无创通气技术及其临床应用萍乡医院呼吸科董利民课件

无创通气技术及其临床应用

萍乡市医院呼吸科董利民无创通气技术及其临床应用

萍乡市医院呼吸科1无创通气的概念无创通气的概念2无创通气（NIV）是指不经过气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等。目前我们所说的NIV主要是指经鼻面罩进行的正压通气（NIPPV）.无创通气（NIV）是指不经过气管插管而增加肺泡通气的一系列方3NIPPV治疗呼吸衰竭的机制NIPPV治疗呼吸衰竭的机制4NIPPV对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响：

吸气压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症；

呼气压力（EPAP）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气末正压降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。NIPPV对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响：

吸气压力（5NIPPV的适应证和禁忌证NIPPV的适应证和禁忌证6一.急性呼吸衰竭一.急性呼吸衰竭7一:适应证：

1.以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭，如轻－中度COPD高碳酸血症，特别是pH7.25-7.35的患者。意识障碍不是COPD呼吸衰竭患者的禁忌证。一:适应证：

1.以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭，如轻－中82.心源性肺水肿，首选CPAP,无效时可用NIV。

3.免疫抑制患者严重肺感染合并呼吸衰竭。2.心源性肺水肿，首选CPAP,无效时可用NIV。94.有创通气拔管后用NIV进行序贯治疗，即拔管后的急性呼吸衰竭。

5.对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时NIPPV也可起到一定的作用。4.有创通气拔管后用NIV进行序贯治疗，即拔管后的106.对严重的肺部感染和ARDS患者早期应用NIPPV可能改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件，但此类患者肺部病理生理改变严重而持久，最终都不可避免地建立人工气道进行机械通气，因此，NIPPV不作为严重肺部感染和ARDS的首选推荐治疗措施。6.对严重的肺部感染和ARDS患者早期应用NIPP117.NIPPV还可用于重症支气管哮喘，手术后呼吸衰竭、创伤后呼吸衰竭、肺不张及肺部感染合并呼衰时的治疗。7.NIPPV还可用于重症支气管哮喘，手术后呼吸衰竭、12二.禁忌证二.禁忌证131.心跳、呼吸骤停者；

2.血流动力学不稳定（存在休克、严重的心律失常等）者；1.心跳、呼吸骤停者；

2.血流动力学不稳定（存在休克、严重143.需要保护气道者（如呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血、近期上腹部手术）；

4.严重脑病患者（应注意，意识障碍不是COPD高碳酸血症呼吸衰竭的禁忌证）；3.需要保护气道者（如呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息155.近期面部及上气道手术、创伤或畸形；

6.上气道阻塞。5.近期面部及上气道手术、创伤或畸形；

6.上气道16从一定意义上讲，掌握NIPPV的禁忌证比适应证更为重要，某些情况属于相对禁忌证，如合并气胸时如果能及时插管引流可以进行NIPPV治疗。没有绝对的禁忌证就是应用NIPPV的适应证，临床医生应谙熟呼吸衰竭的病理生理和NIV的应用技巧，才能在呼吸衰竭的处理上得心应手。从一定意义上讲，掌握NIPPV的禁忌证比适应证更为重要，某些17二.慢性呼吸衰竭二.慢性呼吸衰竭18（一）限制性胸腔疾病

主要包括胸廓异常（如胸壁畸形、脊柱侧后弯、脊髓损伤及脊髓灰质炎后遗症、胸廓成形术后等）、急性和慢性进展性神经肌肉疾患（如肌萎缩侧索硬化和其他神经肌肉疾患等）。（一）限制性胸腔疾病

主要包括胸廓异常（如胸壁畸形、脊柱侧后19这类患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状（晨起头痛、白天嗜睡、记忆力障碍、呼吸困难等），生理指标达到PaCO2≥45mmHg,夜间氧饱和度≤88%并持续5min以上，神经肌肉患者最大吸气压＜60cmH2O或FVC＜50%预计值之一时即可对患者进行NIPPV治疗。这类患者的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留。具有上述20（二）COPD

