肾衰的诊断思路课件

肾衰的诊断思路绍兴市中心医院肾内科单薇201604肾衰的诊断思路绍兴市中心医院肾内科单薇慢性肾脏病定义分期表现21研究法3预期研究成果4急性肾损伤定义及特点肾衰诊断思路病例讨论慢性肾脏病定义分期表现21研究法3预期研究成果4急性肾损伤定慢性肾脏病的定义1.肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：（1）肾脏病理形态学异常；（2）具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。2.GFR＜60ml/min.1.73㎡≥3个月，有或无肾损害表现慢性肾脏病的定义1.肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（G慢性肾脏病的分期标准第1期GFR≥90ml/min.1.73㎡第2期GFR60-89ml/min.1.73㎡第3期GFR30-59ml/min.1.73㎡第4期GFR15-29ml/min.1.73㎡第5期GFR＜15ml/min.1.73㎡或透析慢性肾脏病的分期标准肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓心血管系统高血压心力衰竭心包炎内分泌系统甲旁亢，垂体-性腺功能失调神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿代谢葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐腹泻，溃疡性炎症

皮肤瘙痒、干燥、尿素霜血液和免疫贫血出血倾向易感染慢性肾衰表现临床表现肌肉骨骼系统心血管系统内分泌系统神经系统呼吸系统代谢消化系统急性肾损伤（AKI）急性肾损伤定义不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。急性肾损伤诊断标准肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl(26.5umol/l),或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/(kg.h),持续时间大于6小时。急性肾损伤（AKI）急性肾损伤定义急性肾损伤（AKI）分级

AKIN关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE)分期Scr标准尿量

1期

增加≥26.5umol/L(0.3mg/dl)或增至基础值1.5～1.9倍

＜0.5ml/kg/h持续6-12H

2期

增至基础值的2～2.9倍

＜0.5ml/kg/h时间≥12h

3期

增至基础值的3倍

或Scr≥354umol/l(4mg/dl),

＜0.3ml/kg/h时间≥24h

或开始肾脏替代治疗

或＜18岁eGFR＜35ml/(min.1.73m2)

或无尿≥12h急性肾损伤（AKI）分级广义急性肾衰竭：①肾前性②肾性③肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（ATN）急性肾损伤分类

广义急性肾衰竭：急性肾损伤分类

肾前性急性肾衰的原因（1）血容量的不足：肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血（2）心排量降低:心衰（3）全身血管扩张（4）肾动脉收缩（5）肾自主调节反应受损

肾前性急性肾衰的原因肾前性急性肾衰的临床特点

①病史：具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。②尿：尿量减少，尿钠<20mmol/L，尿比重＞1.020，尿渗透压＞500mosm/L。③肾功能：SCr及BUN增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明显（当二者均以ｍｇ／ｄｌ做单位时，SCr与BUN的比值＞20）。

无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。肾前性急性肾衰的临床特点

①病史：具有导致肾脏缺血的明确尿比重尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。尿比重尿渗透压：是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。正常值：成人一般600MMOL/L到1000MMOL/L,平均800MMOL/L；尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。尿渗透压：*肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。*肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、轻链病、尿酸钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛韦等药物结晶肾后性急性肾衰原因肾后性急性肾衰原因

①有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。②临床上常突然出现无尿，部分患者早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。③影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。肾后性急性肾衰临床特点

①有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（如但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者很快无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。肾后性急性肾衰临床特点但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾肾性急性肾衰分类肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为

小管性75%*肾缺血*肾中毒

间质性9%*感染：细菌、病毒*药物：青霉素类、头孢类

血管性*肾脏小血管炎肾脏微血管病

小球性*急进性肾炎或重症急性肾炎肾性急性肾衰分类肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素氨基糖甙类多粘菌素、万古霉素头孢菌素磺胺嘧啶利福平两性霉素B甘露醇、甘油、低右、速尿中药：马兜铃、斑蝥、雄黄、生白附子、生草乌、蟾酥农药或灭鼠药重金属或化学毒物生物毒素:鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素氨基糖甙类肾单位肾单位肾衰的诊断思路课件光

