以家庭为单位的健康照顾-重庆社区与农村卫生协会课件

康复与社区康复重庆医药高等专科学校何坪教授∞硕士康复与社区康复重庆医药高等专科学校1汇报提纲康复服务的需求与发展趋势社区康复的基本概念与服务模式国内外康复的发展趋势汇报提纲康复服务的需求与发展趋势2桑兰，1981年2月生1998年7月21日晚纽约友好运动会受伤桑兰，1981年2月生1998年7月21日晚纽约友好运动会受3一、康复服务的需求与发展趋势一、康复服务的需求与发展趋势4康复机构进行康复和社区康复（需求）：

2.7％（15.9％）和16.4％（31.1％）使用助听器、助视器、矫形器和轮椅（需求）：4.1％（11.4％）、2.1％（9.4％）、1.8％（35.4％）和12.1％（29.4％）受特殊学校教育和职业培训（需求）：

1.7％（11.6％）和0.3％（28.7％）。

以家庭为单位的健康照顾-重庆社区与农村卫生协会课件5有工作和有固定收入：40.9％和41.9％。（平均年收入11629元/，平均家庭年收入约17208元）。享受国家最低生活保障：29.0％（269人）自费方式支付医疗费用：71.4％（666人）基本医疗保险：28.4％（265人）。商业医疗保险：0.2％(2人)其他形式占：0.5％(5人)。有工作和有固定收入：40.9％和41.9％。6认为自己出行不方便：54.6％（509人）

原因分析：缺少无障碍设施43.0％不为残疾人提供方便23.8％受到歧视8.2%。最需要解决生活困难：

淋浴座席46.6％坐便马桶36.4％坡道17.8％认为自己出行不方便：54.6％（509人）7康复服务和康复需求之间存在很大差异。要让每个残疾人都享有受教育的权利，还有差距。残疾人就业状况不乐观。残疾人生活水平低，医疗保险覆盖率低。应该首先解决残疾人最需要解决的问题。康复服务和康复需求之间存在很大差异。8影响残疾人康复形式偏好的最重要两个因素是残疾类型和残疾人的教育程度高龄残疾人更偏好于选择社区和家庭康复家庭规模越大也越偏好于社区和家庭康复听力、语言和智力残疾人相对更偏好于社区和家庭康复大专以下文化程度便偏好于社区和家庭康复

影响残疾人康复形式偏好的最重要两个因素是残疾类型和残疾人的教9发展社区康复：有效分配康复资源，将现有的社区及医院闲置的资源转化为康复资源，充分发展社区康复发展和利用民办康复资源：由社会或私人出资建立康复设施，由于为特殊人群服务，国家可以采用免税方式鼓励，同时可以减少民办康复服务成本。越来越重视康复队伍培养中国残联已经启动康复咨询师的培训工作(2008)卫生部已经启动社区康复专业人员的培训(2009)我国康复服务发展总体趋势发展社区康复：有效分配康复资源，将现有的社区及医院闲置的资源10国内外的康复实践表明：

康复机构：10％的残疾人社区康复：70％的残疾人提供全面康复1991年实施的《中华人民共和国残疾人保障法》确定了“以康复机构为骨干、社区康复为基础、残疾人家庭为依托，以实用、易行、受益广的康复内容为重点”的指导原则。国内外的康复实践表明：1991年实施的《中华人民共和国残疾人11二、社区康复的基本概念与服务模式二、社区康复的基本概念与服务模式12康复rehabilitationrehabilitationRe--使恢复、重新拥有Habilitate--提供周转资金予、予以穿着Rehabilitation--恢复原来的地位、权利、身份、财产、名誉健康及正常生活。第一次世界大战中，rehabilitation首次具有“对身心残疾者进行治疗，使其重返社会”的含意康复rehabilitationrehabilitatio13综合手段（医学/社会/教育/职业）Comprehensivemeasures功能障碍的训练和再训练Trainingandretrainingtoimprovefunctions以功能恢复为本Focusonfunctionrecovery回归社会Returntosociety综合手段（医学/社会/教育/职业）14案例1第二次世界大战后美国的伤残军人数量巨大，为此美国政府面临巨大压力。当时的策略选择有两个：a.由政府出资，终生抚养所有的伤残退伍军人。b.美国的一位著名医生（Rusk）提出，由政府投资，发展积极的功能锻炼，使残疾军人尽量获得独立生活甚至恢复工作能力，从而使这批人员成为社会财富的创造者。案例思考：美国政府选择发展康复医学的意义是什么？案例115康复医学与临床医学的区别临床医学以诊断为核心，侧重于去除病因，挽救生命，逆转病理和病理生理过程，以治愈为目标。康复医学以功能障碍为核心，侧重于改善实际功能，以最大限度恢复潜能，回归社会为目标。康复医学与临床医学的区别临床医学161.社区康复-

