脑卒中的防治与基层管理(师资培训)

脑卒中的防治与基层管理内容脑卒中的流行病学脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中的治疗及血压管理 基层脑卒中的防治要点病例讨论心脑血管疾病是全球的首要致死原因ChronicDiseasesandHealthPromotion–/chp/en心血管疾病包括心脏病和脑卒中我国心脑血管死亡构成比超过40%城市县城2010年《中国卫生统计提要》数据中国卫生部：/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm与冠心病相比，脑卒中死亡率更高脑卒中死亡率冠心病死亡率WHO疾病负担项目：包括全球192个国家中国卒中死亡率占总死亡的19.9%中国冠心病死亡率占总死亡的8.0%Circulation.2011;124:314-323与西方国家相比，

亚洲高血压患者脑卒中发病率更高脑卒中心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美国英格兰欧洲中国中国日本发病率（事件/1000高血压患者）卫生部心血管病防治研究中心.《中国心血管疾病报告2006》我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点内容脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中的治疗及血压管理 基层脑卒中的防治要点病例讨论脑卒中的分型中国全科医生教程：147脑卒中的病因1.血管壁病变以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最为常见2.心脏病和血流动力学改变血压波动引起血液动力学改变及心脏疾患所致原因3.血液成分和血液流变学改变例如：高黏血症凝血机制异常4.其他病因脑卒中的危险因素可调控的危险因素：高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄肥胖其他不可调控的危险因素：年龄（55岁后每10年危险性增加1倍）性别（男女之比1.1-1.5:1）种族家族遗传性中国脑血管病防治指南2007：2高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担

均高于冠心病中华流行病学杂志.2006;27(9):744-7.脑卒中的危险因素----高血压脑卒中的危险因素--心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%，占血栓栓塞性卒中的50%缺血性卒中约有20%是心源性栓塞急性心梗后近期内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率为10%

中国脑血管病防治指南2007：5脑卒中的危险因素--糖尿病糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关中国脑血管病防治指南2007：5-6应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的CARE、澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%脑卒中的危险因素--血脂异常中国脑血管病防治指南2007：7-8吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1.82酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。脑卒中的危险因素--吸烟及饮酒中国脑血管病防治指南2007：8-9脑卒中的危险因素--颅内外动脉粥样硬化

使卒中再发风险增加1倍卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险（705例急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤）风险（％）7.2%10.9%14.1%24.3%051015202530死亡脑血管事件无动脉粥样硬化（n=360）伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345）Stroke.2003;34:2361-2366肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.2男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是卒中的一个独立危险因素脑卒中的危险因素--肥胖分类体重指数（kg/m2）相关疾病危险度*腰围（cm）男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥95体重过低<18.5---体重正常18.5-23.9-增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28高极高极高中国成年人超重和肥胖的界限值*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集中国脑血管病防治指南2007：9-10脑卒中诊断的基本原则—症状缺血性脑卒中可表现为：反复发作的TIA发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显意识障碍不明显或清醒中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则—症状出血性脑卒中可表现为：发病后12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿面-腿-臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则

—病因和危险因素TIA发作史血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉变化风心病、房颤重要危险因素：高血压、糖尿病、血脂异常、高凝状态、吸烟、嗜酒中国全科医生教程：147脑卒中诊断的基本原则—辅助检查CT扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤的信息MRI：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变经颅多普勒超声检查（TCD）：床旁操作，随时观察进展颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞脑血管造影（DSA）：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常心脏超声：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜有无缺损中国全科医生教程：147越来越多的辅助检查CT显示低密度脑梗死病灶CT显示左侧壳核出血高密度病灶CT显示小脑出血CT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影CTA显示有动脉瘤DSA显示闭塞大脑中动脉其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件临床描述阿司匹林＋氯吡格雷治疗方案危险分层极高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周以上明确动脉粥样硬化证据其他严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄低灌注事件非低灌注事件不用降压药试验性降压CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中降压药物分层选择荟萃分析显示：

降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险降低降压试验无血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有试验队列研究试验数2512134561事件数2843984159354202939相对风险(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相对风险(95%CI)倾向于治疗倾向于安慰剂BMJ2009;338:b1665.亚洲人群从降压治疗中获益更大2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析分析基于37项在澳大利亚，中国，香港，日本，新西兰，新加坡，韩国，台湾的研究AsiaPacificCohortStudiesCollaboration.JournalofHypertension2003;21:707-16.N=425325高血压治疗目标高血压治疗目的：最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压：-普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下-老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下-年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下-如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低；但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg中国高血压指南2005年修订版钙拮抗剂(CCB)ACE抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)β受体阻滞剂(BB)利尿剂(DD)中国高血压指南一线降压药物推荐中国高血压指南2005年修订版荟萃分析显示：

