小儿镇痛治疗-

小儿镇痛治疗.绪言人们常忽视或低估儿童疼痛的经历对以后的疼痛及疾病的影响，儿童疼痛问题常常被贬低为对恐惧、焦虑、分离、生气、悲伤的一种突出的情感反应。良好的疼痛治疗方法可以对儿童疼痛耐受和处理技巧的发展产生深远的影响疼痛评估新生儿疼痛评分（NIPS）

在操作前、操作中和操作后各1分钟进行评分（用于需要特别护理的新生儿到初学走路的孩子）客观疼痛评分法（OPS）Oucher评分量表

良好的可靠性和灵敏度，推荐用于3岁儿童视觉模拟评分法（VAS）

适用于4岁以上的儿童

儿童急性疼痛

儿童遭受器质性或全身性疾病引起的多种类型的急性疼痛，疼痛经历受疾病的严重程度、患儿的反应方式、家庭结构以及父母和医护人员的关系是否和睦的影响儿童急性疼痛的主要类型操作痛手术后疼痛儿童急性疼痛操作痛包括骨髓活检、腰穿、伤口护理等操作前详细制定计划采用多种方法减轻儿童精神创伤想象分神暗示表面止痛药操作痛治疗准备干预父母在场（麻醉诱导过程）分散注意力（分神）

学前和早期的学龄儿童适用引导想象/催眠

深呼吸、吹风轮、吹泡泡清醒镇静（中度镇静/镇痛）

患者能对单独或联用轻轻的触觉刺激的命令做出有目的的反应，患者有足够的自主通气，无须干预气道，心血管功能也能维持很好。掌握呼吸道的管理技术及麻醉药的知识对安全执行镇静至关重要。操作痛治疗操作管理操作过程在治疗室进行操作中父母在场准备和行为干预在特殊年龄和操作中使用皮肤准备使用局部麻醉（利多卡因乳膏等）清醒和受惊吓的孩子不可成为实习对象禁食原则：透明液体禁食2小时合格的镇静及呼吸道管理操作痛治疗常用药物根据操作类型选择药物会痛吗孩子会记住还是忘记操作需要多长时间选用的药物的药效比操作时间长吗操作痛药物治疗水合氯醛作用：镇静催眠剂型：溶液、胶囊、栓剂用量：口服50-70mg/kg，最大2g不良反应：皮肤、胃黏膜刺激兴奋或精神狂乱延时镇静（明显的心脏或肝脏疾病者，应避免应用该药）操作痛治疗咪达唑仑作用：镇静、催眠、抗焦虑、肌松、顺行性遗忘及抗惊厥剂量：口服0.5-0.75mg/kg最大剂量20mg

鼻内0.5mg/kg最大剂量0.4mg/kg

静脉0.2mg/kg最大剂量5.0mg

（婴幼儿最大剂量2.5mg）操作痛治疗氯胺酮作用：阻断大脑边缘系统和丘脑皮层区域的联系，产生分离麻醉剂量：口服5-8mg/kg

静脉1-2mg/kg不良反应：喉痉挛、呼吸暂停、呕吐操作痛治疗苯巴比妥口服4-6mg/kg静脉1-2mg/kg最大剂量6mg/kg可乐定α-2受体激动剂剂量：4-5mg/kg术前30分钟用药，其中枢交感效应可引起镇静和心率减慢

围术期疼痛治疗连续硬膜外输注经典的硬膜外溶液包括阿片类或可乐定加上稀释的局麻药0.031%布比卡因或0.1%、0.2%罗哌卡因（最大剂量：婴儿0.2mg/kg.h；幼儿0.4mg/kg.h)2.5-5.0mg/ml可乐定，最大剂量mg/kg.h（心动过缓明显，不能用于新生儿）

围术期疼痛治疗骶管麻醉可单次或连续注射0.125-0.5%布比卡因用于单次注射或负荷量注射，总量不超过2.5mg/kg2mg/kg可乐定和0.1％罗哌卡因合用，可产生相当好的镇痛效果，且无运动功能丧失骶管应用吗啡需留院观察，避免呼吸抑制的发生围术期疼痛治疗鞘内麻醉用于新生儿和早产儿以避免全麻药的CNS抑制加强护理避免头部过度前屈及呼吸道不畅麻醉实施前先建立静脉通路外周神经阻断应用外周神经刺激器定位神经（选用B斜面局域阻断针、低频刺激）术后镇痛PCIAPCEAPCNAPCSA儿童慢性疼痛治疗儿童慢性疼痛类型头痛（最常见75%）

