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PAGE4-鉴定类别：□初次鉴定□复查鉴定□委托鉴定鉴定事项：□劳动能力等级□护理依赖程度□辅助器具配置鉴定科别：医检编号：鉴定编号：达州市工伤职工劳动能力鉴定申请表单位（公章）姓名达州市劳动能力鉴定委员会办公室2021年印制

达州市工伤职工劳动能力鉴定申请表姓名性别年龄（照片粘贴处）出生年月身份证号居住地址邮政编码联系电话工作单位邮政编码单位详细地址联系电话参加工作时间是否参加工伤保险参保时间受伤类型（工伤/职业病）伤病发生时间伤残部位工伤认定时间工伤认定决定书号申请主体（在对应栏划“√”）□用人单位□职工或近亲属□社保经办机构伤病情况及医疗经过受伤职工意见年月日单位意见年月日（公章）医检医院检查诊断意见（可附页）：主检医师签名：医院签章：年月日年月日鉴定依据：符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）：条款。专家组意见：1、劳动功能障碍程度：经鉴定符合伤残____________________级；2、生活自理障碍程度：经鉴定符合____________（无、部分、大部分、完全）护理依赖；a）进食；□d）穿衣、洗漱；□b）翻身；□e）自主行动。□c）大、小便；□3、配置辅助器具确认：经鉴定________________________________________。鉴定专家签名：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：______________________级伤残；______________________护理依赖；配置辅助器具确认________________________________。审核人签名（印章）：年月日说明：1、本表填写一份由劳动能力鉴定委员会留存；2、本表可复印，规格：A3纸双面复印。注意事项：一、劳动能力鉴定申请职工因工负伤（含职业病）后需要进行劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度等级鉴定以及配置辅助器具鉴定的，由用人单位、职工或者其近亲属按照《工伤保险条例》规定，向达州市劳动能力鉴定委员会提出申请；由代理人提出工伤鉴定申请的，应当出具受伤害职工本人或其近亲属亲自书写的代理授权书，并附代理人的身份证明。二、填表说明（一）本表1、2页由申请人填写。（二）请勿使用圆珠笔、铅笔等无法长期保存或易涂改的笔填写本表，字体工整清晰。（三）伤病情况及医疗经过应详细填写职工受伤经过或职业病接触史，以及医院治疗过程和出院诊断结论、职业病诊断意见等。（四）受伤职工意见处需由当事人或其近亲属签字确认并加盖手印；用人单位申请劳动能力鉴定的，需在单位意见处签署意见并加盖公章。三、申请劳动能力鉴定需提交以下材料（一）提交填写完整的劳动能力鉴定申请表。（二）近期一寸免冠照片（粘贴到申请表指定位置）。（三）职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件及复印件。（四）职工本人有效的诊断证明、按照医疗机构

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