脂质管理预防动脉粥样硬化性心血管疾病

脂质治理预防动脉粥样硬化性心血管疾病〔〕掌握血清胆固醇水平已成为预防心血管大事的中心目标。目前使用的有效治疗方法，主要针对反映在低密度脂蛋白胆固醇〔LDL-c〕、非高密度脂蛋白胆固醇〔HDL-c〕和甘油三酯〔TG〕B关的脂蛋白。美国心脏病学会-美国心脏协会〔ACC-AHA〕最近提出的胆固醇治理指南于2018年出版。2019年，ACC-AHA公布了心血管疾病一级预防指南，并将2018年胆固醇治理指南中的风险评估和脂质治理建议进展了推广。依据这些指南和其他治疗方面的最进展，本文就目前控制血脂水平预防动脉粥样硬化性心血管疾病的方法进展了总结。一、生活方式治理治理血清胆固醇的根底是在人类的整个生命过程中坚持促进安康的生活方式〔包括饮食〕。即使是那些具有可增加冠心病风险的基因的人，50%。保持正常的体重和血糖水平，削减单糖和精制碳水化合物的摄入，增加体力活动，都能改善血脂水平，供给其他有益安康的好处，无论是否推举药物治疗，都应实行这些措施。二、一级预防中的脂质治理作为指导治疗决策的起点，20182019ACC–4075LDL70mg/dl〔1.8mmol/l〕或更高，但低于190mg/dl〔4.9mmol/l〕。风10〔<5%〕、临界风险〔5至<7.5%〕、中等风险〔>7.5至<20%〕或高风险〔>20%〕。对于大多数患病风险较低的患者来说，仅仅加强生活方式的转变往往就足够了。对于高危人群，建议在承受安康生活方式的同时，使用高强度他汀LDL-c5030%或更多。风险增加因素的存在有利于中等风险患者开头或强化他汀类药物治疗，并证明在有临界风险的成人中开头治疗是合理的。这些风险增加因素包括先兆子痫病史、早期更年期、风湿病、人类免疫缺陷病毒感染、早发冠心病家族史、南亚血统、慢性肾病、持续上升的TG水平、低踝臂指C〔a〕B20182019ACC-AHA10化性心血管疾病风险在5%到20%之间的患者，脂质药物治疗的好处仍旧不确定。在中等风险患者和选择的疾病临界风险患者中，通过计算机断层扫描评估冠状动脉钙积分〔不使用比照剂〕来测量动脉粥样硬化负荷可能是合理的，以进一步提高或降低风险估量。他汀类药物通常推举用于冠10075%或更高风1-9955550107.5%的人群。对于这类患者，他汀类药物治疗可能会被暂停或推迟(吸烟患者和家族性高胆固醇血症患者除外)4040-59107.5%，可以考虑终生心血管风险的评估，以便于临床医生和患者之间争论风险，并强调努力维持安康生活方式的价值。在75岁以上的患者的治疗中，他汀类药物的使用应考虑到在患者的共存条件、预期寿命和偏好等因素的共同决策过程中。总之，在临床医生和患者之间争论风险的背景下，考虑到风险增加因素和冠状动脉钙评分〔假设评估〕，20182019ACC-AHA南允许在动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防中就脂质治理作出共性化的治疗打算。三、严峻高胆固醇血症或糖尿病的一级预防〔c水平≥l的患者，家族性高胆固醇血症的可能性增加，无需计算动脉粥样硬化性心血管疾病10〔或最大耐受剂量LDL胆固醇水平仍保持在≧100mg/dl〔2.6mmol/l〕，那么考虑用依折麦布治疗是合理的，或者加用一种前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin9〔PCSK9〕抑制剂，或两者均使用。4075LDL-c70mg/dl，也不需要计于多种危急因素导致动脉粥样硬化性心血管疾病的风险更高，合理的做法LDL-c50%或更多。四、二级预防中的脂质治理75用高强度他汀类药物〔或最大耐受剂量〕，LDL50LDL70mg/dl物治疗，添加依折麦布可能是合理的。假设LDL-c70mg/dl，PCSK9对于75岁或以上的患者，开头或连续使用中等强度或高强度他汀类药物是合理的。在有可能受到多药和药代动力学转变的不良影响的患者中，可能需要削减他汀类药物的剂量。五、降脂药物综述他汀：LDL-c3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A〔HMG-CoA〕复原酶的竞争性抑制剂，影响HMG-CoALDL表达增加，LDL39mg/dl〔1.0mmol/l〕的LDL-c22%和10%。