CommunityBasedRehabilitation利用社区资源-患者、家人、亲友采用综合手段以长期自我锻炼为核心技术强调实用性促进患者生活独立，重返社会1.社区康复-

CommunityBasedRehabi17社区康复服务范围：3类，残疾人、有功能障碍的患者和老年人。有功能障碍的患者和老年人如果不及时、有效的康复治疗就可能进入残疾人的行列。WHO，利用现有的科学技术可以使至少50％的残疾得到控制或延缓发生。1991年世界性残疾预防会议《里兹堡宣言》：“大多数残疾的损害是可以预防的。”社区康复服务范围：3类，残疾人、有功能障碍的患者和老年人。有18残疾人残疾人：指心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或不正常，全部或者部分丧失以正常方式从事某种活动能力的人。摘自1990年12月颁布的《中华人民共和国残疾人保障法》

残疾人残疾人：指心理、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或19老年人老年人均有不同程度的退变(包括内脏、肌肉、骨关节)和功能障碍近10年占残疾人的比例从37.7%上升至41.9%(中国1987年为19.5%)。老年人老年人均有不同程度的退变(包括内脏、肌肉、骨关节)和功20慢性病患者各系统脏器的慢性疾病“患病状态”，活动能力受限，心理/精神创伤。慢性病患者各系统脏器的慢性疾病21案例2患者李某，男，60岁，某企业高层领导。脑出血2个月，在医院康复医学科经过治疗，实现了扶拐步行出院。出院后患者认为康复目标已经实现，因此恢复了日常工作，但是平时仍然不注意饮食，也不注意控制体重和定期监测血压，当地也没有社区康复服务。2个月后患者体重增长10公斤，血压多次检查时发现升高，达到160/100mmHg，但是没有引起患者的重视。有一次参加工作会议，在发言时突然倒地，送到医院抢救，抢救费用10万元，但是最终医治无效死亡。案例思考：患者出院后是否应该纳入社区康复的范畴？必要的社区康复措施是什么？案例222患者出院后并非自动脱离了发病的危险因素，也并非达到了功能恢复的最高层次。从社区康复的角度，应该进行社区康复监控血压和临床症状清淡的饮食保持规律的生活习惯适当运动锻炼避免情绪激动花费少，保留一名高级知识分子患者出院后并非自动脱离了发病的危险因素，也并非达到了功能恢复23①改善：通过训练和其它措施改善生理功能。例如肌力训练、关节活动训练、平衡训练、心肺功能训练等。②代偿：通过各种矫形器和辅助具，使减弱的功能得到放大或增强。例如助听器、各种矫形器、拐杖、助行器等。③替代：通过某些器具，替代丧失的生理功能。例如轮椅、假肢等。2.康复治疗的共性途径(3条)①改善：通过训练和其它措施改善生理功能。例如肌力训练、关节活24案例42000年的一场车祸，年仅3岁的钱红艳被车祸彻底夺去了双腿，进行了髋关节离断手术。她将身躯插入篮球，利用双手在两块木板的支撑下，吃力地向前挪动身体。小红艳在篮球里一坐就是4年，磨破了8个篮球。案例思考：这个“篮球女孩”是否可以得到进一步康复？她的篮球是否为康复措施？案例42000年的一场车祸，年仅3岁的钱红艳被车祸彻底夺去了25说明2个基本问题患儿的篮球就是社区康复的措施，使患儿能够具备基本的行动能力。患儿的躯体已经丧失，其生理功能无法恢复。但是患儿装配了骨盆的下肢假肢，经过合理的康复训练，实现了扶拐步行，这是“替代”的途径。患儿需要强有力的上肢肌肉来扶持拐杖，因此上肢肌力需要通过训练而到实质性的提高，这属于“改善”的途径。患儿的拐杖是用来补偿身体平衡能力不足的工作，因引属于典型的“代偿”途径。说明2个基本问题患儿的篮球就是社区康复的措施，使患儿能够具备26案例3