如患者存在晨起头痛、白天嗜睡、记忆力障碍、呼吸困难等症状并达到下述标准之一者应进行NIPPV治疗。（二）COPD

如患者存在晨起头痛、白天嗜睡、记忆力障碍、呼21①PaCO2≥55mmHg；②吸氧流量≥2L/min,PaCO2在50－54mmHg且脉搏氧饱和度≤88%并持续5min以上；③PaCO2在50－54mmHg，在1年内因高二氧化碳性呼吸衰竭住院2次以上者。COPD合并睡眠呼吸暂停综合征时效果良好。①PaCO2≥55mmHg；②吸氧流量≥2L/min,Pa22（三）夜间低通气（三）夜间低通气23包括中枢性肺泡低通气、特发性中枢性睡眠窒息、肥胖低通气综合征及OSA伴有COPD和肺动脉高压或充血性心衰所致的夜间低通气状态。包括中枢性肺泡低通气、特发性中枢性睡眠窒息、肥胖低通气综合征24对上述患者实施NIPPV的指征包括：有明确导致低通气的病因，存在低通气的症状和体征，对一线治疗（如应用呼吸兴奋剂、支气管扩张剂、氧疗、减肥）效果不佳及中到重度的肺泡低通气。实施NIPPV治疗的生理学标准可参考限制性肺疾病和COPD的标准。对上述患者实施NIPPV的指征包括：有明确导致低通气的病因，25（四）阻塞性睡眠呼吸障碍暂停综合征（OSA）

①对呼吸紊乱指数≥30次/h的所有OSA患者，无论有无症状均应进行CPAP治疗；②对呼吸紊乱指数在5－30次/h，伴有白天过度嗜睡、记忆力障碍、精神异常、失眠或证实有高血压、缺血性心血管疾病及卒中时应实施CPAP治疗。（四）阻塞性睡眠呼吸障碍暂停综合征（OSA）

①对呼吸紊乱指26总之，对应用NIPPV治疗的决策要点可以概括如下：

⒈首先确定是否有应用禁忌证；

⒉评价是否有NIPPV应用的适应证；总之，对应用NIPPV治疗的决策要点可以概括如下：

⒈首先确27⒊对不积极推荐或应用证据不足的疾病应用NIPPV治疗时需要仔细权衡利弊；

⒋无绝对适应证和禁忌证；

⒌应用的灵活性是NIPPV最大的优势；⒊对不积极推荐或应用证据不足的疾病应用NIPPV治疗时需要仔28⒍密切动态观察是确保治疗成功的前提；

⒎医生的态度具有导向性；

⒏无创通气与有创通气并不对立矛盾，无创通气与有创通气的有机切换为呼吸衰竭的治疗提供了更多的有效手段。⒍密切动态观察是确保治疗成功的前提；

⒎医生的态度具有导向性29NIPPV操作程序NIPPV操作程序30一.病人教育

操作前应尽可能向患者及家属解释清楚治疗的意义和可能出现的不适，上机前对患者的教育对能否成功实施NIPPV具有重要意义。一.病人教育

操作前应尽可能向患者及家属解释清楚治疗的意义和31与插管通气不同，NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，所以要向患者讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下病人能够迅速拆除连接，提高安全性和依从性。与插管通气不同，NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，32二.人—机连接界面的选择和连接二.人—机连接界面的选择和连接33鼻罩的优点有：死腔小（约105ml），发音、进食及咳痰不受影响，呕吐时不易引起误吸，患者可随意控制是否触发呼吸机等。缺点是张口呼吸时易漏气，降低疗效。对轻症呼吸衰竭患者应首选鼻罩通气，无效时换用鼻面罩。鼻罩的优点有：死腔小（约105ml），发音、进食及咳痰不受影34鼻面罩的优点为漏气较少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼衰时应首选鼻面罩。缺点为死腔较大（约250ml），进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐时易发生误吸，当鼻面罩内压力﹥25cmH2O时胃肠胀气发生率高。鼻面罩的优点为漏气较少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼衰时应首35无论采取哪种面罩，由于保留了完整的上呼吸道结构和功能，对吸入气体的加温和加湿功能并未受到很大影响，因此，气道湿化一般不存在很大问题，可连接湿化器。无论采取哪种面罩，由于保留了完整的上呼吸道结构和功能，对吸入36由鼻面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因。因此鼻面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降，固定带的松紧程度以能容纳二个手指为宜。当由明显的胃肠胀气时应降低压力并插胃管，可用胶带密封胃管与面罩的交界处。由鼻面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因。因37鼻罩和鼻面罩的优缺点比较