更大强度的他汀类药物治疗可以削减主要的心血管不良大事，比低强化的药物治疗高15性动脉粥样硬化性心血管疾病大事的相像且显著的相对削减。对于绝大多数使用他汀类药物的患者来说，好处大于风险。严峻的肌〔＜0.1%〕，严峻肝损伤的风险甚至更低〔约0.001%〕。每年0.2%的糖尿病风险略有增加〔取决于患者的糖尿病基线风险〕，但他汀类药物的好处通常也大于糖尿病患者的风险。关于与他汀类药物相关的肌痛程度存在争议。在盲法随机试验中，肌痛的发生率很低，尽管这些试验通常有一个筛选副作用的阶段。在临床实践中，肌痛的发生率更高，但仍不确定报告的病症是否真正归因于他汀类药物或“nocebo而这些副作用实际上是由预期的副作用引起的。一旦开头使用，他汀类药物一般应长期使用。其次年、第三年和第四年的收益比第一年大。依折麦布：Niemann-PickC1LDL药物有不行承受的副作用、有严峻的原发性高胆固醇血症、或在服用最大耐受剂量的他汀类药物时LDL结果显示依折麦布单独使用时有好处，那些由于他汀类药物耐受不良而服用依折麦布的患者应当连续服用最大耐受剂量的他汀类药物。PCSK9PCSK9不具有功能丧失型突变的人相比，具有功能丧失型突变的人拥有一种基因LDL-cPCSK9LDL受体结合，促进其肝内降解。PCSK9抑制剂是皮下注射的单克隆抗体，可PCSK9LDLLDLLDL60%。PCSK9〔a〕27%。PCKS9〔二级预防或严峻原发性高胆固醇血症这些患者对他汀类药物产生不良反响，或在服用他汀类药物和依折麦布的LDLLDL-cc值低于l3mmol/，LDL-c3还没有很好确实定，PCSK9抑制剂对一般患者来说可能没有合理的本钱效益，直到年本钱降到5500美元以下。繁重的预授权程序已经成为很多患者获得这种治疗的障碍。n–3脂肪酸长链n-3多不饱和脂肪酸，可以是二十碳五烯酸〔EPA〕和二十二碳六烯酸的混合物，也可以是单独的EPA，通过削减肝脏中极低密度脂蛋白〔VLDL〕胆固醇的产生，降低TG水平，并在较小程度上通过增加循环中VLDLTGTG〔TGTG20302018ACC-AHAIcosapentEthyl公布，这种疗法可能在将来预防心血管疾病的建议中发挥关键作用。其他药物上述药物的进展导致使用较老的药物，如纤维素酸、烟酸和胆汁酸螯合剂的削减，这些药物以前是脂质治理的主要手段。六、兴的方法InclisiranRNAPCSK9RNA，从而抑制PCSK9的合成。与单克隆抗体治疗PCSK9相比，它的潜在好处是inclisiranPCSK9LDLBempedoicacidATP成来上调LDL受体。这种活性代谢物需要一种不存在于心肌细胞中的酶，因此与他汀类药物相比，这种药物没有影响肌肉的副作用是一种潜在的好处。Bempedoicacid进一步确定。〔a〕水平降低高达90%，在二期试验中似乎是安全的。下一步打算在第三期心血管结局试验中进展评估。此外，针对血管生成素样蛋白3(ANGPTL3以是反义寡核苷酸。ANGPTL3ANGPTL3TGLDL-cTGC32七、额外的留意事项2018年胆固醇指南建议在开头他汀类药物或剂量调整后每4至12周LDL-c度。随后，定期测量血脂〔每3到12个月〕是合理的。对于大多数患者，在检测前不需要空腹，尽管空腹血脂谱在评价遗传性高脂血症、动脉粥样TG他汀类药物不耐受是指不能承受至少两种不同的他汀类药物，包括以最低起始日剂量给药的一种。几个出版物供给了更具体的指导如何方法治疗患者他汀类药物不耐受,这通常包括回忆药物之间的相互作用和其他健康状况会导致肌肉病症,停用他汀类药物,随后重(抱负状况下使用他汀类药物与药物动力学不同于最初的他汀类药物)来验证相关肌肉病症。LDL-cLDLTGLDL胆固醇水平的弗里德瓦尔德方程可能不准确。马丁LDL-cVLDL胆固醇比值的可调因子来测量LDL-c水平。它比弗里德瓦尔德法更TGLDL-c本中也表现得更好。八、结论血清胆固醇的治理是努力预防动脉粥样硬化心血管大事的一个中心目标。对全部患者进展心血管风险的争论是必要的。生活方式的转变旨在改善患者的血脂状况，这是预防心血管疾病的根底，同时也是掌握其他心血管危急因素的根底。对于心血管疾病风险高到足以显示净收益的患者，建议使用他汀类药物进展药物治疗，治疗强度应