第九章 神经症及癔症

第九章神经症及癔症第一节

概述

神经症（neurosis）:旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。

一、神经症的共性

（一）起病与心理社会因素有关生活事件：人际关系、婚姻、性、经济、家庭、工作、学习等多见。引发神经症的应激事件的特点：①应激事件的强度往往不十分强烈，更多的是日常琐事。②对患者具独特意义，对常人无足轻重的事特别敏感。③对困境与冲突有一定认识，也知道如何适应和消除，但不能将理念变为行动。④冲突更多缘于内心欲求、对事件的不良认知，总生活在遗憾与内心冲突中。

一、神经症的共性（二）病前有一定的易患素质和人格基础惊恐障碍、强迫症、恐惧症、单卵双生子的同病率高于双卵双生子。个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻，不同人格特征与所患神经症亚型有关。

一、神经症的共性（三）无相应的器质性病变目前尚未发现肯定的、病理学、组织形态学变化。（四）社会功能相对良好生活自理，能勉强坚持工作或学习、言行不超越社会规范。（五）没有明显或标准的精神病性症状(六）自知力完整，有求治要求二、流行病学资料

国外，神经症总患病率5%左右

三、神经症的诊断与鉴别诊断

（一）诊断

CCMD-3神经症总的诊断标准：1、症状标准：至少有下列1项：①恐惧②强迫③惊恐④焦虑⑤躯体形式症状⑥躯体化症状⑦疑病症状⑧神衰。2、严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。3、病程标准：符合症状标准至少3个月。4、排除标准：排除器质精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精障、各种精神病性障碍。三、神经症的诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1、器质性精神障碍

①生物源性病因：脑、躯体器质性病变，精神活性物质应用；②脑器质精神障的症状：意识障碍（谵妄）、智能障碍、记忆障碍、人格改变；③精神病性症状：幻觉、妄想、情感淡漠。三、神经症的诊断与鉴别诊断2、精神病性障碍和心境障碍精分症：早期有类似神经症样症状，头痛、失眠、工作效率下降、懒散、孤僻、情感淡漠、意志力减退、常漠视自身症状、无治疗动机、社会功能损害较重。心境障碍：以抑郁、躁狂为主要临床相，其它症状为继发、社会功能受损明显。

三、神经症的诊断与鉴别诊断3、应激相关障碍常以重大生活事件为诱因，病程短暂，少有反复发作。4、人格障碍自幼人格发展偏离常态，没有正常与异常的明显分界。四、神经症的治疗

药物+心理治疗，是治疗神经症的最佳办法.（一）心理治疗缓和症状，加快治愈过程，学会新的应付应激的策略和处理未来新问题的技巧，是药物治疗所无法达到的。（二）药物治疗药物治疗为对症治疗，起效快，增加治疗依从性。

第二节

恐惧症

是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。明知这种恐惧不合理，但仍反复出现，难以控制。病程越长愈后越差，单一恐惧儿童起病者愈后较好，广泛性恐惧愈后较差。

一、病因与发病机制

1、遗传因素：广场恐惧具遗传倾向，尤女性明显。2、生化研究：血肾上腺素水平升高，提示可能去甲肾上腺素功能失调。3、心理社会因素行为治疗认为：恐怖症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，而回避行为阻碍了条件化的消退。

二、临床表现

1、场所恐惧症：最常见，占60%对某种特定环境恐惧：高处、广场、密闭环境、拥护的公共场所、害怕离家与独处，甚至根本不敢出门。

二、临床表现2、社交恐惧症：多在17—30岁发病害怕被人注视，与人对视时不自然、脸红、不敢抬头、回避社交，恐惧对象常是异性，可转化为熟人、家属、配偶。

二、临床表现3、单一恐惧：对某一具体的物件、动物等有一种不合理的恐惧，恐惧对象恒定，单一恐惧常始于童年，以女性多见。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断：CCMD-31、符合神经症诊断标准2、以恐惧症状为主要临床相