患者秦某，脑外伤后5年，患者生活不能自理，想寻求康复治疗，到某三级甲等医院就医，被告知可以设立家庭病床，并派员到家里帮助进行康复训练。案例思考：这种由大医院的医务人员进行的家庭病床服务是否为社区康复？大医院的医疗延伸服务（extendedmedicalservice）在国际上不属于社区康复。因为这种方式不能降低医疗费用，也不能充分利用社区资源，因此不符合社区康复的基本思想。案例3

患者秦某，脑外伤后5年，患者生活不能自理，想寻求康复273.康复治疗手段物理治疗作业治疗言语治疗心理治疗康复医学工程中国传统康复治疗3.康复治疗手段物理治疗28物理治疗-physicaltherapy，PT采用物理因子，以主动训练为主，旨在改善患者功能，包括运动疗法和理疗主动和和被动运动牵引、生物反馈电、光、磁、声、热、冷、水疗、、物理治疗-physicaltherapy，PT采用物理因子29作业治疗-occupationaltherapy，OT利用劳动、日常生活活动、学习、娱乐等作为训练方法，旨在改善患者功能/潜能和社会适应能力木工、金工、编织，各种工艺劳动如陶土，绘画等日常生活功能，如衣食住行、卫生等的基本技能职业性劳动如修理钟表、缝纫、车床劳动等文娱治疗(recreation)如园艺、娱乐和琴棋书画等作业治疗-occupationaltherapy，OT利30言语训练-speechtherapy，ST通过认知和构音训练，改善患者言语交流能力的康复方法失语症：脑血管意外或颅脑外伤所致的言语中枢或者传递通路障碍，导致言语不能或词不达意构音障碍：口咽和舌部肌肉瘫痪或痉挛等，导致发音障碍或困难听觉障碍：造成言语废用言语训练-speechtherapy，ST通过认知和构音31康复心理-rehabilitationpsychology通过心理分析、咨询和教育，以改善患者心理状态的治疗方法。心理、精神、情绪和行为有异常的患者进行个别或集体心理治疗慢性病患者针对其特殊的心理状态进行有针对性的心理治疗，以鼓励其建立和巩固与疾病相抗衡的积极心理。心理治疗可和咨询教育结合进行康复心理-rehabilitationpsycholog32中国传统康复治疗-TCM推拿/按摩、针炙拳功操、气功中西医结合电针穴位磁疗中药离子导入中国传统康复治疗-TCM推拿/按摩、针炙33康复治疗的基本原则因人而异individualization循序渐进stepbystep持之以恒trainingandretraining全面康复comprehension主观能动motivation康复治疗的基本原则因人而异individualizatio34康复团队Teamwork康复医师physiatrist物理治疗师（士）physicaltherapist作业治疗师（士）occupationaltherapist言语治疗师（士）speechtherapist支具治疗师（士）O/Ptherapist心理治疗师（士）psychologist社会工作者socialworker康复护师（士）rehabilitationnurse康复团队Teamwork康复医师physiatris35WHO(1982-1993)-医学模式：着重个体功能恢复的简易训练。WHO／国际劳工组织／联合国教科文组织模式(1994～2003)-社会-医学模式：把身体功能康复、教育康复(上学)、职业康复(就业)并列为CBR目标，将社会康复与医学康复结合起来(认为解决谋生和社会参与比身体功能改善更重要)。联合国模式(2004～)-社会模式：将CBR扩展到以社会康复为主的五大领域：健康、教育、谋生、社会福利、促权(促进权益的实现）4.社区康复模式的演变WHO(1982-1993)-医学模式：着重个体功能恢复的简36从医学模式向社会模式转变--模式从以个体为主向以群体为主转变--对象从改善个体身心功能向改善残疾人教育、就业、社会生活的处境转变--目标从单一康复模式向多元化模式转变--样式从低技术含量的服务向专业技术含鼙较高的服务转变--技术含量从城市向农村发展—地域从医学模式向社会模式转变--模式375.社区康复站的设置：国家没有对康复站设置的统一规定。

