造成损失的应由气象部门提供证明。第二节索赔的根本程序〔二〕保险车辆施救、修理单证现场及车损照片、各种费用〔如施救、保护费用〕清单、修理估价单等；汽车维修业专用发票；定损单、结算清单、修理材料清单。第二节索赔的根本程序〔三〕第三者赔偿费用的有关单证对第三者的赔偿费用清单、第三者财产损失赔款收据、赔款委托书等；现场照片、财产损失清单、损害鉴定证明；修车发票；误工费、护理费、赡养费、抚养费等证明；医药费凭证、治疗诊断书；伤残鉴定书；事故中死亡者的死亡证明书；其他证明材料。〔四〕其他按规定应当提供的文件第二节索赔的根本程序

交通事故的必要单证表12-1第二节索赔的根本程序三、领取赔款〔一〕领取赔款时应提供的单证〔二〕向保险人开具权益转让书〔三〕确认赔偿金额、领取保险赔款第二节索赔的根本程序四、索赔时应注意的问题1〕保险车辆发生的损失是第三方造成的，应由其负责赔偿时，被保险人首先应向第三方索赔。2〕如果保险车辆的事故属单方性质，在及时报案并经承保公司现场查勘后，在办理索赔时被保险人可不必提供事故证明。3〕如保险车辆被盗，被保险人应办理被盗车辆的封档手续。查找60天无下落，向承保公司索赔。4．保险索赔必须在索赔时效内提出，超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出索赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。第二节索赔的根本程序

车辆被盗抢事故的必备单证及获取途径表12-2第二节索赔的根本程序五、当事人在索赔和理赔中的权利和义务〔一〕被保险人的权利和义务1〕权利——索赔权：如果被保险人履行了所承担的各项义务，就有权在保险单许可的范围内要求保险人赔偿保险事故造成的损失或给付保险金。2〕义务：〔1〕发生保险事故的通知义务。〔2〕施救的义务。〔3〕提供索赔单证的义务。第二节索赔的根本程序〔二〕保险人的权利和义务1〕义务：根据被保险人或受益人的索赔要求，及时正确的进行理赔，依据法律和保险合同的规定，向被保险人或受益人予以赔付。2〕权利：〔1〕调查权，为使审核损失，确定责任的工作得以顺利进行，法律赋予保险人调查损失的权利。〔2〕代位求偿权，表现为如果第三者对于保险标的的损失依法负有赔偿责任时，保险人在向被保险人进行赔付时，有权要求被保险人将其享有的对第三者的赔偿请求转移给保险人自己。〔3〕分摊权，这一权利存在于重复保险的财产保险合同中，保险人要求其他保险人分摊损失的权利即为分摊权。第三节赔款计算及根本程序一、车辆损失险的赔偿计算〔一〕车辆全部损失的赔款计算车辆全损赔付款计算公式为：保险赔款=车辆核定损失×按责任分担损失的比例×〔1－免赔率〕1〕保险车辆发生全部损失后，如果保险金额等于或低于出险时的实际价值时，按保险金额计算赔款。即赔款=〔保险金额－残值〕×事故责任比例×〔1－免赔率〕2〕保险车辆发生全部损失后，如果保险金额高于出险时车辆的实际价值时，以出险当时的实际价值计算赔偿。即赔款=〔实际价值－残值〕×事故责任比例×〔1－免赔率〕第三节赔款计算及根本程序在计算时应注意以下两点：〔1〕免赔率是指机动车辆保险每次赔款计算中，应按规定扣除的按责免赔比例。负全部或单方事故责任的免赔20%，负主要责任的免赔15%，负同等责任的免赔10%，负次要责任的免赔5%。〔2〕按责任分担损失的比例。交通事故责任者应当按照所负交通事故责任承担相应的损害赔偿责任。全部责任〔含单方事故〕承担事故所造成的全部损失；主、次责任通常情况下按7∶3比例分担事故所造成的全部损失，也有按9∶1、8∶2或6∶4比例分担损失的。同等责任按5∶5分担事故所造成的全部损失。第三节赔款计算及根本程序例12-1：甲、乙两车都在某保险公司投保了机动车辆损失险，两车均按保险价值投保，保险金额都为40000元。两车在不同事故中出险，且均被承保的保险公司推定全损。甲车投保时为新购车辆，即其实际价值与保险金额相等，残值作价2000元；乙车投保时该车已使用了两年，出险当时实际价值确定为32000元，残值作价1000元。试核定两车的损失。