①对某些客体和处境有强烈恐惧，恐惧程度与实际危险不相称；②伴焦虑和植物神经症状；③有反复或持续回避行为；④知道恐惧过分或不必要，但无法控制。3、对恐惧情境和事物回避必须是或曾经是突出症状。4、排除焦虑症、疑病症和精分症。三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1、正常人的恐惧合情合理2、与其它神经症鉴别以焦虑为核心症状但焦虑症常无明显对象，并持续存在强迫症源于内心体验，非对外界事物恐惧疑病症源于对自身健康的过分关注恐惧程度通常较轻3、颞叶癫痫阵发恐惧，意识障碍，脑电图改变，神内体征

四、治疗

行为治疗：系统脱敏，暴露冲击疗法

药物冶疗：氯米帕明，普萘洛尔，SSRIS

第三节

焦虑症

焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴自主神经紊乱、肌肉紧张与运动不安，分广泛性焦虑障碍与惊恐障碍。曾被称为心神经官能症，多发作于青春后期、成年早期，予后与个体素质有关，大多半年内好转。

一、病因与发病机制

1、遗传因素：遗传因素与焦虑发生有一定联系，单卵双生41%2、生化因素：NE活动上升，对5-HT有影响的药可治疗焦虑症3、心理因素：焦虑发作是通过学习获得的对可怕情境的条件反应。

二、临床表现（一）广泛性焦虑症（慢性焦虑症）1、精神焦虑：过度担心，但无明确对象，是一种予期焦虑2、躯体焦虑：运动不安——静坐不能，肢体震颤，胸骨后压缩感，伴气短，肌肉紧张——紧张性头痛、肌肉酸痛，自主神经功能紊乱——心悸、皮肤潮红或苍白，口干便秘或腹泄、出汗、尿意频繁。3、觉醒度提高：惊跳、注意力难集中、感觉过敏、感到自身肌肉跳动、血管博动、胃肠道蠕动。4、其它症状：常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状常不是主要临床相。

二、临床表现（二）惊恐障碍（急性焦虑障碍）特点：发作不可预测和突然，反应程度强烈、体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，终止迅速。患者常在无特殊恐惧处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒敏感以及严重的自主神经功能紊乱，伴胸闷、呼吸困难、过度换气等，很少超过1小时。不久又可再发，发作期意识清楚，发作后心有余悸，担心再发，故产生回避行为。

三、诊断与鉴别诊断

1.诊断：焦虑症为原发，惊恐障碍要求一月发作三次以上，广泛性焦虑要求后期达6月（CCMD-3）

三、诊断与鉴别诊断

2.鉴别诊断①躯体疾病所致焦虑甲状腺疾病、心脏病、神经系统疾病、脑血管病等易出现焦虑。②药源性焦虑某些药物中毒、长期应用、戒断可致焦虑，如可卡因、致幻剂、阿片类物质、激素、镇静催眠药、抗精神病药。③精神疾病所致焦虑精分伴焦虑先考虑精分症抑郁+焦虑

先考虑抑郁症

四、治疗

（一）心理治疗1、健康教育易接受新信息，特别有助于解释或减轻焦虑程度的信息2、认知治疗常表现对现实不满，人生期望值过高，过高估计负性事件出现的可能性，认知歪曲，是造成疾病迁延的原因，帮助认知重建。3、行为治疗放松训练，系统脱敏。

四、治疗（二）药物治疗1、苯二氮卓类抗焦虑作用强、起效快发作性焦虑短稳药物（三唑仑）持续性焦虑中、长程药（阿普唑脱、氯硝西泮）入睡困难短、中程药物（三唑仑、阿普唑仑）易惊醒、早睡中、长程药（阿普唑仑、氯硝西泮）维持2—6周，停药不短于2周，以防反跳

四、治疗2、抗抑郁剂阿米替林对广泛焦虑有效，75—150mg/d氟西汀、帕罗西汀付反应少，常与苯二氮卓类合用3、β-肾上腺素能受体阻滞剂心得安，减轻自主神经功能亢进症状，10--30

mg/d4、其它药物

丁螺环酮，无依赖性，起效慢。

第四节

强迫症

是以强迫症状为主要临床相的一类神经症。部分患者能在一年内缓解，症状严重或伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件者愈后较差。