一般认为社区康复站应有1-2名社区康复员、基本康复设备和设施。

例如北京复兴医院月坛社区卫生服务中心（2005年）提出康复医学科的设置达到面积100M2以上，人员5-10人，服务人群约为5-8万人。设有物理治疗室、作业治疗室、语言治疗室、中国传统康复治疗室、理疗室和综合活动室等。5.社区康复站的设置：国家没有对康复站设置的统一规定。例如北38社区康复站常用康复设备和设施参考类别简易设备配置完整设备配置肌力训练哑铃、沙袋股四头肌训练椅、墙拉力器关节活动范围训练体操棒、球、吊环等肩关节/腕关节回旋器、吊环、体操棒、球、固定自行车等平衡训练不需要肋木、巴氏球、晃板、站立支架等协调训练不需要作业训练器材步行训练拐杖、助行器平行杠、阶梯等转移训练轮椅、拐杖、床、滑板轮椅、拐杖、床、滑板神经肌肉促进技术不需要可调节的治疗床日常生活活动能力训练家庭常用物品、成套作业治疗器材等工作用品、游戏物品等中国传统治疗治疗床、火罐、针灸针治疗床、火罐、针灸针等社区康复站常用康复设备和设施参考类别39合格的专用康复场所：（1）设置布局合理，场地平整、2楼以上的，应设置电梯。（2）通往康复场所的通道应设置无障碍设施，墙壁应安装扶手，坡度与宽度便于残疾人轮椅通行。（3）独立专用、使用面积在40平方米以上，抢救通道通畅。（4）空气对流或装有换气设备，通风、采光良好。配备合格的人员：

至少配备一名康复医师（康复治疗师）或一名取得国家相关部门认可的康复治疗资格证书的医务人员。康复器材和辅助用具：至少配备2种以上便于社区使用或家庭租借的康复器材及辅助用具，有租用的制度和相关记录。

---------卫生部2012年国家级示范社区卫生服务中心标准合格的专用康复场所：40三、国内外康复的发展趋势三、国内外康复的发展趋势41国外康复发展现状（美国-2点）临床康复的全面性与先进性