项目鼻罩口鼻面罩舒适程度﹢﹢﹢

恐惧幽闭﹢﹢﹢

说话﹢﹢﹢﹢

排痰﹢﹢﹢﹢

进食﹢﹢﹢－

口漏气﹢﹢﹢﹢鼻罩和鼻面罩的优缺点比较

项目鼻罩38三.通气模式选择三.通气模式选择391.对急性低氧血症性呼吸衰竭可选用CPAP进行治疗，主要适应证为急性心源性肺水肿和低通气综合征。1.对急性低氧血症性呼吸衰竭可选用CPAP进行治疗，主要402.应用双水平无创正压呼吸机时，其通气模式实质上就是PSV+PEEP。可以选择自主通气模式（S）、自主通气模式（S）/控制通气模式(T)和控制通气(T)模式.2.应用双水平无创正压呼吸机时，其通气模式实质上就是PSV+41自主呼吸功能良好，病情较轻者选择S模式即可，病情较重者多选择S/T模式，设定一定频率的控制通气可以预防窒息的发生，但患者的舒适性可能受到影响。自主呼吸功能良好，病情较轻者选择S模式即可，病情较42四.通气参数的设定四.通气参数的设定43最初设定的呼吸参数多为

CPAP或EPAP0cmH2O，IPAP10cmH2O，由医务人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩呼吸并能很好地与呼吸机同步，吸入氧浓度调至SaO2＞90%为宜。最初设定的呼吸参数多为

CPAP或EPAP0cmH2O，I44另外，除治疗方面的考虑外，患者本身也能提出自我感觉最舒适的通气方式和压力支持水平，可供医生调节呼吸参数时参考。另外，除治疗方面的考虑外，患者本身也能提出自我感觉最舒适的通45英国胸科学会2002年推荐治疗COPD急性呼吸衰竭时通气模式和参数设置为：S/T模式，EPAP4－5cmH2O，IPAP12－15cmH2O并逐渐递增至20cmH2O，备用支持频率为15次/min,备用I/E为1：3。英国胸科学会2002年推荐治疗COPD急性呼吸衰竭时通气模式46五.NIPPV治疗的时间和疗程五.NIPPV治疗的时间和疗程47每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用3－6小时，每天3－4次。急性呼吸衰竭治疗3－7天，慢性呼吸衰竭可以长期应用。每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚没有明确的标准。多数文献48应注意，每次治疗的时间越长，压力越高，疗效可能越好，但无创通气的灵活性就是可以随时开始或停止治疗，不应影响患者必要的交流、排痰、进食等基本活动。应注意，每次治疗的时间越长，压力越高，疗效可能越好，但无创通49六.NIPPV监测和疗效判断六.NIPPV监测和疗效判断50治疗期间主要的监测内容包括：治疗期间主要的监测内容包括：511.患者的主观反应，呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等主要生命体征的客观反应（呼吸频率、血压、心率的改善）；1.患者的主观反应，呼吸困难缓解程度、舒适度和精神522.呼吸生理指标的变化（无创血氧饱和度监测、呼气潮气量及动脉血气改善）；

3.面罩情况（是否合适、有无漏气及舒适度）；2.呼吸生理指标的变化（无创血氧饱和度监测、呼气潮气534.有无并发症发生（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等）；

5.通过视诊和触诊确定有无辅助呼吸肌参与呼吸；4.有无并发症发生（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道546.及时评估患者对治疗的反应，经有效的NIPPV治疗，大多数轻－中度CO2潴留性呼衰在4－6小时后病情会明显好转。6.及时评估患者对治疗的反应，经有效的NIPPV治疗，大多数55开始治疗后的前30min至1h是NIPPV治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的反应，及时处理发现的各种问题，如使用得当，绝大多数患者在1－2h内主观症状和气体交换指标都会得到明显改善，如无效则气管插管的可能性将明显增大。开始治疗后的前30min至1h是NIPPV治疗成功的56医生在场和缓慢递增压力水平可减少患者恐慌，避免压力和气流过大造成的胸闷。医生在场和缓慢递增压力水平可减少患者恐慌，避免压力和气流过大57因此，正规NIPPV治疗1－2h后应全面评估患者的一般状况和动脉血气情况，如PaCO2进行性增高、pH显著降低，此时应积极考虑有创通气治疗。因此，正规NIPPV治疗1－2h后应全面评估患者的一般状况和58如病情虽无明显改善但也无恶化，可继续NIPPV治疗到4－6h后评价疗效，如仍无改善可考虑换用其他治疗措施。如病情虽无明显改善但也无恶化，可继续NIPPV治疗到4－6h59通常认为，NIPPV治疗的时间可根据病情灵活掌握，病情重时通气时间应长，有的甚至还需夜间通气，通气间歇期间可排痰、进食或进行气雾治疗等。通常认为，NIPPV治疗的时间可根据病情灵活掌握，病情重时通60NIPPV应用中的常见问题及处理NIPPV应用中的常见问题及处理61一.PaCO2持续增高

