《危重病医学》第二章 创伤后机体反应

第二章

创伤后机体反应

GeneralBodyResponsetoTrauma河南大学第一附属医院ICU张振平创伤后机体反应亦称创伤后应激反应，是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应反应。对机体既有防御和保护作用，又有损害作用，是双刃剑。病理生理学改变十分复杂。病理生理学改变创伤后机体反应不仅仅是由损伤本身所致，往往是多个因素（如感染、疼痛、失血、休克、缺氧、酸中毒、低温、恐惧等）同时或先后通过多种途径引起以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应，同时激活了免疫和凝血等系统，从而导致机体一系列功能代谢方面的复杂变化神经内分泌系统反应是创伤后机体的主要反应（一）交感-肾上腺髓质系统交感神经兴奋，刺激肾上腺髓质分泌增多，血中儿茶酚胺浓度↗致：心率加快，心肌收缩力↗，心输出量↗，血压↗全身血液重分布，保证心脑等重要器官的血供。呼吸增快，潮气量↗，支气管扩张，改善通气及氧供。促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度↗，提高能量供应增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌。下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统机体创伤→刺激下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素→腺垂体ACTH分泌增加→加速肾上腺糖皮质激素的合成释放。糖皮质激素的大量分泌是提高机体在恶劣条件下生存能力的重要因素：促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，升高血糖，保证重要器官的能量供应。改善心血管系统功能。降低毛细血管的通透性，有利于维持血容量。稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤。抑制化学介质合成，减轻炎症反应，减少组织损伤。降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率。其它激素生长激素促进蛋白合成、提高血糖抗利尿激素促进水的重吸收致水潴留，维持血压β-内啡肽抑制交感-肾上腺髓质系统，儿茶酚胺↘；抑制垂体，ACTH和糖皮质激素↘，避免应激反应过度；增强机体对疼痛的耐受；调节免疫功能；抑制心血管系统，血压↘甲状腺素TSH刺激T4和T3分泌,提高机体生存能力胰高血糖素和胰岛素协同提高血糖肾素-血管紧张素-醛固酮系统引起水钠潴留免疫系统反应与炎症创伤激活补体系统、免疫细胞等，引发了局部的炎症反应。增强了机体的抵抗力，促进组织修复。但过度激活可致大量炎症介质释放，引起强烈的全身性炎症反应，即全身性炎症反应综合征(SIRS)，并可进一步发展为多器官功能障碍综合征(MODS)。严重创伤还可抑制机体免疫功能，使机体容易发生继发性感染和脓毒症(sepsis)，这是创伤后期主要的死亡原因。免疫系统反应与炎症非特异性防御反应与炎症免疫系统反应与炎症机体对炎症反应的调控释放抗炎介质对抗炎症介质，以期保持平衡。炎症反应占优：SIRS或“免疫亢进”抗炎反应占优：代偿性抗炎反应综合征(CARS)保持平衡：维持内环境稳定特异性防御反应合并或继发感染时创伤对免疫功能的抑制糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、TNFα、NO大量分泌凝血系统的改变循环系统的改变创伤早期，有效循环血容量减少，机体可通过交感-肾上腺毒能反应及血液再分配等保证重要器官血供。大量出血时，液体转移