腰椎间盘突出症护理查房详解课件

骨二科护理教学查房

腰椎间盘突出症赵静翟艳霞2016.08.19骨二科护理教学查房1骨二科护理教学查房日期：2016-08-1918：00查房地点:骨二科815病房1号床查房内容:腰椎间盘突出症目的：了解：腰椎间盘突出的定义、病因、临床表现熟悉：腰椎间盘突出的治疗掌握：腰椎间盘突出的围手术期护理、健康宣教、出院指导骨二科护理教学查房日期：2016-08-1918：002参加人员:刘晋丽、赵静、翟艳霞、张会会、陈安康、史元元、尹喜、郎艳艳。参加人员:3护士长:李会萍女士，您好!我们今天要在您的床旁进行一次教学查房,需要您的配合。这次查房的目的就是让您及各位护士对腰椎间盘突出症这个疾病有一个更深入的了解,从而提高我们的护理水平。护士长:4护士长：护士姐妹们大家下午好，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症患者的病例。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，促进患者早日康复。下面由责任护士赵静汇报简要病史。护士长：5责任护士赵静：患者李会萍，女，45岁，因“反复下腰部疼痛伴左下肢放射痛、麻木2年，再发加重10天”为主诉于2016年08月08日08:35自行步入病房，CT检查示：腰5骶1椎间盘突出。查体：T：36.0℃P：90次/分R：16次/分BP：132/75mmHg，神清良好，痛苦病容，自行步入病房。责任护士赵静：6它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。

它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊7腰椎间盘突出症护理查房详解课件8专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰4、5棘间及左侧椎旁组织压痛、叩击痛明显，疼痛可放射至左下肢。左小腿后侧及足底外侧皮肤感觉减退，痛觉存在，左下胫前肌肌力5级，腓肠肌肌力4级；双侧膝腱反射（-），左侧跟腱反射减弱；左下肢直腿抬高试验40°阳性。入院时诊断：腰椎间盘突出症专科情况：9诊疗经过：入院后给予二级护理，卧床休息。心电图：正常。CT示：腰4/5、腰3/4椎间盘膨出；腰5骶1椎间盘突出。为减轻疼痛，提高生活质量，于8月9号在全麻下行“腰5骶1椎间盘髓核摘除”术，手术顺利，于11:45返回病房。术后：给予心电监护，氧气吸入3L/min，甘露醇、七叶：消肿；地塞米松：消除神经水肿药物治疗。诊疗经过：入院后给予二级护理，卧床休息。10护士长:通过责任护士的汇报,大家对病情有了大致的了解,对于病史大家还有什么不清楚的或想进一步了解的?全体护士:没有。护士长：针对这个病例，可以提哪些护理问题及措施？护士长:11护理问题有：1、疼痛：与手术切口有关。2、焦虑、恐惧：与对周围环境不熟悉及对手术期望过高有关。

3、知识缺乏缺乏有关疾病及手术前后护理知识。3、躯体移动障碍：与手术后活动范围受限有关；4、生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，手术后功能受限有关；5、潜在并发症：有便秘的危险、有发生下肢深静脉血栓的危险、有感染的危险。腰椎间盘突出症护理查房详解课件12疼痛—与手术有关1、术前做好疼痛评估，根据患者疼痛程度给予心理或药物治疗，缓解患者的疼痛。2、术后为患者采取舒适体位，膝部垫软枕，避免腰部过度后伸，使肌肉放松，使腰椎间隙压力降低，减轻腰椎间盘后突，侧卧两腿间夹软枕。3、为患者治疗、护理过程中，动作要轻柔，保持室内安静。疼痛—与手术有关13