镜

肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。光

镜急性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）病程分3期：起始期：未发生肾实质损伤，可预防维持期：又称少尿期，一般7-14天，长至4-6周维持期临床症状：1全身症状：消化系统，呼吸道系统，循环系统，神经系统，血液系统2水电解质酸碱失衡：代谢性酸中毒，高钾血症，低钠血症，低钙高磷恢复期：多尿期，不用利尿剂的情况下，尿量达3000ml以上，持续1-3周急性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）病程分3期：（一）血液检查

轻、中度贫血血肌酐和尿素氮进行性升高血清钾浓度升高（≥5.5mmol/L)血pH值＜7.35血碳酸氢根＜20mmol/L血清钠正常或偏低,低钙高磷实验室和其他检查急性肾损伤（急性肾小管坏死）（一）血液检查

轻、中度贫血实验室和其他检查急性肾损伤（急性尿蛋白+～++尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞尿比重降低，多＜1.015尿渗透浓度＜350mOsm/kgH2O尿钠增高，２０～６０mmol/L（二）尿液检查急性肾损伤（急性肾小管坏死）尿蛋白+～++（二）尿液检查急性肾损伤（急性肾小管坏死）尿路超声KUBIVPCT放射性核素检查肾血管造影（三）影像学检查急性肾损伤（急性肾小管坏死）尿路超声（三）影像学检查急性肾损伤（急性肾小管坏死）（四）肾活检

重要的诊断手段，在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾穿刺活检指征。急性肾损伤（急性肾小管坏死）（四）肾活检重要的诊断手段，在排除了肾前性及肾后性原因后肾穿刺检查肾穿刺检查肾衰诊断思路浙江省、杭州市、上城区、庆春路、79号肾衰诊断思路浙江省、杭州市、上城区、庆春路、79号肾衰诊断思路

肾衰急性肾衰慢性肾衰慢性肾衰急性加重肾前性肾性肾后性肾小球性肾小管性肾间质性肾血管性肾衰诊断思路肾衰急性肾衰慢性肾衰鉴别诊断急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别补液试验（+），支持肾前性少尿；血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为10～15:1,肾前性少尿时可达20:1或更高；尿液诊断指标：见后表鉴别诊断急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别肾前性及ATN的尿液诊断指标：诊断指标肾前性ATN尿比重＞1.020＜1.010尿渗透压(mmol/L)＞500＜300尿钠含量(mmol/L)＜20＞40血尿素氮／血肌酐＞20＜10肾衰指数＜1＞1钠排泄分数＜1＞1鉴别诊断肾前性及ATN的尿液诊断指标：鉴别诊断病例分析（1）患者张**，男，21岁，未婚，重庆人，因“发现蛋白尿1月”入院。患者1月前因“肛周脓肿”入住我院肛肠外科时检查发现蛋白尿，无浮肿少尿，无畏寒发热，无尿频尿急。入院查体：体温：36.8℃，脉搏：95次/分，呼吸：20次/分，血压：135/83mmHg，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显浮肿。当时尿常规示：隐血3+，蛋白质

2+，红细胞201个/ul。24小时尿蛋白：1941mg肾功能：肌酐

128μmol/L，尿素氮

5.8mmol/L，尿酸

509μmol/l；血常规：白细胞计数12.0

10^9/L，百分比(中)81%，血红蛋白124.0g/l，血小板计数385x10^9/L病例分析（1）患者张**，男，21岁，未婚，重庆人，因“发现病例分析（1）肾衰！急性？慢性？病例分析（1）病例分析（1）肾脏彩超示：右肾102×47。左肾105×47，双肾皮质回声均匀，血流灌注佳（藕片征样改变）病例分析（1）肾脏彩超示：右肾102×47。左肾105×47病例分析（1）