一、病因与发病机制

1、遗传有关强迫症遗传研究不多2、生化5-HT功能异常SSRIS治疗有效3、脑病理学可能涉及额叶、基底节神经回路的异常4、心理学理论

生活事件与人格特征在发病中起了一定作用

二、临床表现

多无明显诱因下缓慢起病，可一种为至，也可几种兼而有之，基本症状：强迫观念、强迫意志、强迫行为。

二、临床表现（一）强迫观念1、强迫思想反复出现令病人讨厌的词或短句2、强迫性穷思竭虑“钻牛角尖”“究竟是先有鸡还是先有蛋”3、强迫怀疑对所做过的事表示怀疑，常伴反复核对、检查4、强迫联想对立思维5、强迫回忆不由自主反复回忆过去的事情6、强迫意向

有一种强烈的冲动要去做违背自己意愿的事情

二、临床表现（二）强迫动作和行为强迫检查、强迫洗涤、强迫仪式动作、强迫询问、强迫缓慢（以完美、精确、对称为目标，故常失败）

三、诊断与鉴别诊断

强迫症状十求治迫切者诊断不难慢性者易形成病态行为方式，求治不一定迫切、需鉴别：

1、精分症

2、恐惧症、焦虑症

3、脑器质性精障

三、诊断与鉴别诊断1、精分症可伴强迫症状，但不为症状痛苦，无自知力，无治疗要求，同时伴精心症阳性或阴性症状2、恐惧症、焦虑症确定原发症状是鉴别的关键恐惧症对象来源于客观现实强迫观念和行为源于患者的主观体验3、脑器质性精障尤其是基底节病变可强迫症状，体征及检查可助鉴别

四、治疗

1、心理治疗行为、认知、精神分析、森田疗法2、药物治疗氯米帕明SSRIS苯二氮卓类丙戊酸钠小剂量抗精药。第五节

躯体形式障碍

★是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。★病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但即使症状与不愉快生活事件、困难或冲突密切相关，也拒绝探讨心理病因。★最初多就诊于内、外科各科，因各科医生识别率低，造成巨大的医药资源浪费。

★一般有精神因素诱发，急性预后好，病程2年以上，予后差。一、病因与发病机制

1、遗传与遗传易患素质有关2、个性特征敏感多疑、固执、对健康过度关心3、神经生理脑干网状结构过滤功能下降，不能感受正常内脏活动4、心理因素父母对疾病的态度，儿童期过度被保护或被漠视。变相的情绪发泄，继发性获益。二、临床表现

（一）躯体化障碍表现为多种、反复、经常变化的躯体不适症状为主的神经症，病程2年以上常见症状：1、疼痛：部位可广泛，与情绪有关，可发生于月经、性交、排尿时。2、胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、痛、便秘、腹泄。3、泌尿生殖系统：尿频、排尿困难；生殖器周围不适感性冷淡、勃起、射精障碍；月经紊乱，阴道分泌物异常4、呼吸、循环系统：气短、胸闷、心悸。5、假性神经系统症状：共济失调、肢瘫无力、吞咽困难、咽部梗阻感、失明失聪、皮肤感觉缺失、抽搐。二、临床表现（二）未分化躯体形式障碍常诉一种或多种躯体症状，症状具多变性，部位不如躯体化障碍广泛，病程半年以上，不足2年。（三）疑病症担心、相信自己患有某种严重的躯体疾病，关注程度与实际健康状况很不相称。知道患病证据不充分，希望通过反复检查以明确诊断，要求治疗。

二、临床表现（四）躯体形式的疼痛障碍是一种不能用生理或躯体障碍予以合理解释的，持续而严重的疼痛，常感痛苦，社会功能受损。情绪或心理社会问题导致疼痛发生，检查不能发现相应的器质性变化，病程常6月以上。部位：头痛、面部痛、腰背疼、盆腔痛以疼痛反复就医，服多种药物，导致药物依赖伴焦虑、抑郁、失眠

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断临床症状、个性特征

三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1、躯体疾病有些疾病早期难以找到医学证据，对40岁以上者，要谨慎下结论，以免误诊。2、抑郁症有生物节律改变，分清症状与情绪谁先谁后，药物治疗效果好。3、精分症不积极求治，有思维及感知觉障碍4、其他神经症亦可躯体不适、疑病、但为继发症状

四、治疗

（一）治疗时应注意的问题1、重视医患关系，以耐心、接纳的态度对待患者2、重视早期的医学评估3、尽早引入心理社会因素致病的话题4、给予适当的解释、保证5、适当控制病人的要求和处理