原因：感染、肿瘤、高血压、假性脑瘤、眼疾治疗：布洛芬、对乙酰氨基酚周期性腹痛（10%）

原因：幽门螺旋菌感染治疗：抗生素治疗（84%改善）儿童慢性疼痛治疗Tietze综合征（局限性肿胀和肋软骨关节疼痛）或Texidor刺痛（劳累后心前区疼痛）消除顾虑，避免产生虚幻性恐惧儿童纤维肌痛（FM）发病率（13.9/10万）持续的或反复的儿童期疼痛儿童慢性疼痛治疗镰刀病

7%的非洲裔美国人急性疼痛：血管闭塞、血管内沉积、骨、肌肉和内脏的微小梗死慢性疼痛：髋部或肩部缺血性坏死、慢性或复发性腿部溃疡或无关的共存的疼痛性疾病

儿童慢性疼痛治疗其它囊性纤维化疼痛复杂性区域疼痛综合征I型（儿童常见于下肢儿童慢性疼痛治疗癌性疼痛癌痛类型：肿瘤入侵、癌症治疗、其它治疗方法：癌痛三阶梯疗法注意事项：避免使用辅助药物多途径给药（经皮、鼻内、口腔等）较晚使用侵入性治疗

儿童慢性疼痛治疗常用药物阿片类药物

合理应用，成瘾性很小NSAIDs

NSAIDs用于儿童慢性非恶性疼痛，长期应用注意其毒性反应（肾功能不全及胃炎）

COX-2选择性抑制剂：塞来西布，罗非西布（胃黏膜刺激较小）禁用于哮喘、鼻息肉、鼻炎、肾功能障碍的患者儿童慢性疼痛治疗辅助药物

适用于神经病理性疼痛，主要为抗抑郁药（常用）和抗癫痫药。抗抑郁药能帮助睡眠，提高阿片类药物的镇痛效果，单独应用也有内在的镇痛作用。由于三环类抗抑郁药有引起心率失常的倾向，因此在开始接受长期治疗前，要做ECG、肝功能和全血计数。阿片类镇痛药的儿童使用剂量

药物剂量（mg/kg）给药间隔备注可待因0.25-1.0口服

4h剂量因便秘恶心呕吐而受限制，可和大剂量的对乙酰氨基酚合用芬太尼0.001慢速静脉注射0.002-0.004（CL）0.01-0.015（口服）1-2h1次/h，注射*1透膜固体剂用于记性围术期痛及手术操作，连续注射+PCA用于中度-重度疼痛用于手术操作，患者自我滴定以获得镇静效果羟化吗啡0.015-0.02，静脉注射0.004-0.006，静脉注射3-4h1次/h连续注射+PCA用于中度-重度疼痛哌替啶0.5-1.0，静脉注射2-4h不可超过600mg/d,活性代谢物能降低癫痫发作阈值美沙酮0.05-0.1，静脉注射

0.1-0.3，口服1次/4h，用24h然后6-8h/次8-12h给药4次后作用时间延长，应密切观察用于患者接受阿片类的治疗吗啡0.1，静脉注射0.015-0.03，静脉注射0.3口服2-3h1次/h3-4h组胺释放，瘙痒连续注射+PCAPCA0.05-0.10.01-0.020.01-0.02负荷量每6-10分钟一次作为背景注射，1次/h用于术后疼痛，高剂量可用于镰刀病及和癌症有关的疼痛羟考酮0.15，口服4h当口服给药适合时，一般用于术后疼痛

儿童疼痛药物的辅助治疗

药物药物及口服剂量用途备注三环类抗抑郁药阿米替林0.2-2.0mg/kg临睡前初始剂量为10mg

去甲替林同上去甲丙米嗪同上多虑平同上曲拉唑酮0.2-2.0mg/kgTCA通过改变中枢而减轻疼痛辅助睡眠

增强阿片类的镇痛作用抗胆碱能作用（嗜睡，口干，心动过速）低剂量开始，然后逐渐增加，需有基础的ECG，LFT，TCA改变镇静作用比阿米替林轻

对大多数人员有镇静作用男性禁用，因有阴茎异常勃起的危险

抗惊厥药苯妥英每日5mg/kg日2次卡马西平每日10-20mg/kg日2次氯硝西泮0.5-1.0mg/次加巴喷丁每日10-30mg/kg日3次神经痛神经痛神经痛，不