恐惧焦虑—与对疾病不了解有关1、护士以亲切和蔼的语言安慰鼓励病人，消除其不安情绪。2、向患者及家属讲解疾病及手术过程的相关知识。3、带患者与同病种且手术效果好的病友交流，增强信心。4、加强心理护理，介绍相关术前准备。恐惧焦虑—与对疾病不了解有关14躯体移动障碍：1、讲解功能锻炼的重要性。2、鼓励病人从事自我照顾的活动。3、对病人的每一点进步给予鼓励。4、提供循序渐进的活动。躯体移动障碍：15自理能力缺陷：1、将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理2、鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。自理能力缺陷：16护士长:腰椎间盘突出症术后病情观察重点是什么？请护士翟艳霞回答。护士长:17生命体征的观察术后监测体温，脉搏，呼吸，血压及面色等情况，持续心电监护，每1小时记录1次，发现异常立即报告医生。观察患者双下肢运动，感觉情况及大小便有无异常，及时询问患者腰腿痛和麻木的改善情况。如发现患者体温升高同时伴有腰部剧烈疼痛是椎间隙感染的征兆，应及时给与处理。生命体征的观察术后监测体温，脉搏，呼吸，血压及面色等情况，持18护士长:腰椎间盘突出症术后怎样进行功能锻炼？请护士陈安康回答。护士长:19功能锻炼1、直腿抬高锻炼术后2-3天，指导患者做双下肢直腿抬高锻炼，每次抬高应超过40度，持续30秒到1分钟，2-3次/天，15-30分钟/次，高度逐渐增加，以能耐受为限。2、术后应尽早锻炼以恢复腰背肌的功能，缩短康复过程。腰背肌功能锻炼时要严格掌握锻炼时间及强度，一般开窗减压，半椎板切除术病人术后1周，全椎板切除术后3-4周，植骨融合术后6周-8周开始，具体锻炼方法为：五点支撑法，患者先仰卧位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髋，同时收缩背伸肌，以双脚双肘及头部位支点，使腰部离开床面，每日坚持锻炼十次。1-2周后改为三点支撑法，患者双肘屈曲贴胸，以双脚及头为三点支点，使整个身体离开床面，每日坚持十次，最少持续4-6周。飞燕法：先俯卧位，颈部向后伸，稍用力抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸值，再从床上抬起双腿，以腹部微支撑点，身体上下两头翘起，3-4次/天，20-30分钟/次。功能锻炼应坚持锻炼半年以上。功能锻炼1、直腿抬高锻炼术后2-3天，指导患者做双下肢直20腰椎间盘突出症护理查房详解课件21护士长:腰椎间盘突出症出院指导有哪些？请护士张会会回答。护士长:22出院指导1.日常指导保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合。要注意正常饮食，防止因饮食不当引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打喷嚏等而增负压。2.休息指导病人出院后继续卧硬板床，3个月内尽可能多卧床。3.功能锻炼继续进行腰背肌功能锻炼指导，指导病人根据自己的体力在原有锻炼基础上，自增加锻炼的强度做到循序渐进，持之以恒。

4.正确的姿势说明正确的身体力学原理及规则，保持正确姿势的坐、走、站及举物的正确姿势运动的重要性。包括日常生活中指导病人站立时的挺胸、脊背挺直、收缩小腹；坐位时两脚平踏地面，背部平靠椅背，臀部坐满整个椅背面；仰卧时，双膝下置一软枕；捡东西时尽量保持腰背部平直，以下蹲弯曲膝部代替弯腰，物体尽量靠近身体；取高出物品时，用矮凳垫高，勿踮脚取物；起床时，先将身体沿轴线翻向一侧，用对侧上肢支撑床铺，使上半身保持平直起床；另外，半年内禁止脊柱弯曲、扭转、提重物等活动或劳动。出院指导1.日常指导保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合23护士长:腰椎间盘突出症主要的并发症是什么，如何护理？请护士史元元回答。护士长:24并发症的护理椎间隙感染

是椎节深部的感染，多见于椎间盘造影、髓核化学溶解或经皮椎间盘切除术后。表现为背部疼痛和肌肉痉挛，并伴有体温升高，MRI是可靠地检查手段。一般采用抗生素治疗。并发症的护理椎间隙感染是椎节深部的感染，多见于椎间盘造25护士长:腰椎间盘突出症术出院指导有哪些？请护士尹喜回答。护士长:26出院指导

1.日常指导保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结合。要注意正常饮食，防止因饮食不当引起便秘，少吃或忌吃辛辣，多吃蔬菜、水果。注意腰部及以下肢的保暖、防寒、防潮。避免因咳嗽、打喷嚏等而增负压。2.休息指导病人出院后继续卧硬板床，3个月内尽可能多卧床。3.功能锻炼继续进行腰背肌功能锻炼指导，指导病人根据自己的体力在原有锻炼基础上，自增加锻炼的强度做到循序渐进，持之以恒。

出院指导

1.日常指导保持心情愉快，注意饮食起居，劳逸结27护士长刘晋丽发言：这次护理查房我们的赵静护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适。护士长刘晋丽发言：28因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们29记录人：赵静记录时间：2016年08月19日记录人：赵静30腰椎间盘突出症护理查房详解课件31护理记录书写要求

护理记录书写要求32

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《33一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则34⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式35例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:362.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录37入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持383.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。394.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状40二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式412.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的424.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。435.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转44三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括453.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药465.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，47四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料482.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、49护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并50

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也51◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复52◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，53五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存54现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.552019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。