解：甲车损失=保险金额－残值=40000－2000=38000〔元〕乙车损失=实际价值－残值=32000－1000=31000〔元〕第三节赔款计算及根本程序例12-2：甲、乙两车发生严重碰撞事故，甲车被推定全损，该车在某保险公司投保，车辆损失险保险金额为8万元，出险时车辆实际价值被确定为6.5万元，残值作价3000元。根据交通事故处理机关认定甲方负主要责任，承担70%的事故损失。试计算保险公司应支付甲车车辆损失险的赔款。解：甲车车损保险赔款=〔实际价值－残值〕×按责任分担损失的比例×〔1－免赔率〕=〔65000－3000〕×70%×〔1－15%〕=62000×70%×85%=36890〔元〕第三节赔款计算及根本程序〔二〕车辆局部损失的赔款结算机动车辆局部损失的赔款计算，应区分两种不同情况分别计算：〔1〕投保车辆以新车购置价确定保险金额的车辆，发生局部损失后，按实际修理费用计算赔偿。但每次以不超过保额或出险当时的实际价值为限，如果有残值应在赔款中扣除。其计算公式为：保险赔款=〔实际修复费用－残值〕×事故责任比例×〔1－免赔率〕〔2〕保险金额低于新车购置价的车辆，按照保险金额与新车购置价的比例计算赔偿修理费用。但每次以不超过保额为限，如有残值应在赔款中扣除。其计算公式为：保险金额赔款=〔修理费用－残值〕×事故责任比例×〔保险金额/新车购置价〕×〔1－免赔率〕第三节赔款计算及根本程序〔三〕施救费的计算保险车辆施救费=总施救费×保险金额/〔保险金额+其他被施救财产价值〕例12-3：某保险车辆的保险金额40000元，车上载运货物价值30000元，发生属保险责任范围内的单方事故，保护与施救费用共支出1000元。试计算应赔付的施救费用。解：保险车辆施救费赔款=1000×〔40000/〔40000+30000〕〕=571.43〔元〕第三节赔款计算及根本程序二、第三者责任险的赔偿计算〔一〕赔偿的依据计算赔款数额时，按以下两种情况采用不同的公式来计算：〔1〕当被保险人应负赔偿金额超过保险赔偿限额时：保险赔款=赔偿限额×〔1－免赔率〕〔2〕当被保险人应负赔偿金额等于或低于赔偿限额时：赔款=应负赔偿金额×〔1－免赔率〕第三节赔款计算及根本程序例12-4：甲车投保了车辆损失险及第三者责任险〔限额5万元〕，在保险有效期内出车时，因雾大路滑，超速且占道行驶，与对面驶来的乙车相撞，造成对方车辆损坏严重，驾驶员受重伤，经交通事故处理机关现场查勘认定，甲车负全部责任。甲车投保的保险公司经对乙车查勘定损核定车辆损失为40000元，乙车驾驶员住院医疗费15000元，其他费用〔护理费、营养费、误工费等〕按规定核定为5000元。以上两项，交通事故处理机关裁定甲车〔即被保险人〕应承担赔偿费用为60000元，已超过第三者责任险赔偿限额，试计算甲车保险公司应赔付甲车第三者责任险的赔款金额。第三节赔款计算及根本程序解：保险赔款=赔偿限额×〔1－免赔率〕=50000×〔1－20%〕=40000〔元〕假设甲车造成乙方的损失恰好是50000元，那么甲车保险公司应付甲车赔款数为：保险赔款=被保险人应负赔偿金额×〔1－免赔率〕=50000×〔1－20%〕=40000〔元〕假设甲车造成乙方的损失应负赔偿金额是40000元，那么甲车保险公司应付甲车赔款数为：保险赔款=被保险人应负赔偿金额×〔1－免赔率〕=40000×〔1－20%〕=32000〔元〕第三节赔款计算及根本程序例12-5：甲、乙两车在行驶中不慎发生严重碰撞事故。经查证，两车均投保了车损险和第三者责任保险，其中甲车车损险保险金额为30000元，新车购置价为50000元，第三者责任险限额为50000元；乙车车损险保险金额为80000元，保险价值为80000元，第三者责任险限额为50000元。经交通事故处理机关现场查勘分析认定甲车严重违章行驶，是造本钱次事故的主要原因，应承担本次碰撞事故的主要责任，负担本次事故损失费用的70%。乙车措施不当，负本次事故的次要责任，负担本次事故损失费用的30%。经甲、乙双方保险公司现场查勘定损核定损失如下：第三节赔款计算及根本程序甲车：车损为20000元，驾驶员住院医疗费10000元，按规定核定其他费用〔护理费、误工费、营养费等〕2000元。