2023尿道成形术的手术治疗及进展

2023尿道成形术的手术治疗及进展近端型尿道下裂在近端型尿道下裂手术中，术式选择往往和是否横断尿道板有密切的关系。一般情况下，如果保留尿道板可以纠正阴茎弯曲，一期手术可以作为首选，例如从阴茎海绵体广泛游离尿道板和尿道并用于后期的尿道重建。但随着选择不保留尿道板的外科医生越来越多，带蒂皮瓣或游离移植物的分期尿道成形术使用率在逐渐增加。关于一期手术和分期手术的优劣，有研究显示,分期手术的并发症发生率比一期手术低(20%vs.45%)，但也有研究者采用4种不同的一期或分期修复术进行治疗，发现其并发症发生率没有显著区别，分期手术的患者满意度要高于一期手术。对术者而言，经验与技术可能比术式的选择更为重要。因此，外科医生可以结合自身和患者的具体情况选择合适的手术方式。此外，尿道重建也受阴茎矫直术式的影响，如果使用腹侧白膜成形术，尿道重建就只能使用带蒂皮瓣作为新尿道；如果想使用游离移植物进行尿道重建，最好使用横向三刀法或仙女切割法进行阴茎腹侧延长或直接进行阴茎背侧折叠。1、一期手术有尿道板纵切卷管成形(TIP)术、Duckett术、onlay-tube-onlay术、onlay-on-albuginea术、双面管状包皮皮瓣成形术（DFPIF）等。除了Duckett术等经典术式外，DFPIF术近年来也被认为是近端型尿道下裂一期修复的不错选择。2、分期手术分期手术主要分为带蒂皮瓣和游离移植物。带蒂皮瓣主要有Byars皮瓣、包皮岛状皮瓣等。起先由于技术限制，带蒂皮瓣修复并发症发生率远高于游离移植物，但随着技术的发展，偏好使用带蒂皮瓣修复的外科医生也在逐渐增加。游离移植物：传统的移植物主要有包皮内板游离移植、颊黏膜移植、睾丸鞘膜游离移植等。其中，口腔颊黏膜因可取材面积大、患者对取材部位不适感轻、取材部位黏膜可再生、术后并发症发生率不高而受欢迎。然而，进入青春期后，由于新尿道可能不随阴茎的发育而伸长，部分自体移植物术后患者会出现阴茎弯曲复发、复发性尿道狭窄、继发性尿道炎等并发症，且并发症发生率会随着时间推移而增长。为了解决这个问题,近年来，利用组织工程材料逐渐成为尿道下裂修复的热点。用于新尿道成形的组织工程材料应具备生物相容性、生物降解性、顺应性、防水性等特点。它主要由聚合物、细胞外基质形成的支架和覆盖其表面的细胞层构成，植入尿道后，材料两侧的自体尿道上皮细胞会沿着新尿道爬行，最终成为愈合的自体新生尿道，支架则逐渐降解吸收。目前，支架主要有人工聚合物材料、天然聚合物材料、异种/同种组织脱细胞基质等。①人工聚合物材料：聚左旋乳酸-聚己内酯聚合物复合膜已被证明符合尿道组织工程学并适合人类尿道上皮细胞生长，但它需要经过表面处理才能使细胞附着；②天然聚合物材料：被尿道组织工程学研究的天然聚合物有很多种，包括胶原蛋白、透明质酸衍生物、海藻酸盐等。其中,丝素蛋白表现出良好的生物相容性和机械特性，且有多种细胞成功在它表面附着生长；③异种/同种组织脱细胞基质：这种支架保留了大部分结构性胶原蛋白和蛋白多糖，在尽可能保证结构完整性的同时保留了生物活性生长因子，可促进细胞增殖。目前被用来研究的脱细胞基质来源主要有小肠黏膜下层、羊膜等。用来覆盖支架的细胞主要是尿道上皮细胞和颊黏膜细胞，目前还未发现二者增殖能力有明显差异。获取颊黏膜细胞的方式主要是颊黏膜活检，获F尿道上皮细胞的主要方式有内镜下膀胱组织活检或膀胱冲洗液。此外，多种细胞组织的共培养效果可能强于单种细胞组织培养。目前，部分组织工程学替代游离移植物已在动物模型中有出色的表现，但在临床研究中效果不一，且没有大量的长期随访数据支持，仍处于探索阶段。远端型尿道下裂远端型尿道下裂症状较近端型轻，且术后并发症率较低，目前已经发展出多种成熟的术式，总体并发症发生率为8%,其中尿道皮肤屡最为常见,发生率为4%01、尿道口前移阴茎头成形（MAGPI）术MAGPI术由DUCKETT于1981年率先开展，10年间有1111例患者接受此术式，二次手术率为1.2%。2、TIP术TIP术利用尿道板作为新尿道进行尿道重建，在1872例远端尿道下裂病例中,术后并发症（屡管和尿道狭窄）发生率为6.9%。SNODGRASS等认为TIP术后尿道口和龟头外观较为正常。3、尿道口基底血管皮瓣成形（Mathieu）术Mathieu术也是保留尿道板的术式。它利用阴茎腹侧带蒂皮瓣重建新尿道。在1496例远端尿道下裂病例中，术后并发症（瘦管和尿道狭窄）发生率为6.7%。尽管SNODGRASS等认为TIP术和Mathieu术治疗远端尿道下裂的效果无明显差异,一项包含1572例患者的荟萃分析显示,TIP术和Mathieu术尿道皮肤屡发病率（均为13%，例数分别为90例和115例，P=0.73）差异无统计学意义，而Mathieu术后尿