农村养老院评估制度及表

一、入院评估制度在老年人进入养老机构时，得到老年人同意后应对其进行入院评估，对老年人的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价，包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等，还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估，以便科学确定对老年人服务的类型，并明确护理补贴等各项福利的领取资格和标准。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面评估应在十四天内完成，并建立健康档案，具体参见附件：2。入院健康评估服务应由经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事健康评估服务工作的专业服务人员来完成。评估内容包括养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。内容应涵盖住院老人的健康状况、健康史、精神状况、功能评估、自理能力、社会功能、决定能力、风险评估、健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。（1） 基本资料：包括姓名、居民身份证号、性别、出生日期、文化程度、家庭成员和婚姻状况等个人基本信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。（2） 健康史：包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。（3） 精神状况：包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等需要特别注意的心理和行为问题的信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。（4） 功能活动：包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。（5） 社会功能：包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，还应包括社会支持、社会评价等信息，可以有选择的使用精神卫生评定量表。二、老年人定期评估制度在老年人进入养老机构时，得到老年人同意后应对其进行入院评估，对老年人的生理、精神、经济条件、生活状况进行综合分析和评价，包括健康史、精神状况、自理能力、功能活动等，还要对褥疮、跌倒意外、自杀等需要注意的老人意外风险进行专项评估，以便科学确定对老年人服务的类型，并明确护理补贴等各项福利的领取资格和标准。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成，并建立健康档案，参见附件：9。老人入住后的定期评估每年不少于两次，主要回顾和总结老年人目前面临的健康问题。当老年人健康出现重大变化或危急状况时，要展开即时评估，采取处理措施和下一步照顾计划。这些评估记录都要纳入到老人的健康档案中，保存期不得少于15年。这将成为老人入院、转介、出院、制订老人照顾计划和风险控制的依据。定期健康评估服务应由经养老服务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事健康评估服务工作的专业服务人员来完成。评估内容包括养老服务机构为住院老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。内容应涵盖住院老人的健康状况、健康史、精神状况、功能评估、自理能力、社会功能、决定能力、风险评估、健康档案等，使用医学、护理学和养老服务行业的专业术语。附件2：******镇敬老院服务对象入院评估表填表声明本表所有信息均根据被评估人员当时真实情况填写。本表仅供***市******镇敬老院入院评估时内部使用，同时将本表归入个人信息档案管理，不得用于其他用途。敬请被调查对象提供真实信息，增强评估的有效性。第一部分 个人资料1.1姓名：性别：职业：指原退休前的职业）1.2政治面貌： 1.3身份证号码： 1.4民族：籍贯：1.5家庭地址：***区区镇乡村组联系电话： L6婚姻状况1.□未婚 2.□孤寡3.□丧偶4.□特困5.□离婚1.7教育程度1.□文盲2.□略识文字 3.□能读写 4.学历1.8居住状况1.□独居2.□与配偶共住 3.□与子女共住4.□与其他人住5.□其他L9生活来源1.口自己供养 2.□五保3.□政府求助第二部分 评估（勾选下列合适的项目）疾病状况（以近期体检状况为准）1.1心血管疾病1.口心率失常（阵发性室性心动过速、快慢综合症（SSS）、频发多源室性早博、频发室早、房早；短阵房速、房颤）□心力衰竭（心功能II级以上）口心肌梗塞后合并有室壁瘤及有心率失常者高血压病（血压＞150/90mmhg 请填写最近一次血压）1.2神经系统疾病1.□偏瘫（部位： ）□全瘫口帕金森氏病口癫痫（用药物不能满意控制发作的）1.3代谢性疾病 1.口糖尿病有严重并发症（重度脉血炎，严重视力障碍）口肾功能衰竭（肌酐大于600umol/L或是需要血液透析的）口甲状腺功能减低1.4呼吸系统疾病1.□结核病（影响肺功能）口严重哮喘（影像日常生活）口慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，有严重二氧化碳潴留，血二氧化碳分压＞6.0kpa 血氧分压＜9kpa血氧饱和度＜90%1.5骨关节系统疾病1.口骨折（部位： ）□风湿性关节炎口类风湿性关节炎各类活动障碍（影响功能）---（部位： ）1.6严重骨质疏松症1.口无2.□有1.7抑郁症 1.□无2.□有1.8阿尔茨海默病 1.□无2.□有1.9传染病或精神病不稳定期1.□无 2.□有