CCB可明显降低脑卒中风险达34%MRLaw,etal.BMJ2009;338:b1665对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险卒中事件试验数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB开放药物选择所有药物类别107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）药物更好安慰剂更好0.50.711.42钙拮抗剂防治脑卒中具有充分的理论基础降压疗效出色,且血压变异率小联合用药谱广具有抗动脉粥样硬化机制延缓颈动脉粥样硬化进展2007ESH/ESC:钙拮抗剂联合用药谱广EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β-BCCBDDACEIα-BARBONTARGETASCOTACCOMPLISHASCOTACCOMPLISHASCOTALLHAT卒中是动脉粥样硬化进展的结果脑血管疾病缺血性心脏病外周血管疾病Circulation.2001;104:365-372卒中与动脉粥样硬化NEnglJofMed1999;340:14-22他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析他汀更好对照更好AmarencoPetal.Stroke.2004;35:2902-2909.ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALLTRIALS汇总分析(95%CI)0.79(0.73-0.85)试验1.01.20.80.60.40.226项实验，包括90,000病人的荟萃分析他汀能够减少21%卒中危险性稳定/逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶降低LDL-C获益35-80%降压减少心梗减少左室附壁血栓他汀他汀类药物预防卒中的机制他汀通过多种途径稳定逆转斑块不稳定斑块稳定斑块ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431抗炎症抗氧化降低LDL-C……极高危患者应更积极他汀治疗！张运,等.美国生理学杂志,2009,12通心络稳定易损斑块，防止卒中发生通心络能够增加斑块纤维帽的厚度通心络能够降低斑块脂质核的含量通心络能够降脂、抗炎、抗氧化，抑制斑块进程《美国生理学杂志》编辑部评论传统中医药对现代医学的挑战本研究为未来可能发展成心脑血管事件的高危患者点燃了希望之灯！内容脑卒中是中国人首要的血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中的治疗及血压管理 基层脑卒中的防治要点病例讨论脑卒中的预防一级预防意义远大于二级预防中国脑血管病防治指南2007：1、18脑卒中一级预防的内容健康教育：

内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对

方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育生活方式干预：控制行为学危险因素

戒烟限酒：避免主动及被动吸烟；限酒

运动及膳食：低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜及水果：适度运动

控制体重：定期评估BMI，鼓励减重

心理因素：保持乐观心态，避免紧张情绪药物干预：阿司匹林及危险因素控制（高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄）中药通心络（干预高危因素，稳定易损斑块，解除血管痉挛，有效防止脑卒中的发生中国全科医生教程：149-150荟萃分析显示降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41%血压每降低10/5mmHg时脑卒中相对风险相对降低降压试验无血管疾病病史有冠心病病史有卒中病史所有试验队列研究试验数2512134561事件数2843984159354202939相对风险(95%CI)0.54(0.45to0.65)0.65(0.53to0.80)0.66(0.56to0.79)0.59(0.52to0.67)0.64(0.62to0.66)0.50.711.42相对风险(95%CI)倾向于治疗倾向于安慰剂BMJ2009;338:b1665.脑卒中一级预防中的高血压干预脑卒中一级预防中的心脏疾病干预成年人（≥40岁）定期体检，早期发现心脏病确诊为心脏病，应积极接受专科治疗非瓣膜病性房颤患者：酌情使用华法令抗凝治疗，但须监测国际标准化比（INR），控制在2.0-3.0之间，75岁以上者控制在1.6-2.5之间或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集药物有多重冠心病高危因素者，若无禁忌，应服用小剂量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的药物中国脑血管病防治指南2007：5脑卒中一级预防中的糖尿病干预定期检测血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）糖尿病患者应首先控制饮食，加强体育锻炼若2-3个月血糖控制仍不理想，应选用口服降糖药或胰岛素治疗糖尿病患者更应积极治疗高血压，控制体重和降低胆固醇水平中国脑血管病防治指南2007：6脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预若无症状，首选阿司匹林和他汀类药物治疗对于重度颈动脉狭窄（>70%）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术中国脑血管病防治指南2007：9脑卒中一级预防中的血脂异常干预有危险因素者首先改变不健康的生活方式，并定期检查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）经3-6个月的生活方式调整，血脂水平仍未达到控制标准，应选用调脂药物治疗药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型：-他汀类：单纯TC增高，或以TC、LDL-C增高为主的混合型-贝特类：单纯TG增高，或以TG增高为主的混合型，必要时可联合用药治疗过程中严格监测药物不良反应-肝肾功能-必要时测试肌酶中国脑血管病防治指南2007：7-8强化降脂后仍有事件发生，且副作用明显CannonCPetal.NEnglJMed2004;350(15):1495-1504LaRosaetal.NEnglJMed2005;352(14):1425-1435PedersenTRetal.JAMA2005;294(19):2437-2445肌痛表现为肌肉疼痛无力，不伴肌酸激酶(CK)升高肌炎有肌肉症状，伴CK升高横纹肌溶解有肌肉症状，伴CK显著升高>10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿强化降脂仍有心脑血管事件发生他汀类副作用持续受到关注谁能把他汀与阿司匹林有机复合，且没有药物副作用，谁就能有效控制心脑血管疾病！通心络、阿司匹林、他汀类

联合应用是心脑血管病防治的“金三角”方案321通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没有他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服