应注意检查下列原因：一.PaCO2持续增高

应注意检查下列原因：62⑴吸氧浓度是否过高，如存在将FiO2降低，维持SaO2在85－90％即可；

⑵是否有严重面罩漏气，此时应检查面罩松紧，如用鼻罩应可考虑应用下颌带或换用口鼻面罩。⑴吸氧浓度是否过高，如存在将FiO2降低，维持SaO2在8563⑶管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等。

⑷是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增加EPAP水平可解决问题。⑶管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等。

⑷64⑸人－机不协调。观察患者，调节设定的呼吸频率和I/E比值（A/C模式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加EPAP水平（COPD患者）；⑸人－机不协调。观察患者，调节设定的呼吸频率和I/E比值（65⑹通气不足。观察胸部膨起情况，增加IPAP或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通气模式或呼吸机；⑹通气不足。观察胸部膨起情况，增加IPAP或容量，考虑延长吸66⑺如果PaCO2改善而PaO2仍低，可增加FiO2或增大EPAP水平。

⑻过度肥胖者或病人情况允许应尽可能使患者保持半卧位或头高卧位，减少腹腔脏器对膈肌的压迫⑺如果PaCO2改善而PaO2仍低，可增加FiO2或增大EP67二.PaO2持续不升

应注意下列原因：二.PaO2持续不升

应注意下列原因：68⑴面罩或管路存在严重漏气。

⑵给氧方法不当（一般选择在送气管路开口处供氧）。

⑶无创通气适应证选择不当，及时更换为有创通气。⑴面罩或管路存在严重漏气。

⑵给氧方法不当（一般选择在送气管69墙壁氧流量与面罩内氧浓度的对应关系

氧气流量246810(L/min)

面罩氧浓度27％34％41％50％54％

从表中可以看出控制性氧疗时氧流量不应超过4L/min。墙壁氧流量与面罩内氧浓度的对应关系

氧气流量270三.面罩漏气

存在明显的漏气时应做如下处理三.面罩漏气

存在明显的漏气时应做如下处理71⑴确定是否有呼气潮气量的改变；

⑵重新调整面罩的位置并固定头带；

⑶用防护罩或胶带密封漏气处；⑴确定是否有呼气潮气量的改变；

⑵重新调整面罩的位置并固定头72⑷在允许范围内尽可能降低CPAP和PSV水平；

⑸换用密封效果好的面罩；⑷在允许范围内尽可能降低CPAP和PSV水平；

⑸换用密封效73四.患者不耐受

患者由于感觉不舒服而不接受治疗，是无创通气的常见问题。如果能够合理地解决下列问题，多数患者能够使呼吸困难改善，乐意接受治疗。四.患者不耐受

患者由于感觉不舒服而不接受治疗，是无创通气的74⑴选择合适的连接方法

通常建议备用多种连接方法，让患者试带后，选择适合每一个体的连接方法。新型的罩比较强调舒适性，患者容易接受。⑴选择合适的连接方法

通常建议备用多种连接方法，让患者试带75⑵正确操作的次序和逐渐适应过程不正确的操作次序是造成不耐受的常见原因之一。⑵正确操作的次序和逐渐适应过程不正确的操作次序是造成76⑶人－机的同步性

人－机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见的原因有：不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等⑶人－机的同步性

人－机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加77采用同步触发性能较好的呼吸机、合理使用PEEP、经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式有利于改善人－机同步性。采用同步触发性能较好的呼吸机、合理使用PEEP、经常检查有无78对于呼吸明显增快的患者（呼吸频率＞30次/分时），较难达到人－机同步。可以先用简易呼吸器