乙车：车损为45000元，驾驶员死亡，按规定核定费用为25000元〔含死亡补偿费、被抚养人生活费〕，一乘车人受重伤致残，其住院医疗费为20000元，按规定核定其它费用为25000元〔护理费、误工费、营养费、伤残补助费及被抚养人生活费〕。以上两车总损失费用为：147000元，按交通事故处理机关裁定。甲车应承担赔偿费用为：147000×70%=102900〔元〕乙车应承担赔偿费用为：147000×30%=44100〔元〕试计算双方保险公司按保险责任应支付的保险赔款。第三节赔款计算及根本程序解：甲车承保公司应支付甲车赔款车损险保险赔款=车辆核定损失×按责任分担的比例×(保险金额/保险价值)×(1－免赔率)=20000×70%×(30000/50000)×(1－15%)=14000×(30000/50000)×〔1－15%〕=8400×85%=7140〔元〕第三者责任保险赔款甲车应承担乙车的赔偿费用为：〔45000+25000+20000+25000〕×70%=80500〔元〕因其已超过第三者责任保险赔偿限额，所以甲车承保公司应付甲车的第三者责任保险赔款数为：保险赔款=赔偿限额×(1－免赔率)=50000×(1－15%)=42500〔元〕总计应支付甲车赔款为：7140+42500=49640〔元〕乙车承保公司应支付乙车赔款乙车车损险保险赔款=45000×30%×〔1－5%〕=12825〔元〕第三者责任险保险赔款乙车应承担甲车赔偿费用：(20000+10000+2000)×30%=9600(元)保险赔款=9600×〔1－5%〕=9120〔元〕总计应支付乙车赔款为：12825+9120=21945〔元〕第三节赔款计算及根本程序〔二〕第三者责任险的保险责任为连续责任即保险车辆发生第三者责任事故，保险人赔偿后，每次事故无论赔款是否到达保险赔偿限额。在保险期限内，第三者责任险的保险责任仍然有效，直至保险期满。〔三〕第三者责任事故赔偿后，对受害第三者的任何赔偿费用的增加，保险人不再负责。第三节赔款计算及根本程序三、车辆附加险赔款计算〔一〕车上责任险的赔款计算1〕车上责任险的保险责任：被保险人在投保车损险及第三者责任险后，假设附加投保车上〔人员、货物〕责任险，那么保险人负以下赔偿责任：〔1〕保险车辆因发生车辆损失险规定范围内的灾害事故，致使车上人员伤亡或货物损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。〔2〕被保险人对上述人员伤亡或货物损毁进行抢救、施救所发生的合理费用。〔3〕已投保机动车辆盗抢险的被保险人，在本车被劫时车上人员伤亡。第三节赔款计算及根本程序2〕车上责任险的赔款计算方法：被保险人凡发生车上责任险范围内的各项损失，保险人按责任限额以及被保险人在事故发生过程所应承担的责任，扣减相应比例免赔率进行赔付款计算。具体计算方法如下：〔1〕人员伤亡：当被保险人应承担的受伤人员医疗费、抢救费超过限额时〔含车上人员死亡〕：赔付款=赔偿限额×〔1－免赔率〕当被保险人应承担的受伤人员医疗费、抢救费低于限额时：赔付款=实际费用×〔1－免赔率〕第三节赔款计算及根本程序〔2〕车上货物损失当被保险人应承担的车上货物损失〔含施救费〕超过限额时：赔付款=赔偿限额×〔1－免赔率〕当被保险人应承担的车上货物损失〔含施救费〕低于限额时：赔付款=实际损失费用×〔1－免赔率〕第三节赔款计算及根本程序〔二〕盗抢险的赔款计算〔1〕当车辆保险金额高于或等于车辆出险时的实际价值时：赔付款=实际价值×〔1－免赔率〕〔2〕当车辆保险金额低于车辆出险时的实际价值时：赔付款=保险金额×〔1－免赔率〕第四节理赔案卷的制作和管理一、理赔案卷制作〔一〕编制损失计算书编制计算书时应注意以下问题：1〕有关证明和单证材料要齐全，如报案登记表、出险通知书、查勘理赔工作报告、原始单据、第三者人身伤亡的医疗费单据、赔偿第三者的收款收据、施救费用清单和单据、查勘费用单据、汽车修理工程清单和费用单据、公安交通管理部门出具的责任裁定材料、现场照片以及修车协议书〔车辆估损单〕等有关材料。2〕?机动车辆损失计算书?是支付赔款的正式凭证，各栏要根据保险单、查勘理赔工作报告及有关证明单证详