中风病发病机制的研究进展

中风病发病机制的研究进展

中风病是突然的，症状是多段的，变化是快速的。发病率分别为185.5万和185.5万。它具有高度的发病率、死亡、致死率和复发率。因此，古代生活中的四种困难之一就是其中之一。这是中医学研究的三大疾病之一。目前,医学界在加强基础、临床研究的同时,渐次把目光移向探索本病的发生发展规律方面,以期在复杂的病机中搜寻出主导病机,在众多的致病因素中搜寻出关键致病因子,以由博反约,增强防治的针对性,基于此,兹就本病的发生发展情况述评如下。1中年以“精血衰”为病机,《三证论》提出了“虚”“则”以“真阴也”之证该学说认为,中风是一种衰老性疾病,肾气亏虚为中风发病之病机基础,资料表明,50岁以后中风发病者可占总数的79.5%~86.1%。笔者研究68例病人中,50岁以上发病者59例,占86.8%。《医经溯洄集·中风辨》云:“中风者,非外来风邪,乃本气病也。凡人年逾四旬,气衰之际……多有此疾。”《景岳全书·非风》指出:“人于中年之后,多有此证其衰可知……根本衰则人必病,根本败则人必危矣。所谓根本者,即真阴也。”《临证指南医案·中风》亦云:“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起。”上述皆强调“总由乎虚,虚固为中风之根也。”(《杂病源流犀烛》)说明人到中年以后,肾气渐衰,功能渐退,气虚血运迟涩,瘀阻脑络,隧窍不利,元神失养,发为中风。古代其他医家对中风的认识如刘河间主“心火暴甚”,李东垣倡“正气自虚”,朱丹溪云“湿痰生热”,实际上亦应当是在肾虚为本的基础上形成的。因只有肾虚,肾失去调和阴阳的能力时,心火才会因其他因素而“暴甚”,肾虚而对各脏腑组织器官的推动温煦作用减退时,才得以出现“正气自虚”。至于“湿痰生热”,也当责之于肾虚,因“肾为生痰之本”,湿与痰同类,肾虚痰生,久虚湿痰不去,必然郁而化热。王进等强调“肾虚血瘀”,进一步说明了肾虚于中风发病的基础作用。由于这种虚是一种渐生的过程,所以虚的临床表现可以是显现的症状表现,也可以是隐潜的病理改变。沈自尹说:“虚证的本质多数是隐潜而散在的改变,而且是在采用先进而敏感的检测方法才能反映出来的。”2从发病时间看,中风病是发病的最集中、发发式的病害表现在于积累而非过度发酵认为机体的发病,是各种内外病因不断积累的结果,这种积累,既有数量的累积增多,也有性质上的渐移骤变。中风病作为临床疑难病证之一,起病虽急,但却是漫长的各种内外病因不断作用于人体,形成病因积累的结果,这一潜在的病理过程,正是病因积累到一定程度,导致“天人不应”的过程。中风病发病便是这种病因积累之极的、暴发式的、最集中、最突出表现。关于病因积累,大致可归纳为以下三个方面的内容:即时间上的长期性、数量上的累积性和性质上的质变性。3中风病机的病理基础该学说渊源于《景岳全书·非风》:“卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然。”认为正衰积损是中风病发病的基本病理基础。强调了在中风病病机演变过程中,诸端致病因素,非衰不生,无虚火难炽、风难亢、痰难生、气难滞、血难瘀;在正衰积损产生过程中,增龄致衰和积因致损互相影响。并认为正衰积损具有渐进性、长期性、加速性和突变性四大特征;积因致损具有七情致损、饮食致损、过劳致损、过逸致损和六淫致损等多种类型。4发病原因分析认为痰瘀互阻或痰瘀痹阻是缺血性中风恢复期主要病机。朱丹溪在《明医杂著》中云:“古人论中风、偏枯、麻木酸痛不举诸证,以死血、痰饮而言。”《本草新编》说:“中风未有不成瘀痰者也。”这些论述,无不强调了痰浊和瘀血在中风发病中的地位。从中风的全部病变过程中来看,致病因素有虚、火、风、痰、气、血六端,此六端因素,在中风病机演变过程中,随着正气的盛衰、邪气的消长和治疗的影响,在急性期过后,其病情可出现多种转归,或由深出浅,表现为邪渐消、正日复而病向愈。或由轻渐重,表现为风邪横窜经络,每每结痰夹瘀,或邪遏气燔经,凝津成痰,灼血致瘀,病进虚而难复,不仅痰瘀不化,且又易生痰瘀。痰瘀一旦产生,每每互相胶结阻气遏血,故痰瘀互阻是缺血性中风恢复期的主要病机。丁元庆等认为,痰瘀痹阻可贯穿于中风病之全过程,但在早期尤为突出。