1-康复医疗机构的全面性2-康复医疗设施的先进性3-康复医疗的全面（学科、手段）4-康复医疗专科化5-康复医疗的协同6-康复医疗的早期化

----------华西医科大(何成奇)国外康复发展现状（美国-2点）临床康复的全面性与先进性42康复医学教育的系统性与终身性

1-学历教育的层次性：专科、本科、硕士、博士(1)物理治疗技师、理疗师。(2)作业治疗技师、作业治疗师。

2-教学内容的系统性：包括物理治疗、作业治疗、肢具矫形器制作等相关康复医学课程及语言治疗学、心理学等；讲课与实习比=l：2至l：3。

3-临床与科学研究并重：鼓励理疗师在毕业后接受有关科学研究方法的教育。康复医学教育的系统性与终身性43美国康复医学发展的趋势（7方面）

1、疾病谱的改变：失健，是指由于各种疾病或长期卧床所导致的全身虚弱、无力和功能碱退。目前约l／7的美国人有失健，每年的治疗费高达1700亿美元，所以，失健可能成为康复医疗的新对象。2、康复医学的经济效益分析日益重视：经济效益分析，有助于确定治疗价值，方法选择工作负荷确定，早在1983年建立的康复医学统一数据库便为该分析提供了基础。3、康复医师培训趋向国际联合培养：东南亚康复学会已开始致力于本地区的统一培训。美国康复医学发展的趋势（7方面）44

4、1999年11月14日国际物理医学与康复学学会正式成立，标志物理医学将成为康复医学的主流。美国大学医院或综合性医院康复医师48％的工作量为物理医学，28％为康复医学，其它为临床相关工作。可见物理医学在临床康复医疗工作中占有十分重要的地位。5、康复医疗的社区化与家庭化：是康复医疗的根本方向，未来85％以上的康复医疗工作将在社区和家庭完成。6、远程康复医学教育将成为专业教育和在职进修的基本形式。7、访问康复医疗网站将成为残疾和慢性病患者的主要就诊方式4、1999年11月14日国际物理医学与康复学学会正45我国康复服务体系中国现代康复医学从1982年发韧，至今已有28年历史，并已形成一个有一定规模和特点的体系。一个模式、两种方式、三大学派、四套系统。即：

1-以临床康复模式为主；2-有机构康复（延伸服务）、社区康复两种服务方式；3-学派上分现代临床康复学派、中医康复治疗学派、中西医结合康复学派4-领导和管理上分别由卫生系统、残联系统、民政系统、人保系统(人力资源和社会保障系统)负责。我国康复服务体系中国现代康复医学从1982年发韧，至今已有246机构建设：国家级中心1家、省级康复中心29家、地市级康复中心93家、县市级康复机构2500余卫生部：2011年《综合医院康复医学科建设与管理指南》人社部：建立专门工伤康复机构（后期康复和职业康复）。如广东、湖南。民政部：疗养机构内部增设康复服务内容，将疗养保健与康复治疗融为一体。教育部：一些特殊教育学校其他：以营利为主要目的，提供的康复手段十分有限。康复机构建设现状-----中国康复研究中心（李建军，密忠祥，程军，刘菲）I机构建设：国家级中心1家、省级康复中心29家、地市级康复中心47发展的主要瓶颈人才和技术匮乏：急性期康复-系统康复-社区康复（三级），人才需求超过50万人（数万人），每年毕业生只有700多人（50所）。国际标准，康复治疗师的数量应为30／10万人，仅康复治疗师需要39万人/13亿。缺乏规范统一的行业管理标准：康复流程不完整、康复手段不健全，这严重影响康复质量和效果。服务网络不全：康复机构功能定位不明确，资源分散，服务能力不限，主要集中在大中域市，而县、乡镇，尤其是农村基层和社区缺乏基本而必要的康复服务。医保覆盖有限：相当多的康复医疗项目费用未纳入医保，限制了康复医疗机构的发展。发展的主要瓶颈48我国现代康复发展的六大趋势(一)专业人才培养将稳步走向规范化，逐步与国际标准接轨1．康复医学专科医师培养制度已初步建立2．康复治疗师的专业深入改革(1)从设置康复治疗单一专业转为分别设置物理治疗(PT)专业、作业治疗(OT)专业，逐步创造条件在一些院校正式开设语言治疗专业（RT）。(2)PT、OT教育的课程设置、教学大纲规范化。(3)建立开设PT、OT教育专业的评估准入制度。(4)建立物理治疗师、作业治疗师的职业系列和资质认证及准入制度。(5)加快培养和建立一支胜任PT、OT专业教学的、训练有素的教师队伍。我国现代康复发展的六大趋势(一