1.10其他疾病（影响老人生活自理能力） 如需要说明请用文字表述心理及思维情况2.1行为1.□正常2.口退缩3.□粗暴（言语上行动上）2.2情感1.□正常2.□迟钝3.□多疑 4.□忧郁2.3沟通1.□理解2.□一般3.□不理解2.4言语1.□正常2.□言语含糊不连贯 3.□失语 4.□言语过多2.5记忆1.短期记忆（可回想在5分钟前发生的事或移去眼前的物品，问刚才看过哪些东西）口良好口近事遗忘2.程序记忆（在无提示下完成所有或大部分工作，如煮食等）口良好□有问题2.6妄想1.□无2.□轻度3.□中度 4.□重度2.7幻想1.□无2.□轻度3.□中度 4.□重度3.残障情况3.1口无3.2口失明口左□右3.3口失聪口左□右3.4口肢体伤残口上肢□下肢3.5口其他（注明 )视力口正常口轻度不健全，只有光感，但在熟悉的环境下，足以照顾自己口重度不健全，只有光感，但在熟悉的环境下，依赖他人口失明需他人护理听力口正常口需佩带助听器口轻度受损口重度受损

口失聪日常生活能力评估6.1打饭、进食、洗碗1.□自理(10)2.□依赖(0)6.2洗澡1.口自理(5)2.□依赖(0)6.3修饰1.口自理(5)2.□依赖(0)6.4穿脱衣裤鞋袜1.□自理(5)2.□依赖(0)6.5洗衣、晾衣1.□自理(10)2.□依赖(0)6.6刷牙、洗脸、梳头1.□自理(10)2.□依赖(0)6.7如厕（大便、小便）1.□自理(10)2.□依赖(0)6.8行走1.口自理(10)2.□依赖(0)6.9上下楼梯1.□自理(10)2.□依赖(0)6.10记忆（10分钟以前物品记住八个者）1.口记忆好（10）2.□记忆差（0）6.11打水、洗脸、洗脚、倒水1.口自理（10）2.依赖(0)6.12床椅转移1.□自理（5）2.依赖(0)评分结果：80分以上者，生活基本自理50-79分者，生活需要帮助30-49分者，生活需要很大帮助30分以下者，生活完全需要帮助第三部门 评估结果评估完成日期：年月日评估小组：（由院领导、社工、护理人员组成）评估小组结论：口基础护理□介助护理□介护一级护理□介护二级护理口协议定价其他意见： 评估小组成员签章： 签章年月日附件8：***镇敬老院入住对象基本情况登记表姓名性别民族照片联系电话身份证号乡镇代办人签字入住日期房间号老人类别D五保老人口低保贫困老人□三无老人□孤寡老人口伤残老人其他来院方式生日健康状况生活作息规律经济来源口五保金口养老金口子女供养口兼职□救济优抚其他是否残疾听力□良好口一般口很大声才能听见口听不见视力口良好□近视口远视口一只眼看得见□弱视□失明现病史□慢性支气管炎口肺气肿口哮喘□高血压□高血脂□脑血栓口风湿病□冠心病口肺心病口心脏病□糖尿病其他过敏史血型宗教信仰生活忌讳评估等级：口一级 口二级□三级自理能力□能自理□基本能自理□半能自理□不能自理期望参加的活动和爱好口棋牌口歌舞口戏曲口评书口钓鱼［书画□晨练活动□旅游□健康养身骐他监护人或紧急联系人（邻居、乡镇民政员亲属）信息姓名性别与老人关系地址联系电话姓名性别与老人关系地址联系电话老人签字登记时间附件9：******镇敬老院服务对象定期评估表填表声明本表所有信息均根据被评估人员当时真实情况填写。本表仅供***市******镇敬老院定期评估时内部使用，同时将本表归入个人信息档案管理，不得用于其他用途。敬请被调查对象提供真实信息，增强评估的有效性。第一部分 个人资料1.1姓名：性别：—职业：指原退休前的职业）1.2政治面貌： 1.3身份证号码： 1.4民族：籍贯：1.5家庭地址：***区区镇乡村组联系电话： L6婚姻状况1.□未婚2.□孤寡3.□丧偶 4.□特困5.□离婚L7教育程度1.□文盲2.□略识文字3.□能读写4.学历1.8居住状况1.□独居2.□与配偶共住3.□与子女共住口与其他人住 5.□其他L9生活来源1.口自己供养2.□五保3.□政府求助第二部分 评估（勾选下列合适的项目）2.疾病状况（以近期体检状况为准）1.1心血管疾病1.口心率失常（阵发性室性心动过速、快慢综合症（SSS）、频发多