可存在于发病之前,但在发病后有一个逐渐加重的过程,强调它既是原发性证候,同时也是痰热腑实证、风痰上扰证、痰湿或痰热蒙塞心神证向气虚血瘀证、阴虚风动证或气阴两虚证转化的中间证候。亦即痰瘀痹阻证是中风病机进退转化的过渡性证候。5毒邪为病,临床表现为病表2“毒者,邪气蕴结不解之谓”。《金匮要略心典》,认为中风病在病机演变中,诸多病理因素如风、火、痰、瘀等,久留不去,蕴结不解,众邪归一,贻极之余,酿积成毒,是为中风发病和病机的基本点,这个基本点,贯穿于病程的始终。毒的致病特性除具有依附性、酷烈性、从化性、秽浊性外,尚有骤发性、广泛性、选择性共7大特性,因而毒邪为病,发病急骤,病症多端,变化迅速,异象纷呈,病情沉疴。中风病过程中常见的毒邪有:热毒:亦可称为火毒。由火热之邪或以火热之邪为主结聚而成,兼有火热和毒邪的致病特性,以热极生风、热迫血溢、热毒攻心、热毒犯脑为主要特征。易在阴虚阳亢体质中产生,故中风病以热毒为多见,尤见于中风病先兆期和急性期。痰毒:由痰浊久积而成,兼有痰和毒的两种致病特性,以痰蒙神窍、毒邪攻心、阻滞经络、持续昏蒙、舌苔黄垢而腻为主要特征,多见于恢复期。瘀毒:由瘀血日久蕴结而成,兼有瘀和毒的两种致病特性,以毒滞脉络而现神志改变、病久不愈、疼痛麻木、舌质黯淡且有瘀点瘀斑为临床特征,多见于恢复期和后遗症期。寒毒:多见于阳虚体质、无火热之邪或火热之邪不甚的情况下,由气滞、血瘀、痰凝、水饮等日久从化而成,兼有寒和毒的两种致病特性,以寒伤阳气、毒滞脉络、嗜睡目呆、小便自遗或少尿无尿、持续浮肿等为主要特征。因寒凝血瘀,故寒毒每与瘀并见而症状相似,多见于恢复期和后遗症期,尤以后遗症期为主。6作为药之证,从整体上把握了清癫风的病机—瘀血阻络学说姜春华等从微观辨证角度提出,无论是缺血性中风还是出血性中风,都有微观“血瘀证”。钱振淮认为无论缺血性中风或出血性中风,都有瘀血阻络或脑腑,无论肾虚、肝郁、脾虚,最终必然导致痰、火、瘀血,或瘀血阻滞经络,甚则上蒙清窍。从现代医学角度看,缺血性中风属于血管内“瘀血”,出血性中风所出之血在脑内瘀积形成血肿,属于“积血”、“蓄血”,仍为瘀血。对于出血性中风的“离经之血为血瘀”,往往“出血量越大,血瘀程度也就越重”。屈振廷认为中风发病源于内风,内风所生因于血瘀,强调血瘀生风。王志坦断言中风的主要病机是瘀血内阻于脑,这种具体化的认识,有别于一般化的“蒙蔽清窍”。以上论述从不同的侧面,强调了血瘀在本病中的发病地位,证实了血瘀是中风的本质。正是瘀血阻滞,血脉不通,脑脉痹阻,才导致中风诸症。7不同形质失调与神经病的关系形即形质,神即神明,包括神气和神志两部分,形者神之体,神者神之用,形神关系体现着物质与精神、生理与心理、脏腑结构与功能的关系。只有形质失调导致神明失调,或在形质失调的基础上,加之多种病因导致神明失调,使神明失去“总统”作用,才可导致中风病的发生。认为形神失调既是中风病的基本病因,又是中风病的基本病机。8中风病的病机认识李瑛认为气机失调贯穿于中风病的整个过程,气机升降逆乱是中风闭证发病的主要病机。骆丰认为瘀水互结是急性中风的病机核心。崔向宁认为气机逆乱、瘀血、痰饮、水浊交互为患是急性中风的病理特点。虢周科认为脑出血的主要原因是阴阳气血失常,痰湿内盛,而致气血逆乱,肝阳扰动,痰湿上犯,脑髓受损以及瘀血、水饮、痰浊积聚于脑,形成脑髓受压,阳气受伤。陶凯认为出血性中风病机多变,但瘀热占了重要地位,其病机特点是:多瘀、多热,多由情志、烦劳而诱发。周慎认为初期以痰火风波为主,中经络者以痰瘀风多见,中脏腑以痰火风多见,后期则以虚瘀为主。从临床实际来讲,中风病是因虚而渐生,因实而卒中,初病不显虚,病进虚实参,后期主为虚,最终形成虚实夹杂、正虚络痹的复杂病机。总之,对中风的认识,古往今来,经历了由外风到内风,由外感到内伤的漫长过程,目前正由重瘀时代、重痰时代、重痰瘀时代向中风毒邪论方向发展,逐渐形成了中风以虚为本,风、火、痰、瘀、毒众邪为害的病机认识,丰富了中风病的发生学。对中风的发生发展,可以概括为:病因积累加正衰积损加诸邪丛生(风、痰、火、瘀、毒),加气血逆乱等于脑脉痹阻或血溢脑脉之外等于中风病(虚者渐生,虚到一定程度形成脱证;邪者渐聚