源室性早博、频发室早、房早；短阵房速、房颤）□心力衰竭（心功能II级以上）□心肌梗塞后合并有室壁瘤及有心率失常者高血压病（血压＞150/90mmhg 请填写最近一次血压）1.2神经系统疾病□偏瘫（部位： ）□全瘫口帕金森氏病口癫痫（用药物不能满意控制发作的）1.3代谢性疾病□糖尿病有严重并发症（重度脉血炎，严重视力障碍）口肾功能衰竭（肌酐大于600umol/L或是需要血液透析的）口甲状腺功能减低1.4呼吸系统疾病□结核病（影响肺功能）口严重哮喘（影像日常生活）口慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，有严重二氧化碳潴留，血二氧化碳分压＞6.0kpa 血氧分压＜9kpa 血氧饱和度＜90%1.5骨关节系统疾病口骨折（部位： ）□风湿性关节炎口类风湿性关节炎各类活动障碍（影响功能）---（部位： ）1.6严重骨质疏松症1.口无 2.□有1.7抑郁症1.□无 2.□有1.8阿尔茨海默病1.□无 2.□有1.9传染病或精神病不稳定期 1.□无 2.□有1.10其他疾病 （影响老人生活自理能力） 如需要说明请用文字表述2.心理及思维情况2.1行为1.□正常2.口退缩3.□粗暴（言语上行动上）2.2情感1.□正常2.□迟钝3.□多疑4.□忧郁2.3沟通1.□理解2.□一般3.□不理解2.4言语1.□正常2.□言语含糊不连贯3.□失语4.□言语过多

2.5记忆 1.短期记忆（可回想在5分钟前发生的事或移去眼前的物品，问刚才看过哪些东西） 口良好 □近事遗忘程序记忆（在无提示下完成所有或大部分工作，如煮食等）口良好□有问题2.6妄想 1.□无 2.□轻度3.□中度 4.□重度2.7幻想 1.□无 2.□轻度3.残障情况口无口失明 □左 口右口失聪 □左 口右口肢体伤残 口上肢口其他（注明 3.□中度 4.□重度□下肢）视力口正常口轻度不健全，只有光感，但在熟悉的环境下，足以照顾自己口重度不健全，只有光感，但在熟悉的环境下，依赖他人口失明需他人护理听力□正常口需佩带助听器口轻度受损口重度受损口失聪日常生活能力评估6.1打饭、进食、洗碗1.口自理（10）2.□依赖（0）6.2洗澡1.口自理（5）2.□依赖（0）6.3修饰1.口自理（5）2.□依赖（0）6.4穿脱衣裤鞋袜1.口自理（5）2.□依赖（0）6.5洗衣、晾衣1.口自理（10）2.□依赖（0）6.6刷牙、洗脸、梳头1.口自理（10）2.□依赖（0）6.7如厕（大便、小便）1.口自理（10）2.□依赖（0）6.8行走1.口自理（10）2.□依赖（0）6.9上下楼梯1.口自理（10）2.